2017年執(zhí)業(yè)藥師《臨床藥物治療學(xué)》復(fù)習(xí)筆記(5)

　　2.對(duì)神經(jīng)內(nèi)分泌的影響

　　①對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的作用

　　心功能不全時(shí)交感神經(jīng)興奮性明顯提高，血漿中NA 含量顯著增加，可直接產(chǎn)生對(duì)心臟的毒性作用，是促進(jìn)病情發(fā)展的危險(xiǎn)因素，NA 的水平變化是判斷 CHF 預(yù)后的重要指標(biāo)。強(qiáng)心苷一方面可以通過(guò)正性肌力作用，直接興奮迷走神經(jīng)間接抑制交感神經(jīng)，另一方面對(duì)交感神經(jīng)也有直接抑制作用。長(zhǎng)期應(yīng)用地高辛，可以降低循環(huán)中的NA 濃度，抑制交感活性，改善CHF預(yù)后。但要注意用藥劑量，減少藥物的毒副作用。

　�、趯�(duì)神經(jīng)內(nèi)分泌的影響

　　現(xiàn)已知CHF的發(fā)生與發(fā)展與神經(jīng)內(nèi)分泌失調(diào)有重要關(guān)系。地高辛通過(guò)抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng) (RAAS)，降低血漿腎素活動(dòng)，減少 ATⅡ及醛固酮的分泌，產(chǎn)生對(duì)心臟的保護(hù)作用。強(qiáng)心苷能促進(jìn)心鈉素 (atrial natriuretic factor, ANF)的分泌，恢復(fù) ANF受體的敏感性，對(duì)抗RAS產(chǎn)生利尿作用。ANF是心房釋放到血液的激素，有利尿、排鈉和降壓作用，現(xiàn)在中樞和外周神經(jīng)系統(tǒng)也發(fā)現(xiàn)有ANF樣物質(zhì)。腦內(nèi)注射ANF產(chǎn)生利尿，抑制垂體后葉加壓素 (vasopressin, Vp)分泌，對(duì)抗ATⅡ的飲水行為。外周神經(jīng)中含的ANF，能抑制交感神經(jīng)節(jié)后纖維釋放NA，減少腎上腺髓質(zhì)合成兒茶酚胺。ANF受體分B、C兩種類(lèi)型。

　　3.對(duì)血管的作用

　　強(qiáng)心苷可收縮血管平滑肌，增強(qiáng)外周阻力，減少局部血流。對(duì)于 CHF 患者，強(qiáng)心苷直接或間接抑制交感神經(jīng)活性超過(guò)藥物縮血管效應(yīng)，使外周阻力下降，增加局部血流。

　　4.對(duì)腎臟的作用

　　強(qiáng)心苷可抑制腎小管細(xì)胞Na -K -ATP酶，減少腎小管對(duì)Na 的重吸收，產(chǎn)生直接利尿作用。并通過(guò)加強(qiáng)心肌收縮力，增加心排出量進(jìn)而增加腎血流量，間接產(chǎn)生利尿作用。

　　[體內(nèi)過(guò)程]

　　詳見(jiàn)教材

　　[臨床應(yīng)用]

　　強(qiáng)心苷治療 CHF 歷史悠久，多年的應(yīng)用發(fā)現(xiàn)藥物臨床應(yīng)用的優(yōu)點(diǎn)是：作用維持較持久，無(wú)耐受現(xiàn)象，有神經(jīng)內(nèi)分泌樣作用，給藥方便，至今仍是治療CHF的基本用藥，對(duì)于中度、重度CHF的治療是不可缺少的;但由于藥物造成鈣超載，缺乏正性松弛作用，不能糾正舒張功能障礙，長(zhǎng)期使用療效差，且不能延長(zhǎng)患者生存時(shí)間，所以使用受限。

　　1.治療CHF

　　凡是心臟收縮功能發(fā)生障礙，都可使用強(qiáng)心苷，但對(duì)不同病因的CHF治療效果有差異：

　　①伴有房顫或心室率快的CHF療效最好;

　�、趯�(duì)高血壓性心臟病以及慢性冠心病，尤其是心臟已擴(kuò)大引起心功能不全或瓣膜病、先天性心臟病所致低排血量的CHF療效良好;

　�、圬氀�、甲亢、Vit B1缺乏癥所致CHF，因能量產(chǎn)生障礙，療效較差;

