小兒外科主治醫(yī)師考試輔導(dǎo)：胃扭轉(zhuǎn)

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　　一、病因

　　兒童病因成人胃扭轉(zhuǎn)時(shí)有學(xué)者認(rèn)為將本癥病因歸類為兩種原因，即解剖因素和病理因素;筆者認(rèn)為小兒胃扭轉(zhuǎn)主要為解剖及生理發(fā)育兩種因素。正常胃連于食管與十二指腸之間，由肝胃韌帶、胃膈韌帶、脾胃韌帶、胃結(jié)腸韌帶及十二指腸第二腹膜所固定。故正常人的胃一般不會(huì)扭轉(zhuǎn)，即便在多種體位變化下也不會(huì)超過180°。若上述韌帶發(fā)育過度松弛或缺如，則成為胃扭轉(zhuǎn)發(fā)生的基礎(chǔ)。當(dāng)然，先天性胃扭轉(zhuǎn)的短食管型食管裂孔疝、膈膨升、間位結(jié)腸、幽門肥厚、十二指腸狹窄或閉鎖均可誘發(fā)本癥。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，當(dāng)胃周圍固定韌帶延長(zhǎng)時(shí)，身體體位變化或胃強(qiáng)有力的蠕動(dòng)即可發(fā)生胃扭轉(zhuǎn)。布產(chǎn)安(Buchanan)認(rèn)為器官軸型胃扭轉(zhuǎn)是胃蠕動(dòng)時(shí)其大彎側(cè)過度地向前移動(dòng)而產(chǎn)生的，網(wǎng)膜軸型胃扭轉(zhuǎn)是由于胃周圍固定韌帶狹窄，胃內(nèi)容物充滿時(shí)形成一個(gè)長(zhǎng)袢，當(dāng)過度蠕動(dòng)時(shí)而產(chǎn)生的。本文2例患兒主要以嘔吐為主，小兒胃體極小，食后奶液積存于胃底部不易排空引起胃刺激加強(qiáng)，蠕動(dòng)加強(qiáng)，在神經(jīng)反射的作用下引發(fā)嘔吐，長(zhǎng)期不能緩解易致患兒水電解質(zhì)平衡失調(diào)、營(yíng)養(yǎng)不良的后果。X線表現(xiàn)X線上本病有兩種扭轉(zhuǎn)類型。一是縱軸型即大彎在上，小彎在下，幽門球部斜向右下，根據(jù)扭轉(zhuǎn)的胃位于結(jié)腸之上或結(jié)腸之下，又可結(jié)腸上型和結(jié)腸下型。二是系膜軸型胃扭轉(zhuǎn)，為以胃的橫軸即小網(wǎng)膜的縱軸為軸心，從右向左或從左向右旋轉(zhuǎn)，扭轉(zhuǎn)超過180°者，常引起梗阻甚至絞窄，出現(xiàn)急腹癥的癥狀，為急性胃扭轉(zhuǎn)。扭轉(zhuǎn)不超過180°者為慢性胃扭轉(zhuǎn)。本文2例均為慢性。

　　對(duì)于小兒慢性胃扭轉(zhuǎn)臨床宜采用保守治療療法，喂奶量要少，次數(shù)可增多，喂后采用右側(cè)傾斜抱法輕拍小兒后背，除患兒胃周圍韌帶發(fā)育缺如外，一般應(yīng)隨小兒的發(fā)育成長(zhǎng)自行緩解。

　　二、鑒別診斷

　　急性心肌梗死

　　急性胃扭轉(zhuǎn)并發(fā)食管裂孔疝與膈疝，可出現(xiàn)胸痛，類似急性心肌梗死合并左心力衰竭的某些癥狀。心電圖的特征性表現(xiàn)，或谷草轉(zhuǎn)氨酶增高，對(duì)急性心肌梗死有重要的診斷價(jià)值;而本病不具備心電圖特征表現(xiàn)，且X線鋇餐造影具備胃扭轉(zhuǎn)征象。

　　胃及十二指腸穿孔

　　胃扭轉(zhuǎn)與胃及十二指腸穿孔者發(fā)病均有上腹部疼痛。胃及十二指腸穿孔的疼痛，先始于上腹部，但迅速隨著胃、腸內(nèi)容物自穿孑L處溢流人腹腔，變?yōu)槿沟膭⊥�，腹肌緊張，呈舟狀腹，壓痛、反跳痛明顯;而胃扭轉(zhuǎn)主要在上腹部疼痛，下腹部柔軟，無壓痛、反跳痛。X線檢查：胃及十二指腸穿孔，70%可見膈下游離氣體;而胃扭轉(zhuǎn)X線腹部平片在左上腹可見兩個(gè)或一個(gè)液平面，而無其他征象。

　　急性胰腺炎

　　急性胰腺炎與胃扭轉(zhuǎn)均有上腹痛，呈陣發(fā)性加劇，嘔吐。急性胰腺炎的嘔吐，每于腹痛發(fā)生不久出現(xiàn)，常劇烈，并可吐出膽汁;而急性胃扭轉(zhuǎn)為劇烈干嘔，無嘔吐物，或僅有胃內(nèi)容物，并無膽汁。急性胰腺炎腹部體征與疼痛程度不相稱，上腹部雖有壓痛，但柔軟無肌衛(wèi);而急性胃扭轉(zhuǎn)上腹部膨隆，下腹部平坦柔軟。

　　急性腸系膜血管閉塞癥

　　急性腸系膜血管閉塞癥與胃扭轉(zhuǎn)均表現(xiàn)為急性腹痛、脹氣、嘔吐。但急性腸系膜血管閉塞癥疼痛隨病變部位而異，一般為彌漫性，不似胃扭轉(zhuǎn)局限，多見于器質(zhì)性心臟病伴有心房顫動(dòng)及各器官的多發(fā)性梗死，不具備急性胃扭轉(zhuǎn)的X線表現(xiàn)征象。

　　慢性胃炎

　　慢性胃炎與胃扭轉(zhuǎn)均有上腹部脹痛、噯氣不舒、嘔吐吞酸等表現(xiàn)，其癥狀均無特異性，所以在臨床上慢性胃炎經(jīng)治療反復(fù)不愈者，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行X線鋇餐造影，進(jìn)行鑒別。慢性胃炎無胃扭轉(zhuǎn)的X線表現(xiàn)。

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