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| 第 3 頁：參考答案 |
二、A2
1、
【正確答案】 C
【答案解析】 為保證資料的真實(shí)、準(zhǔn)確，護(hù)士需用客觀資料對(duì)主觀資料進(jìn)行核實(shí)，如病人自覺發(fā)熱，則應(yīng)測(cè)量體溫加以核實(shí)。
2、
【正確答案】 D
【答案解析】 呼吸急促是護(hù)士通過觀察獲得的資料，屬于客觀資料。故選D。
3、
【正確答案】 D
【答案解析】 患兒平時(shí)由保姆照顧，主要資料來源是關(guān)系密切的保姆。
4、
【正確答案】 D
【答案解析】 根據(jù)題干可知，患者因中暑導(dǎo)致休克，此時(shí)首要的護(hù)理診斷是體液不足。
5、
【正確答案】 C
【答案解析】 護(hù)理措施的類型分為3種類型：
(1)依賴性的護(hù)理措施：即遵醫(yī)囑執(zhí)行的措施。
(2)合作性的護(hù)理措施：是護(hù)士與其他醫(yī)務(wù)人員協(xié)作采取的措施。
(3)獨(dú)立的護(hù)理措施：是不依賴醫(yī)囑，護(hù)士獨(dú)立提出和采取的措施。包括：協(xié)助病人完成日常自理活動(dòng);治療性的措施;病情及心理活動(dòng)的觀察;進(jìn)行健康教育與咨詢;提供心理支持;制訂出院計(jì)劃等。
護(hù)士憑借自己的知識(shí)、經(jīng)驗(yàn)、能力，根據(jù)護(hù)理診斷，是在職責(zé)范圍內(nèi)獨(dú)立思考，判斷決定的是C.用溫水幫助患者擦浴降溫。
6、
【正確答案】 E
【答案解析】 甲狀腺腫大屬臨床癥狀，不屬護(hù)理診斷。
7、
【正確答案】 B
【答案解析】 家人對(duì)工作的態(tài)度是不需要護(hù)士作為資料收集的。
8、
【正確答案】 A
【答案解析】 雖然有很多途徑可以成為患者資料的來源，但是在患者清醒，并能準(zhǔn)確表達(dá)自己的情況時(shí)，患者本人是資料最主要的來源。
9、
【正確答案】 A
【答案解析】 明確每一個(gè)護(hù)理診斷的相關(guān)因素，它是制訂護(hù)理措施的依據(jù)，陳述時(shí)應(yīng)使用“與……有關(guān)”的方式。
壓力性尿失禁：即當(dāng)咳嗽、打噴嚏、大笑或運(yùn)動(dòng)時(shí)腹肌收縮，腹內(nèi)壓升高，使尿液不自主地少量流出。多見于肥胖及中老年女性。
10、
【正確答案】 E
【答案解析】 病人下腹膀胱區(qū)隆起;叩診：恥骨聯(lián)合上實(shí)音。病人存在的最主要健康問題是尿潴留。
11、
【正確答案】 C
【答案解析】 主觀資料即護(hù)理對(duì)象的主訴，是其對(duì)經(jīng)歷、感覺、思考及擔(dān)心的內(nèi)容進(jìn)行的訴說。如“我感覺不舒服”、“我擔(dān)心自己的病治不好了”、“我的頭很疼”等。心悸即為平常所說的心慌。
12、
【正確答案】 C
【答案解析】 考慮患者意識(shí)不清，建立通暢的呼吸道保持基本生命征是十分必要，對(duì)昏迷病人應(yīng)使頭側(cè)向一邊，經(jīng)常用吸引器吸出分泌物，以緩解病人呼吸困難和防止窒息。
13、
【正確答案】 A
【答案解析】 首要護(hù)理問題是患者現(xiàn)存急需解決的問題，該患者是以雙下肢骨折入院的，當(dāng)前最重要的護(hù)理問題是舒適的改變：疼痛。其他選項(xiàng)為干擾項(xiàng)，且題干中未涉及。故選A。
14、
【正確答案】 A
【答案解析】 診斷依據(jù)作出護(hù)理診斷的臨床判斷標(biāo)準(zhǔn)，通常是相關(guān)的癥狀、體征及有關(guān)病史。體溫過高的依據(jù)為體溫39.8℃，高于正常范圍。
三、A3/A4
1、
【正確答案】 A
【答案解析】 當(dāng)護(hù)理對(duì)象是嬰幼兒、病情危重或神志不清的人時(shí)，其家屬和關(guān)系密切的人便成為資料的主要來源。明明一直在奶奶家住，故資料來源為其奶奶。
【正確答案】 D
【答案解析】 患者梁某，意識(shí)清醒，本人是資料的主要來源。
四、B
1、
【正確答案】 B
【答案解析】 正式交談：護(hù)患雙方按預(yù)先擬定的計(jì)劃進(jìn)行交談，如病史采集。其主要特點(diǎn)是有計(jì)劃、有目的的交流談話。
【正確答案】 D
【答案解析】 非正式交談是護(hù)士在日常工作中與病人進(jìn)行的隨意交談。特點(diǎn)是語句表達(dá)隨意、開放。
2、
【正確答案】 D
【答案解析】 獨(dú)立的護(hù)理措施是不依賴醫(yī)囑，護(hù)士獨(dú)立提出和采取的措施。包括：協(xié)助病人完成日常自理活動(dòng);治療性的措施;病情及心理活動(dòng)的觀察;進(jìn)行健康教育與咨詢;提供心理支持;制訂出院計(jì)劃等。
【正確答案】 A
【答案解析】 依賴性的護(hù)理措施：即遵醫(yī)囑執(zhí)行的措施。
【正確答案】 B
【答案解析】 合作性的護(hù)理措施：是護(hù)士與其他醫(yī)務(wù)人員協(xié)作采取的措施。
3、
【正確答案】 D
【正確答案】 E
4、
【正確答案】 D
【答案解析】 護(hù)理診斷中屬于相關(guān)因素的診斷中，基本上都是"與.....有關(guān)"字樣。
【正確答案】 B
5、
【正確答案】 C
【正確答案】 B
【正確答案】 E
【正確答案】 A
【正確答案】 D
6、
【正確答案】 B
【答案解析】 相關(guān)因素是使護(hù)理診斷成立和維持的原因或情境，如疾病、治療、心理、情境方面因素及發(fā)展方面因素等。選擇B與血紅蛋白降低有關(guān)。
【正確答案】 D
【答案解析】 水腫屬于癥狀和體征。
【正確答案】 A
【答案解析】 一部分陳述法：只有護(hù)理診斷名稱(P)，用于健康的護(hù)理診斷。如：潛在的精神健康增強(qiáng)。
7、
【正確答案】 B
【答案解析】 (一)三部分陳述：即PES公式：P(problem)問題即護(hù)理診斷的名稱、E(etiology)病因即相關(guān)因素、S(symptoms or signs)癥狀和體征包括實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果。
(二)二部分陳述：即PE公式。如皮膚完整性受損：與長(zhǎng)期臥床有關(guān)。PS用于現(xiàn)存和高危的護(hù)理診斷。
(三) 一部分陳述：只有P，用于健康的護(hù)理診斷。
所以此題應(yīng)該選擇B。
【正確答案】 C
【正確答案】 A
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