　�、芊卧�性心臟病、心肌炎、或風(fēng)濕活動(dòng)期的 CHF 療效差。因?yàn)槿毖醯男募�，除能量代謝障礙外，還可因兒茶酚胺釋放增加，提高浦氏纖維的興奮性;

　　⑤心肌外機(jī)械因素所致CHF，療效差，甚至無(wú)效或有害，如縮窄性心包炎、重度二尖瓣狹窄。

　　2.治療某些心律失常

　　①房顫 (>350次/分鐘)：主要危害在于心房過(guò)多沖動(dòng)下傳到心室，引起心室頻率過(guò)快，心室充盈不足，不能有效地泵出血液，導(dǎo)致循環(huán)障礙。強(qiáng)心苷并不停止或取消房顫，而是抑制房室傳導(dǎo)，使較多的沖動(dòng)不能通過(guò)房室結(jié)下達(dá)到心室，隱匿在房室結(jié)中，緩解心功能不全的癥狀。

　�、诜繐� (250次/分鐘)：與房顫比，源于心房的沖動(dòng)較房顫少，但沖動(dòng)較強(qiáng)，容易傳入心室，引起心率過(guò)快而且不易控制。強(qiáng)心苷可縮短心房肌的有效不應(yīng)期，使房撲轉(zhuǎn)為房顫，然后再通過(guò)負(fù)性傳導(dǎo)作用，減慢心室率。部分患者可以恢復(fù)竇性心率。

　�、坳嚢l(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速：強(qiáng)心苷可興奮迷走神經(jīng)活性，降低心房肌的自律性，終止陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速的發(fā)作。注意二點(diǎn)：①不能用于室性心動(dòng)過(guò)速，②強(qiáng)心苷中毒時(shí)也會(huì)出現(xiàn)陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速，應(yīng)先予以鑒別。

　　[不良反應(yīng)]

　　強(qiáng)心苷治療 CHF 安全范圍小。對(duì)藥物的敏感性個(gè)體差異大，中毒癥狀與CHF 癥狀不易

　　鑒別，因此毒性反應(yīng)發(fā)生率高，約有20%用藥者會(huì)發(fā)生不同程度的毒性反應(yīng)。

　　強(qiáng)心苷的毒性反應(yīng)與藥物抑制Na+ + + +-K-ATP 酶的程度有關(guān)，當(dāng) Na-K-ATP 酶的活性抑制>30%，即可出現(xiàn)毒性反應(yīng);當(dāng)達(dá)到或超過(guò)60-80%，則產(chǎn)生明顯的毒性反應(yīng)。主要是心肌細(xì)胞內(nèi)鈣超載和心肌細(xì)胞低鉀造成。

　　1.胃腸道反應(yīng)：最常見(jiàn)早期中毒反應(yīng)，是由于藥物興奮了延髓催吐化學(xué)感受區(qū)引起。劇烈嘔吐應(yīng)減量或停藥;

　　2.中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)：除一般的中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)外，如出現(xiàn)視覺(jué)異常：黃視、綠視、視物模糊等即為中毒先兆，需停藥;

　　3.心臟反應(yīng)：是強(qiáng)心苷最危險(xiǎn)的毒性反應(yīng)，主要表現(xiàn)為各種類(lèi)型的心律失常，均需停藥。

　�、倏焖傩托穆墒С�

　�、诜渴覀鲗�(dǎo)阻滯

　�、鄹]性心動(dòng)過(guò)緩

　　[禁忌癥]

　�、兕A(yù)激綜合征合并室上性心動(dòng)過(guò)速;

　�、谑倚孕膭�(dòng)過(guò)速;

　�、鄯屎裥怨Ｗ栊托募〔�;

　　④房室傳導(dǎo)阻滯;

　�、輪渭兌�尖瓣狹窄、竇性心律時(shí)發(fā)生的肺淤血癥狀;

　�、薏�態(tài)竇房結(jié)綜合征;

　�、邉�(dòng)脈瘤;

　�、鄧�(yán)重的心肌衰竭性CHF。

　　強(qiáng)心苷中毒的處理

　�、偻Ｋ帲撼霈F(xiàn)中毒先兆，及時(shí)停藥，監(jiān)測(cè)強(qiáng)心苷血藥濃度有助于及早發(fā)現(xiàn)。一般地高辛血藥濃度3ng/ml,洋地黃在45ng/ml即可診斷為中毒。

　　②補(bǔ)鉀：洋地黃中毒常伴有低鉀，但血清鉀正常并不代表細(xì)胞內(nèi)不缺鉀，所以藥物中毒時(shí)，低鉀與血清鉀正常者都應(yīng)補(bǔ)鉀但不可過(guò)量 (發(fā)生傳導(dǎo)阻滯不能補(bǔ)鉀，因鉀離子能抑制傳導(dǎo))。

