2013內(nèi)科主治醫(yī)師神經(jīng)內(nèi)科學(xué)考點(diǎn)串講(9)

　　重癥肌無(wú)力 myasthenia gravis

　　重癥肌無(wú)力(myasthenia gravis)是一種神經(jīng)-肌肉接頭部位因乙酰膽鹼受體減少而出現(xiàn)傳遞障礙的自家免疫性疾病。臨床主要特征是局部或全身橫紋肌于活動(dòng)時(shí)易于疲勞無(wú)力，經(jīng)休息或用抗膽鹼酯酶藥物后可以緩解。也可累及心肌與平滑肌，表現(xiàn)出相應(yīng)的內(nèi)臟癥狀。

　　[病因與發(fā)病機(jī)理]

　　近年來(lái)根據(jù)超微結(jié)構(gòu)的研究發(fā)現(xiàn)，本病主要是突觸后膜乙酰膽鹼受體(AChR)發(fā)生的病變所致。電鏡檢查見(jiàn)終板的突觸前神經(jīng)末梢中的囊泡數(shù)目和直徑均無(wú)改變，但突觸間隙變寬，突觸后膜的皺褶變淺變少，所以突觸后膜的面積和乙酰膽鹼受體數(shù)量減少。用從電鰻的放電器官提取并經(jīng)純化的乙酰膽鹼受體作為抗原與佐劑相混合，免疫接種于兔、猴、鼠等，在第二交注射抗原后，可造成實(shí)驗(yàn)性自身免疫性重癥肌無(wú)力模型，并在動(dòng)物的血清中測(cè)到抗乙酰膽鹼受體抗體(抗AChRab)。臨床上約85%患者血清中也可以測(cè)到抗AchRab，但抗體濃度與病情嚴(yán)重度不一定平行一致。最新研究表明，這與患者血漿中免疫球蛋白IgG阻斷了AChR的鈉通道有關(guān)。這也解釋了部份抗AChRab陰性患者的發(fā)病機(jī)制。

　　很多臨床現(xiàn)象也提示病和免疫機(jī)制紊亂有關(guān)。在約70%病例中有胸腺增生，并出現(xiàn)淋巴細(xì)胞生發(fā)中心;另15%患者有胸腺瘤。此外，患者常伴發(fā)其他自家免疫性疾病。部分病員的血清中，可以查到抗核、抗骨骼肌、抗胸腺、抗甲狀腺細(xì)胞等抗體和類風(fēng)濕因子。肌肉活檢中常見(jiàn)淋巴細(xì)胞集結(jié)灶。

　　本病少數(shù)可有家族史(家族性遺傳重癥肌無(wú)力)。組織相容抗原檢測(cè)發(fā)現(xiàn)，歐美國(guó)家、日本和我國(guó)的患者分別與HLA-DR2、HLA-B12和DR4相關(guān)。胸腺細(xì)胞功能研究證明，胸腺中肌樣上皮細(xì)胞表面具有AChR，這種受體在特定的遺傳素質(zhì)影響和胚胎期病毒感染下，導(dǎo)致胸腺內(nèi)肌樣上皮細(xì)胞的煙堿型-AChR致敏，產(chǎn)生循環(huán)抗體。經(jīng)過(guò)體循環(huán)，并在補(bǔ)體激活和參與下，破壞突觸后膜，導(dǎo)致突觸后膜溶解破壞等一系列形態(tài)學(xué)改變，從而發(fā)生肌無(wú)力癥狀。

　　[病理]

　　受累骨骼肌的肌纖維間小血管周圍可見(jiàn)淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，稱為淋巴溢。急性和嚴(yán)重病例中，肌纖維有散在灶性壞死，并有多形核和巨噬細(xì)胞滲出與浸潤(rùn)。部分肌纖維萎縮、肌核密集，呈失神經(jīng)支配性改變。晚期病例，可見(jiàn)骨骼肌萎縮，細(xì)胞內(nèi)脂肪性變。少數(shù)患者可有局灶性或彌散性心肌炎樣改變。

　　[臨床表現(xiàn)]

