2014內(nèi)科主治醫(yī)師考試相關(guān)專業(yè)知識(shí)重點(diǎn)復(fù)習(xí)(21)

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　　骨質(zhì)軟化癥

　　骨質(zhì)軟化癥(ricketsandosteomalacia)是以新近形成的骨基質(zhì)礦化障礙為特點(diǎn)的一種骨骼疾病。其結(jié)果導(dǎo)致非礦化的骨樣組織(類骨質(zhì))堆積，骨質(zhì)軟化，而產(chǎn)生骨痛、骨畸形、骨折等一系列臨床癥狀和體征。骨質(zhì)軟化癥的流行特點(diǎn)與生活環(huán)境、營養(yǎng)程度和生活習(xí)慣等有重要關(guān)系。以前此類疾病多發(fā)生于哺乳條件差的嬰幼兒、多產(chǎn)婦及長期哺乳的婦女，但現(xiàn)在此種情況罕見。長期缺乏戶外活動(dòng)、日照不足及周圍環(huán)境污染嚴(yán)重的工業(yè)城市居民中的本病反而多見。該病的患病率為36.2%，女性高于男性，高發(fā)人群年齡為30～39歲(55.85%)。

　　病因

　　本病的特征是新形成的骨基質(zhì)不能以正常的方式進(jìn)行礦化。骨的礦化是一個(gè)復(fù)雜的過程，涉及到鈣、磷代謝，成骨細(xì)胞功能及礦化部位的酸堿環(huán)境等許多因素。引起佝僂病及骨質(zhì)軟化癥的原因主要包括以下幾個(gè)方面：

　　1.維生素D缺乏維生素D對(duì)機(jī)體鈣、磷代謝起重要作用，能促進(jìn)小腸對(duì)鈣、磷的吸收，增加腎小管對(duì)鈣、磷的回吸收;刺激骨鈣的回吸收;在PTH的協(xié)同作用下，動(dòng)員骨鹽的溶解;維持

　　骨質(zhì)軟化癥鈣、磷在血液中的正常濃度，有利于骨質(zhì)中骨鹽的沉著，促進(jìn)新骨形成。因此，維生素D缺乏及代謝障礙是引起佝僂病及骨質(zhì)軟化癥的重要原因。引起維生素D缺乏的原因有很多，主要包括：

　　(1)日照不足：

　　據(jù)估計(jì)，人暴露在日光下，每平方厘米的皮膚每小時(shí)可產(chǎn)生6U維生素D3，正常日照每天可產(chǎn)生維生素D310～100μg，如有充足的鈣、磷飲食，足以防止佝僂病和骨質(zhì)軟化癥的發(fā)生，但許多因素可以影響日照量和紫外線的吸收，如季節(jié)、溫度、空氣污染等。

　　季節(jié)可明顯影響日照量和維生素D的產(chǎn)生，在冬、春季由于日光照射量的降低，25-(OH)D3水平與環(huán)境氣溫的關(guān)系大于平均每天日光照射，隨著工業(yè)的發(fā)展，工業(yè)煙霧、煤炭粉塵的污染進(jìn)一步降低了有用的紫外線光，事實(shí)上，佝僂病可能是空氣污染性疾病的第一個(gè)例子。

　　再者，皮膚色素、服裝傳統(tǒng)習(xí)慣、戶外活動(dòng)減少也是導(dǎo)致日光照射減少的重要原因。皮膚色素增深可導(dǎo)致紫外線吸收的減少，寒冷地區(qū)或赤道附近為避免寒冷或炎熱日光照射包裹嬰兒過嚴(yán)，亞洲姑娘和婦女習(xí)慣呆在屋里、穿傳統(tǒng)服裝和閨房中窗簾緊閉的習(xí)慣均可使母親及孩子日光照射不足。近年來日益擁擠的城市，樓房密集，樓層迅速增高，街道日照逐步減少，人們緊張工作，戶外活動(dòng)減少，特別是不少老年人壽命延長和體內(nèi)代謝衰減，行動(dòng)不便使外出活動(dòng)更少，這些均導(dǎo)致營養(yǎng)性維生素D缺乏，出現(xiàn)骨軟化或亞臨床型的骨質(zhì)軟化癥。

　　(2)攝入不足：

　　在美國一些兒童吃素食導(dǎo)致佝僂病已有報(bào)告。還有一些地區(qū)的面粉中含有較高量的植酸鹽和木質(zhì)素，植酸鹽可結(jié)合鈣、鋅，增加其排泄，木質(zhì)素可和膽酸形成復(fù)合物，影響維生素D的吸收，均可導(dǎo)致骨質(zhì)軟化癥。

