臨床醫(yī)師考試婦科輔導(dǎo)：第三產(chǎn)程的臨床經(jīng)過(guò)及處理

　　(一)臨床表現(xiàn)

　　胎兒娩出后，子宮腔容積突然明顯縮小，胎盤(pán)不能相應(yīng)縮小而與子宮壁發(fā)生錯(cuò)位、剝離。剝離面出血，形成胎盤(pán)后血腫。由于子宮繼續(xù)收縮，增加剝離面積，致使胎盤(pán)完全剝離而排出(圖80)。

　　(二)胎盤(pán)剝離征象

　　1.子宮收縮、變硬、宮體變窄變長(zhǎng)，因剝離的胎盤(pán)被擠入產(chǎn)道下段所致宮底上升;

　　2.少量血液從陰道內(nèi)流出。

　　3./

　　4.按壓宮底可見(jiàn)臍帶向外伸延，進(jìn)一步按壓可逼出胎盤(pán)。

　　(三)處理

　　1.協(xié)助娩出胎盤(pán)　正確處理胎盤(pán)娩出，可以減少產(chǎn)后出血的發(fā)生率。按產(chǎn)者切忌在胎盤(pán)尚未完全剝離之前，用手按揉、下壓子宮底、或牽拉臍帶，以免引起胎盤(pán)部分剝離而出血或拉斷臍帶，甚至造成子宮內(nèi)翻。

　　當(dāng)確定胎盤(pán)已完全剝離時(shí)，子宮縮時(shí)將左手握住子宮底，拇指放于子宮前壁，其余四指放于子宮后壁按壓子宮底部，同時(shí)右手輕拉臍帶，協(xié)助胎盤(pán)娩出。當(dāng)胎盤(pán)娩出至陰道口時(shí)，接產(chǎn)者用雙手捧住胎盤(pán)，向一個(gè)方向旋轉(zhuǎn)并緩慢向外牽拉，協(xié)助胎膜完整剝離排出(圖81～82)。若在胎膜排出過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)胎膜部分?jǐn)嗔眩�可用血管鉗夾住斷端，再繼續(xù)向原方向旋轉(zhuǎn)，直至胎膜完全排出。胎盤(pán)胎膜娩出后，按摩子宮刺激其收縮，減少出血。如宮縮不佳，可注射宮縮劑。測(cè)量出血量。

　　2.檢查胎盤(pán)胎膜　將胎盤(pán)輔平，母體面向上，注意各葉能否對(duì)合，有無(wú)缺損。然后將胎膜提起，檢查是否完整，同時(shí)注意有無(wú)異常血管通過(guò)胎膜，如有血管斷端者，說(shuō)明可能有“副胎盤(pán)”殘留在宮內(nèi)(圖83)。如胎盤(pán)不完整或大部分胎膜殘留，須在嚴(yán)密消毒下，徒手或用器械進(jìn)入宮腔取出，以防產(chǎn)后出血或感染。如有小部分胎膜殘留，可于產(chǎn)后使用宮縮劑促其自然排出。

　　3.會(huì)陰裂傷的處理　會(huì)陰裂傷易發(fā)生于急產(chǎn)或手術(shù)助產(chǎn)。產(chǎn)后應(yīng)檢查會(huì)陰、陰道及宮頸有無(wú)裂傷，如有裂傷，應(yīng)立即縫合。會(huì)陰裂傷按程度分三度：

　�、穸取≌衬ぜ捌つw裂傷

　�、蚨取〖∪鈱恿褌�

　　Ⅲ度　肛門(mén)括約肌斷裂，甚至涉及直腸前壁(圖84)。

　　Ⅰ度Ⅱ度會(huì)陰裂傷的縫合法基本同會(huì)陰切開(kāi)后的縫合。對(duì)裂傷應(yīng)查清范圍及周圍組織的關(guān)系，按解剖關(guān)系縫合。

　�、蠖葧�(huì)陰裂傷的處理：

　　先用00號(hào)鉻制腸線縫合直腸壁(不穿透粘膜)，然后找出回縮的肛門(mén)括約肌斷端，用1號(hào)腸線間斷縫合2～3針，或作“8”字縫合，繼用0號(hào)或1號(hào)腸線縫合陰道粘膜及會(huì)陰體，最后用絲線縫皮(圖84)。術(shù)后服新

　　霉素等預(yù)防傷口感染。給無(wú)渣半流食3～4日，鴉片酊0.5～1.0ml，每日2～3次，連服4～5日，第四天起，每晚服液體石臘10～15ml，以潤(rùn)滑腸道，使排軟便。一周內(nèi)欲大便者，應(yīng)先從肛門(mén)注入甘油或植物油30ml，以助排便，第5～6天拆除皮膚縫線。

　　4.產(chǎn)后觀察　產(chǎn)后應(yīng)密切觀察子宮收縮及出血情況，如無(wú)異常，2小時(shí)后可送回病室。產(chǎn)后24小時(shí)應(yīng)隨時(shí)注意異常情況(主要是出血)的出現(xiàn)。