　　③補(bǔ)鎂：鎂是ATP酶的激動(dòng)劑，缺鎂時(shí)鉀不能進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，故頑固性低鉀經(jīng)補(bǔ)鉀治療仍無(wú)效時(shí)，常表明患者缺鎂，補(bǔ)鎂后中毒癥狀很快消失。補(bǔ)鎂還有助于糾正心力衰竭，增進(jìn)食欲。因此有人認(rèn)為洋地黃中毒時(shí)，不論血鉀水平如何，也不論心律失常性質(zhì)如何，只要不是高血鎂癥，均可補(bǔ)鎂。但腎功能不全、神志不請(qǐng)和呼吸中樞抑制的患者補(bǔ)鎂應(yīng)慎重，以防加重昏迷及誘發(fā)呼吸停止。

　　消膽胺 (降脂樹(shù)脂1)：在腸道內(nèi)洛合洋地黃，打斷藥物的肝腸循環(huán)，減少洋地黃吸收和血液濃度。

　　苯妥英鈉：與強(qiáng)心苷競(jìng)爭(zhēng)Na+ + + +-K -ATP酶，恢復(fù)Na -K -ATP酶活性。是治療洋地黃中毒引起的各種早搏和快速性心律失常最安全、最有效的藥物，尤其對(duì)治療室速療效好。

　　利多卡因：適用于室性心律失常

　　特異性地高辛抗體Fab片段：用于治療嚴(yán)重的地高辛中毒，它可使心肌的地高辛迅速轉(zhuǎn)移到抗體上，形成沒(méi)有活性的地高辛-抗體片段復(fù)合物，解毒作用迅速可靠，但可導(dǎo)致心力衰竭惡化。

　　電復(fù)律：洋地黃中毒引起的快速心律失常一般不采用電復(fù)律，因?yàn)槌Ｒ�起致命性室顫，只有在各種治療措施均無(wú)效時(shí)，作為最后的手段。

　　阿托品：M-R阻斷藥治療藥物中毒時(shí)的緩慢型心律失常和房室傳導(dǎo)阻滯，一般不選用異丙腎上腺素，以防引起或加重室性異位搏動(dòng)。

　　起搏器：洋地黃中毒引起嚴(yán)重竇性心動(dòng)過(guò)緩 (心室率〈40次/分〉，伴有明顯的腦缺血癥狀或發(fā)生暈厥等癥狀、藥物治療無(wú)效時(shí)，可考慮安裝人工起搏器。

　　[藥物相互作用]《實(shí)用內(nèi)科藥物治療學(xué)》

　　①與抗心律失常藥合用

　�、谂c排鉀利尿藥合用

　�、叟c促進(jìn)胃腸運(yùn)動(dòng)藥合用

　�、芘c抑制胃腸運(yùn)動(dòng)藥合用

　�、菖c抗心肌缺血藥合用

　�、夼c抗高血壓藥合用

　　⑦與血管活性藥物合用

　�、嗯c洋地黃類(lèi)強(qiáng)心苷類(lèi)藥物自身的相互作用

　�、崤c其它藥物合用

　　[給藥方法]

　　體存量：患者體內(nèi)洋地黃的蓄積量

　　化量、飽和量、全效量：達(dá)到最大或最好療效時(shí)洋地黃體存量

　　有效治療量、負(fù)荷量：發(fā)揮較好療效時(shí)最小的洋地黃量，相當(dāng)于洋地黃飽和量的1/2-1/3。

　　1.速給法 適用于病情緊急，2周內(nèi)沒(méi)有用過(guò)強(qiáng)心苷類(lèi)藥物的患者，在24h內(nèi)達(dá)到負(fù)荷量;

　　2.緩給法 適用于輕、中度和慢性患者，在2-3d達(dá)到負(fù)荷量，

　　3.每日維持療法 每日服用維持量洋地黃，經(jīng)過(guò)5-7個(gè)半衰期，即可達(dá)到藥物的有效治療濃度

　　4.補(bǔ)充維持量 根據(jù)病因、病情和治療反應(yīng)決定每日維持量及療程

　　洋地黃毒苷 地高辛 毛花苷 G 毒毛花苷K

　　負(fù)荷量mg 0.7 1.5 0.8 0.25-0.5

　　維持量mg 0.05-0.1 0.125-0.5

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