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第四單元 腎上腺疾病

　　本單元2000～2009年約考過23題。皮質(zhì)醇增多癥l0題，原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退6題，原發(fā)性醛固酮增多癥6題，嗜鉻細(xì)胞瘤1題。本單元每年必考，題量2～6題。

　　本單元皮質(zhì)醇增多癥為重點(diǎn)，其中診斷占6題，病因及臨床表現(xiàn)各占2題。垂體微腺瘤是皮質(zhì)醇增多癥的最常見原因;向心性肥胖，皮膚紫紋增多是皮質(zhì)醇增多癥的特征性表現(xiàn);小劑量地塞米松抑制試驗(yàn)是篩選、診斷本癥的快速而可靠的試驗(yàn)。以上知識(shí)點(diǎn)為考試必考內(nèi)容，應(yīng)牢記。

　　一、庫(kù)欣綜合征

　　多種病因引起糖皮質(zhì)H分泌過多所致病征的總稱，又稱皮質(zhì)醇增多癥。以ACTH分泌過多引起者最多見(庫(kù)欣病)

　　**(一)病因

　　1.庫(kù)欣�。赫�70%，女：男為8:1。90%為垂體瘤，余為下丘腦功能紊亂引起的ACTH細(xì)胞增生。大劑量DF抑制TEST可受抑，因非完全自主性。

　　2.異位ACTH綜合征：10%垂體以外的惡性腫瘤分泌ACTH所致。

　　3.腎上腺皮質(zhì)腫瘤：15～20%，功能自主，不受ACTH控制，也不受外源性糖皮質(zhì)H抑制，多為腺瘤，少部分為腺癌。

　　4.腎上腺結(jié)節(jié)樣增生：不依賴ACTH

　　*(二)臨床表現(xiàn)：

　　1.代謝異常：糖耐量降低，部分患者出現(xiàn)類固醇性糖尿病;向心性肥胖;機(jī)體負(fù)氮平衡狀態(tài)，皮膚紫紋、肌肉萎縮、骨質(zhì)疏松;皮質(zhì)醇有少量鹽皮質(zhì)激素作用，保鈉排鉀導(dǎo)致低鉀性堿中毒(2003)。

　　2.心血管疾病：高血壓常見，由于脂代謝紊亂血液高凝，易發(fā)生血栓。

　　3.免疫系統(tǒng)：容易感染，皮膚真菌感染多見、化膿性感染不易局限;炎癥反應(yīng)不明顯。

　　4.造血系統(tǒng)：刺激骨髓造血導(dǎo)致紅細(xì)胞增加，呈多血質(zhì)面容;白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞增加，嗜酸性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞減少。

　　5.色素沉著異位：ACTH綜合征患者，腫瘤產(chǎn)生促黑素細(xì)胞活性的肽類，皮膚色素明顯加深，有診斷意義。

　　6.性功能：大量皮質(zhì)醇可抑制垂體促性腺激素，男性性欲減退，女性由于同時(shí)雄激素分泌過多，可發(fā)生多囊卵巢綜合征、多毛、月經(jīng)紊亂。若出現(xiàn)明顯的男性化表現(xiàn)，警惕腎上腺癌(2007)。

　　***(三)診斷及鑒別診斷

　　1.診斷依據(jù)

　　(1)臨床表現(xiàn)：有典型癥狀體征者，從外觀即可作出診斷。

　　(2)血皮質(zhì)醇升高，失去晝夜節(jié)律，24小時(shí)尿17-OH及游離皮質(zhì)醇升高，且不能被小劑量DF抑制Test抑制。

　　2.病因診斷：

　　(1)ACTH水平：庫(kù)欣病為正常高限或略高，失去晝夜節(jié)律，可被大劑量DF抑制Test抑制;

　　(2)腎上腺腫瘤和增生：ACTH水平下降且不能被大劑量DF抑制Test抑制;

