2013年執(zhí)業(yè)護士輔導(dǎo)精華：上消化道出血護理

　　臨床主要表現(xiàn)嘔血和黑便。

　　嘔血：出血量大，可呈鮮紅色或暗紅色;出血量不大，血液受胃酸作用而形成正鐵血紅素，則呈褐色或咖啡色。

　　黑便：原因：血紅蛋白的鐵質(zhì)經(jīng)腸道內(nèi)硫化物的作用，形成黑色的硫化鐵。

　　顏色：排出的糞便漆黑發(fā)亮，稱柏油樣糞便。突然大量出血，引起腸蠕動加快，亦可排出暗紅色液狀便或新鮮血便。

　　失血和休克：大量上消化道出血可導(dǎo)致失血和休克。

　　(一)常見病因

　　以十二指腸潰瘍、胃潰瘍和肝硬化所致食管-胃底靜脈曲張破裂為最常見。

　　(二)觀察要點

　　1.鑒別嘔血與咯血

　　2.失血量判斷

　　(1)出血方式與血量

　　(2)對大量出血病人每5～20分鐘測量血壓、脈搏1次;

　　觀察嘔血、便血的量及顏色;記錄尿量;并注意出血速度及隨之出現(xiàn)的癥狀，包括病人的主觀感覺、意識狀態(tài)、肢體溫度、皮膚與甲床色澤和頸靜脈充盈情況(表)。

　　3.判斷出血是否停止 主要根據(jù)嘔血、黑便的情況以及血壓、脈搏的穩(wěn)定程序判斷。

　　如下列征象，提示繼續(xù)出血或再次出血：

　�、俜磸�(fù)嘔血或黑便次數(shù)增加，嘔出物轉(zhuǎn)為暗紅色，腸鳴音亢進;

　�、陔m經(jīng)足量補充血容量，周圍循環(huán)衰竭現(xiàn)象未見改善;

　　③血紅細胞計數(shù)，血紅蛋白量和紅細胞比積繼續(xù)下降;

　　④網(wǎng)織紅細胞計數(shù)及血尿素氮持續(xù)增高。

　　(三)護理問題

　　1.體液不足 與上消化道大量出血有關(guān)。

　　2.有受傷的危險 創(chuàng)傷窒息、誤吸與食管胃底黏膜長時間受壓。

　　(四)護理措施

　　1.心理護理

　　2.補充血容量

　　出血性休克的糾正關(guān)鍵在于短期內(nèi)輸入足夠量的全血和液體，這樣才能維持有效血循環(huán)。根據(jù)病人血壓、脈搏、周圍循環(huán)情緒、血紅蛋白量調(diào)整補液速度。

　　3.止血措施

　　使用止血劑：

　　胃潰瘍出血用冰鹽水洗胃，或在內(nèi)鏡下噴灑藥物或用激光止血;

　　食管一胃底靜脈曲張破裂出血用雙氣囊三腔管壓迫止血或用硬化劑治療。

　　4.飲食

　　1)消化性潰瘍出血，可在止血后24小時給予溫流質(zhì)飲食;

　　2)消化性潰瘍小量出血，一般不需禁食，可攝入少量流質(zhì)飲食，以中和胃酸，減少饑餓性胃腸蠕動，有利止血;

　　3)食管一胃底靜脈曲張破裂出血者，需禁食時間較長，一般于出血停止48～72小時后可先試給半量冷流質(zhì)飲食。

　　5.治療護理

　　立即建立靜脈通道準(zhǔn)確地實施輸血、輸液、各種止血治療及用藥等搶救措施，輸液開始宜快，必要時測定中心靜脈壓作為調(diào)整輸液量和速度的論據(jù)。避免因輸液、輸血過多、過快而引起急性肺水腫，對老所病人和心肺功能不全者尤應(yīng)注意。肝病病人忌用嗎啡、巴比妥類藥物;宜輸新鮮血，因庫存血含氨量高，易誘發(fā)肝性腦病。

　　6.健康指導(dǎo)

　　(1)禁用或慎用阿司匹林、保太松等解熱鎮(zhèn)痛劑。

　　(2)應(yīng)戒煙酒。