　　(3)胃腸道病變及術(shù)后常伴有維生素D的吸收不良：

　　膽道疾病如膽汁性肝硬化，膽道梗阻影響脂肪的吸收，也影響脂溶性維生素D的吸收;胰腺功能不良也可引起維生素D吸收減少。

　　(4)吸收不良：

　　目前導(dǎo)致維生素D缺乏的許多原因是小腸、肝膽功能紊亂，胰腺疾患伴腸吸收障礙。患吸收障礙綜合征時(shí)，維生素D丟失不僅僅包括口服給予的維生素D，而且還有內(nèi)源性產(chǎn)物。這些紊亂包括：胃切除術(shù)后、小腸切除或旁路吻合、克羅恩病、面筋不應(yīng)癥、區(qū)域性腸炎、憩室多發(fā)性營養(yǎng)不良、停滯(盲)環(huán)綜合征、硬皮病、胰腺外分泌不足、胰管黏稠物阻塞癥、慢性脂肪瀉、膽道阻塞、肝管外膽管阻塞、先天性膽管閉鎖等。

　　英國一報(bào)告，25%小腸旁路手術(shù)病人有骨軟化的組織學(xué)證據(jù)，并有25-(0H)D3水平降低，但骨軟化的X線表現(xiàn)不太常見。骨質(zhì)軟化癥也是部分胃切除(通常是畢式Ⅱ型)的手術(shù)并發(fā)癥之一，但報(bào)告的骨病發(fā)生率差別很大。Edd比較胃切除術(shù)后和消化性潰瘍而未手術(shù)病人的放射學(xué)檢查，顯示前組在胸、腰椎骨礦化上有明顯病變，有5.8%發(fā)生病理性骨折。

　　以前研究多數(shù)認(rèn)為在胃腸營養(yǎng)障礙和肝膽疾患時(shí)，維生素D缺乏的一個(gè)重要共同特性是干擾了25-(0H)D3的腸肝循環(huán)，但Clement等最近研究顯示25-(OH)D3的腸肝循環(huán)是微不足道的，因此25-(OH)D3的腸肝循環(huán)對(duì)維生素D缺乏究竟負(fù)有多大責(zé)任，目前尚無統(tǒng)一說法。

　　對(duì)維生素D的吸收，膽鹽是必須的，膽道阻塞如先天性膽管閉鎖、肝管外膽管阻塞等均有維生素D水平降低。胰腺疾患伴吸收障礙的骨軟化發(fā)生率不是很多，25-(OH)D3水平也有差異，但它們可有明顯低血鈣伴繼發(fā)甲旁亢�？傊�，胃腸、肝膽疾患引起的佝僂病和骨質(zhì)軟化癥，常常是多因素作用的結(jié)果，除維生素D吸收障礙外，常同時(shí)伴有鈣、磷、鎂的吸收不良，加之日光照射減少，慢性腹瀉致全身營養(yǎng)不良，均可影響維生素D水平和骨的礦化。還有藥物消膽胺可在腸道結(jié)合膽酸，增加骨軟化的危險(xiǎn)性，甚至超過了它治療的原發(fā)病。

　　(5)維生素D需要量增加造成相對(duì)缺乏早婚多產(chǎn)的婦女在妊娠末期和哺乳期發(fā)生骨質(zhì)軟化癥并不少見，特別是亞洲地區(qū)。這可能和該地區(qū)的多子多福的傳統(tǒng)，妊娠末期和哺乳期足不出戶，門窗緊閉的風(fēng)俗習(xí)慣有關(guān)。

　　而妊娠和哺乳使母體需鈣量又大大增加，初生嬰兒的骨骼約含鈣23g、磷14g，這些礦物質(zhì)大部分是在妊娠末期從母體獲得，哺乳期婦女每天要付出300～500mg鈣，如果這時(shí)母體沒有較多量的維生素D合成和足夠量的鈣補(bǔ)充，就很容易導(dǎo)致骨質(zhì)軟化癥。嬰兒，特別是早產(chǎn)兒也是維生素D需要量增加時(shí)期，除人工喂養(yǎng)的嬰兒因攝入牛奶鈣磷比例失調(diào)易患佝僂病外，近期研究顯示母乳中維生素D含量?jī)H40～50U/L，水溶性維生素D硫酸鹽活性也僅1%～5%，不能預(yù)防佝僂病的發(fā)生。再者青春期(1l～17歲)骨骼發(fā)育旺盛，血25-(0H)D3平又偏低，而這一時(shí)期常常忽略了維生素D的補(bǔ)充，是遲發(fā)型骨質(zhì)軟化癥的重要原因。

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