　　(3)異位ACTH綜合征：ACTH水平顯著升高，不能被大劑量DF抑制Test抑制。

　　(4)影像學(xué)：CT，MRI

　　3.鑒別診斷：?jiǎn)渭冃苑逝帧?型DM。

　　*(四)治療

　　主要是手術(shù)，必要時(shí)輔以放療及藥物。

　　二、原發(fā)性醛固酮增多癥

　　(一)病因

　　由于腎上腺皮質(zhì)的腫瘤或增生導(dǎo)致醛固酮分泌過多，引起保鈉排鉀，體液容量擴(kuò)張，進(jìn)而抑制了腎素一血管緊張素系統(tǒng)。

　　**(二)臨床表現(xiàn)

　　1.高血壓，多為緩慢發(fā)展的良性高血壓，隨著病情進(jìn)展，血壓逐漸升高，舒張壓明顯。少數(shù)可呈惡性急進(jìn)性高血壓，對(duì)常用降壓藥療效不佳。

　　2.低血鉀肌無(wú)力和周期性麻痹，勞累和使用利尿藥為誘因，補(bǔ)鉀可緩解但易復(fù)發(fā)。心律失常以期前收縮和室上速多見，ECG示QT間期延長(zhǎng)、T波增寬(2003)。

　　3.腎小管濃縮功能減弱，夜尿多，繼發(fā)口渴。

　　4.低血鈣，肢端麻木或手足搐搦，低鉀時(shí)不明顯，補(bǔ)鉀后明顯。

　　**(三)診斷

　　要點(diǎn)：高血壓，低血鉀，血醛固酮高，腎素、血管緊張素Ⅱ低，皮質(zhì)醇正常，螺內(nèi)酯可糾正(2002、2004、2007)。

　　*(四)治療

　　1.手術(shù)治療：對(duì)醛固酮腺瘤效果好，術(shù)前低鹽飲食+螺內(nèi)酯準(zhǔn)備，緩解低血鉀和高血壓;原發(fā)性。腎上腺增生可腎上腺大部分切除或單側(cè)切除。

　　2.藥物治療：特發(fā)性醛固酮增多癥可用螺內(nèi)酯治療(2007)，由于其對(duì)腎素有反應(yīng)，血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥也有作用;對(duì)糖皮質(zhì)激素可抑制性醛固酮增多癥可用激素治療。

　　三、原發(fā)性慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退

　　(一)病因

　　由于多種原因?qū)е码p側(cè)腎上腺破壞導(dǎo)致皮質(zhì)激素(醛固酮和皮質(zhì)醇)分泌不足(2005)。

　　1.腎上腺結(jié)核：首要原因，可導(dǎo)致整個(gè)腎上腺被干酪樣壞死物破壞。

　　2.特發(fā)性腎上腺萎縮：自身免疫反應(yīng)導(dǎo)致皮質(zhì)破壞，髓質(zhì)不受累，常伴有其他自身免疫性疾病。

　　3.先天性腎上腺發(fā)育不良

　　4.其他：手術(shù)切除、放療、腎上腺酶系抑制藥物長(zhǎng)期應(yīng)用。

　　*(二)臨床表現(xiàn)

　　糖皮質(zhì)激素(皮質(zhì)醇為主)和鹽皮質(zhì)激素(醛固酮為主)缺乏的表現(xiàn)。

　　1.癥狀：乏力、淡漠、嗜睡、疲勞、納差、腹瀉、關(guān)節(jié)痛，男性性功能減退，女性閉經(jīng)，青少年生長(zhǎng)遲緩等。

　　2.體征：血壓低、心音低鈍、低血糖、皮膚黏膜色素沉著(對(duì)ACTH反饋抑制減弱，皮膚暴露部位和摩擦處明顯)，女性陰毛、腋毛脫落(2004)。

　　*(三)診斷

　　對(duì)于出現(xiàn)乏力、納差、消瘦、低血壓、皮膚黏膜色素沉著者要考慮本病。血漿ACTH明顯增高。血皮質(zhì)醇和醛固酮降低。ACTH興奮試驗(yàn)皮質(zhì)醇無(wú)明顯增加，有確診價(jià)值(2003)。

　　***(四)治療

　　1.糖皮質(zhì)激素替代治療：需要終身替代。上午8：00前服氫化可的松20mg，下午2：00前服氫化可的松l 0mg;在增加工作和活動(dòng)量、感染、創(chuàng)傷、手術(shù)等應(yīng)激時(shí)適當(dāng)加量(2001、2007、2008)。

