2013婦產(chǎn)科主治醫(yī)師高效復習筆記：多胎妊娠

　　一次妊娠同時有兩個以上胎兒者稱為多胎妊娠，其中以雙胎妊娠最多見。近年來，由于促排卵藥物如克羅米芬、hMG等的應用，多胎妊娠有上升趨勢。多胎妊娠為高危妊娠，孕婦合并癥，并發(fā)癥多，圍產(chǎn)兒死亡率高，應重視孕期及分娩期的處理。本節(jié)討論最常見的雙胎妊娠。

　　一、分類

　　(一)雙卵雙胎　由兩卵子分別受精形成的雙胎稱為雙卵雙胎。兩個卵子可從同一成熟卵泡，或同一卵巢的不同成熟卵泡、或兩側卵巢的成熟卵泡排出。由于兩個胎兒的基因不盡相同，故胎兒性別可相同或不同，外貌如同兄弟姊妹。兩個受精卵各自種植在宮腔不同部位，形成兩個獨立的胎盤和胎囊，兩者血液循環(huán)互不相通，兩個胎囊之間由兩層羊膜和兩層絨毛膜組成。

　　(二)單卵雙胎　由單一受精卵分裂而成的雙胎稱為單卵雙胎。由于兩個胎兒的基因完全相同，故其性別相同，外貌相似。胎盤和胎囊根據(jù)受精卵復制時間的不同而不相同，在桑椹胚期復制者與雙卵雙胎相同;在囊胚期復制者，兩個胎兒有共同胎盤及絨毛膜，但有各自的羊膜囊，兩個胎囊間為兩層羊膜，此種約占2/3;如在羊膜形成后胚胎才復制者，兩個胎兒共有一個胎盤，共存于一個胎囊內(nèi)，此種極少，僅占1%;如在原始胚盤形成后又復制者，則將形成聯(lián)體雙胎。單卵雙胎的兩個胎盤間血循環(huán)相通，如有動靜脈吻合可引起嚴重的雙胎輸血綜合征。如一個胎兒停止發(fā)育并死亡，可被另一胎兒擠壓成片狀，稱為紙樣胎兒，分娩時與正常胎兒同時娩出。

　　二、臨床表現(xiàn)

　　(一)妊娠期　1.早孕反應常較嚴重;2.子宮增大迅速，明顯大于妊娠月份;3.妊娠晚期出現(xiàn)壓迫癥狀，如呼吸困難。下肢浮腫、下肢靜脈曲張;4.合并癥多，如妊高征、貧血、羊水過多、胎兒畸形及前置胎盤發(fā)生率高;5.胎位異常多(胎兒小，羊水多，胎位易變)。

　　(二)分娩期　并發(fā)癥多。1.因子宮過度膨脹，肌纖維過度延伸，分娩期易發(fā)生宮縮乏力、產(chǎn)程延長，產(chǎn)后出血;2.因常伴羊水過多，胎兒較小或胎位異常，易發(fā)生胎膜早破、臍帶脫垂;3.第一胎娩出后，因宮腔驟然縮小，可發(fā)生胎盤早剝;4.第一胎為臀先露,第二胎為頭先露,可發(fā)生“胎頭交鎖”難產(chǎn);5.產(chǎn)褥感染機會多。

　　三、診斷

　　(一)臨床表現(xiàn);(二)產(chǎn)科檢查子宮大于單胎妊娠，捫及兩個胎頭，多個肢體，聽到兩個胎心，相差10次/分以上;(三)B超檢查：早孕時可見兩個胎囊，兩個胎心，中孕以后可見兩個胎兒;(四)注意與巨大胎兒、單胎羊水過多、妊娠合并子宮肌瘤或卵巢囊腫鑒別。

　　四、處理

　　(一)妊娠期　加強營養(yǎng)，防治貧血、妊高征，臨近預產(chǎn)期時臥床休息，提前入院，防止早產(chǎn)。

　　(二)分娩期　住院分娩，注意防治并發(fā)癥，臨產(chǎn)后作好輸血、輸液及搶救新生兒準備。第一產(chǎn)程注意休息，如宮縮乏力，可靜滴催產(chǎn)素加強宮縮，第一胎按單胎處理，娩出后立即斷臍，檢查第二胎胎位胎心，縱位可等待自然娩出，在第二胎娩出前，不可常規(guī)注射宮縮劑。如為橫位，可作外倒轉術，胎心不好時應行陰道檢查。如果第二胎橫位不能糾正，胎心率不好，胎盤早剝或第一胎兒娩出后30分鐘不能娩出者，即行人工破膜使胎頭銜接，胎吸或產(chǎn)鉗助產(chǎn);臀位則行臀牽引術;頭位頭未銜接或橫位，可行內(nèi)外聯(lián)合倒轉術。如胎頭交鎖、則手法松解，如胎兒情況好，可剖腹產(chǎn)，如第一胎已死，則行斷頭術，以利第二胎兒順利娩出。第三產(chǎn)程腹部置沙袋，以防腹壓驟降而休克，注射宮縮劑預防產(chǎn)后出血。新生兒體重較輕，胎齡較小，應重點監(jiān)護。