2014內(nèi)科主治醫(yī)師神經(jīng)內(nèi)科：?jiǎn)渭儼捳畈《拘阅X炎

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　　單純皰疹病毒性腦炎

　　【概述】

　　單純皰疹病毒性腦炎(HSE)是單純皰疹病毒(HSV一1)引起的腦實(shí)質(zhì)急性感染性病變，常侵犯大腦顳葉、額葉及邊緣系統(tǒng)，導(dǎo)致腦組織出血性壞死，又稱(chēng)急性壞死性腦炎或出血性腦炎。HSE是全球范圍最多見(jiàn)的致死性散發(fā)性腦炎，發(fā)病率為0.4～1/10萬(wàn)，占所有病毒性腦炎的20%～68%，HSV一2可引起新生兒腦炎。

　　【臨床表現(xiàn)】

　　1.本病為寄生病毒感染，多由其他疾病或感染誘發(fā)，前驅(qū)期為一至數(shù)日，少數(shù)可為l～2周。通常急性或亞急性起病，早期常見(jiàn)發(fā)熱(可達(dá)40℃)、頭痛、惡心、嘔吐、肌痛、咽痛、全身不適等上呼吸道感染癥狀，常出現(xiàn)意識(shí)模糊、嗜睡及譫妄，嚴(yán)重者發(fā)生昏迷。

　　2.患者常見(jiàn)精神癥狀，如呆滯、遲鈍、言語(yǔ)及動(dòng)作減少，或精神錯(cuò)亂、激動(dòng)不安、定向障礙、幻覺(jué)、錯(cuò)覺(jué)、妄想、記憶障礙、怪異行為和人格改變(如孤僻或易激惹)等。

　　3.局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征，如偏癱、失語(yǔ)、偏身感覺(jué)障礙、偏盲、眼肌麻痹、眼瞼下垂、瞳孔不等、不自主運(yùn)動(dòng)和共濟(jì)失調(diào)等，可早期出現(xiàn)去皮質(zhì)強(qiáng)直或去大腦強(qiáng)直，可發(fā)生全身性或部分性癲癇發(fā)作，可有顱內(nèi)壓增高，嚴(yán)重腦水腫可繼發(fā)腦疝。可因腦疝或繼發(fā)肺炎、電解質(zhì)紊亂等合并癥死亡，病程2～4周，少數(shù)病例可較遷延。

　　【診斷要點(diǎn)】

　　(一)診斷

　　急性或亞急性起病，發(fā)熱、頭痛、伴或不伴有腦膜刺激征，有意識(shí)障礙和局限性神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙等急性病毒性腦炎綜合征;若再出現(xiàn)幻覺(jué)、記憶障礙、行為和人格改變等顳葉和額葉眶部受累癥狀的臨床表現(xiàn)，應(yīng)高度懷疑單純皰疹病毒性腦炎。

　　(二)實(shí)驗(yàn)室檢查

　　1.腦脊液

　　(1)腦脊液常規(guī)：壓力增高，CSF淋巴細(xì)胞增多，可達(dá)(10～500)×106/L(通常<200×106/L)，呈淋巴樣細(xì)胞反應(yīng)，少數(shù)病例早期以中性粒細(xì)胞為主。鏡下常見(jiàn)少量紅細(xì)胞，偶見(jiàn)數(shù)以千計(jì)的紅細(xì)胞(106/L)或黃變癥，提示有出血性病變。蛋白多增高，通常<(100mg/d1)，糖及氯化物正常。

　　(2)腦脊液免疫學(xué)檢查：①ELISA法檢測(cè)}HSV抗原;②檢測(cè)HSV特異性IgM、IgG抗體，病程中有2次或2次以上抗體滴度呈4倍以上增加有確診意義，神經(jīng)癥狀出現(xiàn)后30天內(nèi)該抗體可持續(xù)存在。

　　(3)病原學(xué)檢查：聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)檢測(cè)腦脊液HSV抗原具有診斷價(jià)值。

　　2.腦電圖檢查發(fā)病1周內(nèi)可出現(xiàn)異常，異常率約為80%。常見(jiàn)的腦電圖表現(xiàn)為彌散性慢波和顳區(qū)癲癇樣異常電活動(dòng)。另外可見(jiàn)周期性單側(cè)癲癇樣釋放。

　　3.神經(jīng)影像學(xué)檢查

　　(1)CT檢查：發(fā)病l周內(nèi)多正常，其后約90 %以上的患者可見(jiàn)局灶性低密度灶，多見(jiàn)于顳葉皮質(zhì)區(qū)，可有占位效應(yīng)及線性增強(qiáng)。

　　(2)MRI檢查：48小時(shí)后即可顯示T1加權(quán)像輕度低信號(hào)，T2加權(quán)像高信號(hào)，出血時(shí)T1WI及T2wI均可見(jiàn)高低混合信號(hào)，并有腦水腫及占位效應(yīng)。病變多累及顳葉內(nèi)側(cè)和額葉眶部，腦島也可累及，但基底節(jié)不受累。

　　4.腦組織活檢可見(jiàn)特征性出血性壞死病變。電鏡下可見(jiàn)壞死區(qū)及鄰近的神經(jīng)元及少突膠質(zhì)細(xì)胞核內(nèi)多數(shù)Cowdry A型嗜酸性包涵體及細(xì)胞內(nèi)病毒顆粒。

　　【治療方案及原則】

　　本病的治療原則是在早期診斷的基礎(chǔ)上，采取抗病毒藥物病因治療，并對(duì)加重病情和威脅患者生命的高熱、癲癇發(fā)作和腦水腫等進(jìn)行對(duì)癥處理和支持治療。

　　(一)抗病毒治療

　　1.無(wú)環(huán)鳥(niǎo)苷(aciclovir) 常用劑量為15～30mg/(kg?d)，成人劑量通常為500Mg，1次/8h，靜脈滴注，1～2小時(shí)內(nèi)滴完，連用14～21日，病情嚴(yán)重者可延長(zhǎng)用藥時(shí)間。副作用常見(jiàn)穿刺部位紅斑、胃腸道功能紊亂、頭痛、皮疹、震顫、血尿、血清轉(zhuǎn)氨酶暫時(shí)升高等，出現(xiàn)腎功能損害者需減量。

　　2.更昔洛韋(ganciclovir) 用量5～10mg/(kg?d)，1次/12h，靜脈滴注，療程14～21日。主要副作用是腎功能損害和骨髓抑制(中性粒細(xì)胞、血小板減少)，為劑量相關(guān)性，停藥后可恢復(fù)。

　　3.西多福韋(cidoh)vir) 5mg/kg，靜脈注射，。每周1次，共2周，以后每隔1周注射3～5mg/kg，根據(jù)病情再用數(shù)次。阿糖腺苷(Ara-A)因抗皰疹病毒作用較弱，目前已不用。

　　(二)對(duì)癥及支持療法

　　高熱患者可物理降溫。癲癇發(fā)作可給安定10～20mg，緩慢靜脈注射，躁動(dòng)不安、精神錯(cuò)亂可用鎮(zhèn)靜劑或安定劑。腦水腫及顱內(nèi)壓增高可用脫水劑降顱內(nèi)壓處理，也可短期應(yīng)用大劑量皮質(zhì)類(lèi)固醇激素靜脈滴注。重癥及昏迷患者應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理，注意口腔衛(wèi)生，保持呼吸道通暢，防治壓瘡、肺炎及泌尿系統(tǒng)感染等并發(fā)癥，注意維持營(yíng)養(yǎng)及水、電解質(zhì)平衡。

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