　　本病見(jiàn)于任何年齡，約60%在30歲以前發(fā)病，女性多見(jiàn)。發(fā)病者常伴有胸腺瘤。除少數(shù)起病急驟并迅速惡化外，多數(shù)起病隱襲，主要癥狀為骨骼肌稍經(jīng)活動(dòng)后即感疲乏，短時(shí)休息后又見(jiàn)好轉(zhuǎn)。檢查見(jiàn)肌肉有不同程度的無(wú)力以及反復(fù)收縮后無(wú)力的加重。癥狀通常晨輕晚重，亦可多變。病程遷延，可自發(fā)減輕緩解。感冒、情緒激動(dòng)、過(guò)勞、月經(jīng)來(lái)潮、使用麻醉、鎮(zhèn)靜藥物、分娩、手術(shù)等常使病情復(fù)發(fā)或加重。及至后期，肌無(wú)力癥狀恒定不再變化。全身所有橫紋肌均可受累，受累肌肉的分布因人因時(shí)而異，顱神經(jīng)支配的肌肉特別是眼外肌最易累及，常為早期或唯一癥狀;輕則眼球運(yùn)動(dòng)受累，多呈不對(duì)稱性眼瞼下垂，睜眼無(wú)力、斜視、復(fù)視、有時(shí)雙眼瞼下垂交替出現(xiàn);重者雙眼球固定不動(dòng)。少數(shù)眼內(nèi)肌也可受累，瞳孔散大，對(duì)光反射遲鈍或消失。面肌、咽、喉、軟腭、舌肌、頸肌和肩胛帶肌亦亦罹病，也可涉及呼吸肌、下肢近端肌群以至全身肌肉。癥狀長(zhǎng)期局限于某些橫紋肌群者，稱局限型重癥肌無(wú)力，如“眼肌型”、“延髓肌型”;涉及全身稱為“全身型”。但兩者常難絕然分開(kāi)，往往是一種癥狀的延續(xù)和發(fā)展和兩型癥狀同時(shí)出現(xiàn)。晚期的全身型患者，可有肩胛帶肌、肱二頭肌、三角肌和股四頭肌等的萎縮。

　　重癥肌無(wú)力危象

　　當(dāng)病情突然加重或治療不當(dāng)，引起呼吸肌無(wú)力或麻痹而致嚴(yán)重呼吸困難時(shí)，稱為重癥肌無(wú)力危象。有三種：

　　1.肌無(wú)力危象：即新斯的明不足危象，由各種誘因和藥物減量誘發(fā)。呼吸微弱、發(fā)紺、煩澡、吞咽和核痰困難、語(yǔ)言低微直至不能出聲，最后呼吸完全停止。可反復(fù)發(fā)作或遷延成慢性。

　　2.膽堿能危象：即新斯的明過(guò)量危象，多在一時(shí)用藥過(guò)量后發(fā)生，除上述呼吸困難等癥狀外，尚有乙酰膽堿蓄積過(guò)多癥狀：包括毒堿樣中毒癥狀(嘔吐、腹痛、腹瀉、瞳孔縮小、多汗、流涎、氣管分泌物增多、心率變慢等)，煙堿樣中毒癥狀(肌肉震顫、痙攣和緊縮感等)以及中樞神經(jīng)癥狀(焦慮、失眠、精神錯(cuò)亂、意識(shí)不清、描搐、昏迷等)。

　　3.反拗性危象：難以區(qū)別危象性質(zhì)又不能用停藥或加大藥量改善癥狀者。多在長(zhǎng)期較大劑理用藥后發(fā)生。

　　三種危象可用以下方法鑒別：①騰喜龍?jiān)囼?yàn)，因20分鐘后作用基本消失，使用較安全。用10mg溶于10ml生理鹽水中，先靜注2mg，無(wú)不適再注射8mg，半分鐘注完。數(shù)分鐘后，肌無(wú)力先改善后惡化者為肌無(wú)力危象，癥狀加重者為膽堿能危象，無(wú)改善者為反拗性危象。②阿托品試驗(yàn)：以0.5-1.0mg靜注，癥狀惡化，為肌無(wú)力危象，反之屬膽堿能危象。③肌電圖檢查：肌無(wú)力危象動(dòng)作電位明顯減少波幅降低，膽堿能危象有大量密集動(dòng)作電位，反拗性危象注射騰喜龍后肌電無(wú)明顯變化。

　　[診斷與鑒別診斷]

　　根據(jù)臨床特征診斷不難。肌疲勞試驗(yàn)，如反復(fù)睜閉眼、握拳或兩上肢平舉，可使肌無(wú)力更加明顯，有助診斷。為確診可作以下檢查：

　　一、藥物試驗(yàn)：

　　1.①新斯的明試驗(yàn)：以甲基硫酸新斯的明0.5mg肌注或皮下注射，如肌力在半至1小時(shí)內(nèi)明顯改善時(shí)可以確診。如無(wú)反應(yīng)，可次日用1mg、1.5mg、直至2mg再試，如2mg仍無(wú)反應(yīng)，一般可排除本病。為防止新期的明的毒堿樣反應(yīng)，需同時(shí)肌注阿托品0.5-1.0mg 。

　�、诼然�騰喜龍?jiān)囼?yàn)：適用于病情危重、有球麻痹或肌無(wú)力危象者。用10mg溶于10ml生理鹽水中緩慢靜脈注射，至2mg后稍停，若無(wú)反應(yīng)可注射8mg。癥狀改善者可確診。