2013年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師解剖學(xué)輔導(dǎo)：足底

　　一、皮膚和淺筋膜

　　足底皮膚堅厚致密，無毛且汗腺多，在負重較大的部位，如足跟、第一和第五跖骨頭等處，角化形成胼胝。淺筋膜較厚，富含脂肪組織，其中有致密結(jié)締組織將皮膚與足底腱膜緊密相連。

　　二、深筋膜

　　足底深筋膜可分為淺、深二層。淺層又分為內(nèi)、中、外三部分。內(nèi)側(cè)部較薄，覆蓋于拇展肌和拇短屈肌表面;外側(cè)部稍厚，覆蓋于小趾側(cè)肌肉的表面;中間部最厚，稱為足底腱膜。深層為骨間跖側(cè)筋膜。

　　足底腱膜呈三角形，后端較狹細附于跟骨結(jié)節(jié)，前端呈扇形分開至各趾，足底腱膜向深面發(fā)出兩個肌間隔，分別附著于第1、第5跖骨，將足底分為三個骨筋膜鞘，容納足底的三群肌肉。

　　三、足底肌群

　　足底肌可分為內(nèi)側(cè)群、中間群和外側(cè)群(表4-1)

　　表(4-1)足底肌的名稱、起止和作用

　　1.內(nèi)側(cè)群

　　為運動拇趾的肌肉，共3塊。淺面并列的兩塊為拇展肌和拇短屈肌。拇展肌位于足底內(nèi)側(cè)緣皮下，為羽狀肌。拇短屈肌位于拇展肌的外側(cè)及深面，直接與第一跖骨相貼。拇收肌位于深面，緊貼骨間肌。

　　2.外側(cè)群

　　為運動小趾的肌肉，共2塊，小趾展肌在外側(cè)，小趾短屈肌位于內(nèi)側(cè)。

　　3.中間群

　　可分淺、中、深三層。

　　淺層叫趾短屈肌，位于足底腱膜的深面，遠端分為4個肌腱分別至2-5趾。

　　中層為足底方肌(跖方肌)，起自跟骨結(jié)節(jié)，止于趾長屈肌腱。

　　深層由淺向深排列著4塊蚓狀肌，3塊骨間足底肌(骨間跖側(cè)肌)和4塊骨間背側(cè)肌。蚓狀肌起于趾長屈肌各趾腱的腓側(cè)，止于趾背腱膜。骨間足底肌3塊，分別起自第3～5跖骨內(nèi)側(cè)緣，止于第3～5趾趾背腱膜。骨間背側(cè)肌各以兩頭起自相鄰跖骨相對緣，分別止于第2趾近節(jié)趾骨底的兩側(cè)和第3、4趾近節(jié)趾骨底的外側(cè)。足趾的收展運動以第二趾為中心，所以骨間足底肌使第3～5趾內(nèi)收，而骨間背側(cè)肌則使第2～4趾外展(第2趾向兩側(cè)側(cè)動)

　　四、足底的血管和神經(jīng)(圖4-19、20、21、22)

　　在屈肌支持帶的深面，脛后動脈分為足底內(nèi)側(cè)動脈和足底外側(cè)動脈二終支。脛神經(jīng)也分為足底內(nèi)側(cè)神經(jīng)和足底外側(cè)神經(jīng)二終支。

　　1.足底內(nèi)側(cè)動脈　medialplantarartery是兩終支中較細小的一支。在足底與同名靜脈伴行，行于拇展肌與趾屈肌之間，至拇趾的內(nèi)側(cè)緣，沿途分支供養(yǎng)足底內(nèi)側(cè)的肌肉、關(guān)節(jié)與皮膚。

　　2.足底外側(cè)動脈　lateralplantarartery較粗，與同名靜脈伴行。在趾短屈肌與足底方肌之間斜向前外方，至第五趾骨底處出一小支到小趾外側(cè)，主干轉(zhuǎn)向內(nèi)側(cè)，經(jīng)拇收肌與骨間肌之間，至第一趾骨間隙處，與足背動脈的足底深支吻合構(gòu)成足底弓。由足底弓向前方發(fā)出4支跖底總動脈行于跖骨間隙，至跖趾關(guān)節(jié)附近，每支再分為兩支趾底固有動脈，分布于各趾的相對緣。

　　3.足底內(nèi)側(cè)神經(jīng)　medialplantarnerve 與同名動脈伴行，肌支支配拇屈肌、拇短展肌、趾短屈肌及第1、2蚓狀肌;皮支支配足底內(nèi)側(cè)半和拇趾至第4趾的相對緣及第4趾的內(nèi)側(cè)面的皮膚。

　　4.足底外側(cè)神經(jīng)　lateralplantarnerve伴同名動脈走行，肌支支配足底方肌、小趾展肌、小趾短屈肌、全部骨間肌、第3、4蚓狀肌及拇收肌;皮支支配足底外側(cè)半和小趾及第4趾外側(cè)面的皮膚。

　　[足底的解剖步驟與方法]

　　1.切口和翻皮瓣　尸體俯臥位，在踝關(guān)節(jié)前方墊一木墊，使足底向上，便于解剖。從第一跖骨頭作一橫切口，剝離足底皮片。足底的皮膚與淺筋膜均較堅厚。特別是在足底跟部淺筋膜形成很厚的脂肪墊，可與皮膚一并翻起。

　　2.修剝淺筋膜　在足底腱膜的內(nèi)、外側(cè)緣，可見到足底內(nèi)側(cè)神經(jīng)皮支和足底外側(cè)神經(jīng)皮支。

　　3.仔細修潔淺筋膜　(保留淺血管和神經(jīng))，顯露深筋膜。深筋膜中部增厚稱為足底腱膜(跖腱膜)。在跟結(jié)節(jié)前方3厘米處切斷足底腱膜，刀刃向腱膜面將其剝離，向遠側(cè)翻起，可見深面的趾短屈肌。趾短屈肌內(nèi)側(cè)有足底內(nèi)側(cè)動、靜脈和足底內(nèi)側(cè)神經(jīng)，趾短屈肌外側(cè)有足底外側(cè)動、靜脈和足底外側(cè)神經(jīng)。

　　4.在跟結(jié)節(jié)前方切斷趾短屈肌，向遠側(cè)翻起，查看深面結(jié)構(gòu)有：①足底方肌;②趾長屈肌腱和4條蚓狀肌;③拇長屈肌腱在趾長屈肌腱深面并與其交叉;④足底外側(cè)動脈向前至第5跖骨底附近彎向內(nèi)側(cè)至第1跖骨間隙處與足背動脈的足底深支吻合形成足底動脈弓;⑤腓骨長肌腱和脛骨后肌腱，前者從足外側(cè)緣至足底，斜向前內(nèi)行，止于第一跖骨底和第一楔骨：后者從足內(nèi)側(cè)緣至足底，止于舟骨粗隆、楔骨和第1-3跖骨底。