　　2.食鹽和鹽皮質(zhì)激素替代治療：每日攝入鹽8～l0g，如有大量出汗、腹瀉時(shí)，應(yīng)酌加食鹽攝入量。若仍感乏力、頭暈、血壓偏低、血漿腎素活性增高，需加鹽皮質(zhì)激素。

　　3.圍手術(shù)期治療：術(shù)前糾正水、電解質(zhì)紊亂和脫水，進(jìn)手術(shù)室前肌注100mg的氫化可的松，術(shù)中靜滴氫化可的松50mg/6h，術(shù)后給予氫化可的松25～50mg/6h。

　　**(五)腎上腺危象

　　1.臨床表現(xiàn)：常由感染、創(chuàng)傷手術(shù)、分娩、過勞、大量出汗、嘔吐、腹瀉或突然中斷激素替代治療的原因誘發(fā)。表現(xiàn)為高熱、惡心、嘔吐、腹痛或腹瀉、脫水，血壓下降，昏迷。

　　2.治療

　　(1)補(bǔ)液：迅速補(bǔ)充生理鹽水，糾正低血容量和電解質(zhì)紊亂。

　　(2)補(bǔ)充激素：立即靜脈注射氫化可的松l00mg，后每6h靜脈滴注50～100mg，使血糖皮質(zhì)激素水平達(dá)到普通人嚴(yán)重應(yīng)激時(shí)的水平。持續(xù)靜脈滴入、逐漸減量、過渡到口服;減量至口服60mg時(shí)加用鹽皮質(zhì)激素。

　　四、嗜鉻細(xì)胞瘤

　　**(一)臨床表現(xiàn)

　　1.基礎(chǔ)代謝：增高耗氧增加、發(fā)熱、消瘦。

　　2.心血管系統(tǒng)

　　(1)陣發(fā)性高血壓特征性表現(xiàn)(2008)。平時(shí)血壓不高，發(fā)作時(shí)血壓驟升，>200/130mmHg，伴有劇烈頭痛、大汗淋漓、心動(dòng)過速(三聯(lián)征)、面色蒼白;每次一般持續(xù)數(shù)分鐘;發(fā)作過后有迷走神經(jīng)興奮的表現(xiàn)：皮膚潮紅、流口水、瞳孔縮小。可能發(fā)展為持續(xù)性高血壓陣發(fā)性加重。常用降壓藥無(wú)效，但對(duì)血管擴(kuò)張藥物有效;伴有交感神經(jīng)興奮表現(xiàn);血壓波動(dòng)大、可有直立性低血壓。

　　(2)低血壓，高血壓和低血壓、休克交替發(fā)生，血壓突然降低時(shí)要考慮本病。

　　(3)長(zhǎng)期后負(fù)荷增加導(dǎo)致心肌肥厚、擴(kuò)張，心衰，心律失常。

　　3.糖代謝：血糖過高、糖耐量降低、糖尿病。

　　4.脂代謝：脂肪分解增加、血游離脂肪酸增加。

　　*(二)診斷

　　1.血尿兒茶酚胺及其代謝產(chǎn)物測(cè)定：持續(xù)性高血壓平時(shí)和陣發(fā)性高血壓發(fā)作時(shí)可發(fā)現(xiàn)異常。血兒茶酚胺水平升高，不能被可樂定抑制;尿兒茶酚胺、VMA排泄量增加。

　　2.藥理試驗(yàn)

　　(1)激發(fā)試驗(yàn)：適于陣發(fā)性始終不發(fā)作的患者。①冷加壓試驗(yàn)。②胰高糖素激發(fā)試驗(yàn)。

　　(2)抑制試驗(yàn)：適于持續(xù)性高血壓、陣發(fā)性高血壓發(fā)作期。①酚妥拉明試驗(yàn)。②可樂定試驗(yàn)。

　　3.影像學(xué)檢查

　　(1)腎上腺CT掃描首選。必須在用α受體阻滯藥控制血壓后進(jìn)行，否則造影劑可能誘發(fā)高血壓。

　　(2)MRl。

　　(3)B超。

　　(4)核素掃描。

　　(三)治療

　　1.手術(shù)切除。

　　2.高血壓危象：抬高床頭，靜脈推注酚妥拉明，血壓降低到l60/100mmHg時(shí)改為滴注。

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