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第十七章 治療充血性心力衰竭的藥
第一節(jié) 強(qiáng)心苷類
地高辛的藥理作用及臨床應(yīng)用
一、藥理作用
1.正性肌力作用 加強(qiáng)心肌收縮性，表現(xiàn)為心肌收縮最高張力升高和最大縮短速率提高，使心肌收縮有力而敏捷。
2.負(fù)性頻率作用 可減慢竇房結(jié)頻率。主要與藥物引起迷走神經(jīng)興奮有關(guān)。
3.對(duì)電生理特性的影響
(1)自律性：治療量降低竇房結(jié)自律性，提高普肯耶纖維自律性。
(2)傳導(dǎo)性：減慢房室結(jié)傳導(dǎo)。
(3)有效不應(yīng)期：縮短心房及普肯耶纖維有效不應(yīng)期。
4.對(duì)心電圖的影響 治療量可引起T波幅度減小、壓低甚至倒置，S—T段魚鉤狀降低(弓)，隨后P—R間期延長(zhǎng)。亦可見Q—T間期縮短及P—P間期延長(zhǎng)。
說(shuō)明浦肯野纖維和心室肌動(dòng)作電位時(shí)程縮短
二、臨床應(yīng)用
1.慢性或充血性心力衰竭(CHF) 對(duì)伴房顫的CHF較好，可使心排出量增加，降低舒張末壓力與體積，緩解CHF癥狀。對(duì)瓣膜病、高血壓和先天性心臟病等引起者療效良好。對(duì)嚴(yán)重二尖瓣狹窄及縮窄性心包炎引起的CHF無(wú)效。
2.心律失常 用于心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)的治療。
第二節(jié) 血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥
抗心衰的作用機(jī)制
血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)治療GHF是近10年來(lái)的重要進(jìn)展之一，臨床研究證明，ACEl不僅可減輕心衰癥狀，還可降低GHF患者的死亡率。其作用機(jī)制主要涉及以下方面：
(一)抑制血管緊張素轉(zhuǎn)換酶的活性 ACEI抑制血管緊張素轉(zhuǎn)換酶的、活性，從而抑制血管緊張素Ⅰ轉(zhuǎn)換成血管緊張素Ⅱ，使血液及組織中的ATⅡ水平下降。還能減少緩激肽的代謝，提高血液中的緩激肽含量，后者又能促進(jìn)NO、血管內(nèi)皮超極化因子和PGI2的生物合成而發(fā)揮作用。此外，ACEI尚可直接或間接降低血液中兒茶酚胺、加壓素等活性物質(zhì)含量，恢復(fù)下調(diào)的β1受體數(shù)目，增加Gs蛋白而導(dǎo)致腺苷酸環(huán)化酶活性增加和細(xì)胞內(nèi)cAMP水平提高。
(二)血流動(dòng)力學(xué) 本類藥物可不同程度降低全身血管的阻力，并可使肺楔壓，右房壓下降，也可降低室壁肌張力。與其他擴(kuò)血管藥比較，本類藥物久用不易產(chǎn)生耐藥性。
(三)抑制心肌和血管的肥厚和增生 心肌和血管的重構(gòu)肥厚是CHF發(fā)病的主要危險(xiǎn)因子。小劑量的ACEI即可有效地阻止或逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)肥厚及已出現(xiàn)的纖維化組織和肌層內(nèi)冠脈壁的增厚，使心肌和血管的順應(yīng)性增加。此外，ACEI增加緩激肽水平也有助于逆轉(zhuǎn)肥厚。
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