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第十九章 抗心絞痛藥

　　心絞痛(angina pectoris)是冠狀動脈供血不足引起的心肌急劇的、暫時性缺血與缺氧綜合征，其典型的臨床表現(xiàn)為陣發(fā)性胸骨后壓榨性疼痛并向左上肢放散。疼痛是由缺血、缺氧的代謝產(chǎn)物乳酸、丙酮酸或類似激肽物質(zhì)引起。

　　影響心肌耗氧的因素：心室壁張力、心率和心室收縮力，臨床上常簡化為：

　　心肌耗氧=收縮壓*心率*左室射血時間

　　治療原則：降低心肌耗氧量、擴(kuò)張冠狀動脈、改善冠脈供血。

第一節(jié) 硝酸酯類——硝酸甘油(nitroglycerin)

　　【藥理作用】 硝酸甘油的基本作用是松弛平滑肌，但以松弛血管平滑肌的作用最為明顯。

　　1、降低心肌耗氧量

　　最小有效量即可明顯擴(kuò)張容量血管，降低前負(fù)荷;心室舒張末期壓力及容量也降低;較大劑量擴(kuò)張較大的動脈降低后負(fù)荷。三者共同使室壁肌耗氧下降。

　　2、 擴(kuò)張冠脈，增加缺血區(qū)血液灌注

　　硝酸甘油選擇性舒張較大的心外膜血管、輸送血管及側(cè)枝血管，此作用在冠狀動脈痙攣時更為明顯。冠狀動脈粥樣硬化或痙攣時，管腔狹窄，缺血區(qū)的阻力血管因缺氧而舒張。這樣，非缺血區(qū)血管阻力大于缺血區(qū)阻力，所以，用藥后將迫使血液從非缺血區(qū)流向缺血區(qū)，從而改善血流供應(yīng)。

　　3、降低左室充盈壓，增加心內(nèi)膜供血，改善左室順應(yīng)性。

　　心內(nèi)膜血管是由心外膜血管垂直穿過心肌延伸而來的，因此心室壁肌張力及室內(nèi)壓力影響內(nèi)膜下血流。

　　心絞痛急性發(fā)作時，左室舒張末期壓力升高，心內(nèi)膜下缺血，硝酸甘油能降低左室舒張末壓力，舒張心外膜血管及側(cè)枝血管，使血流從心外膜流向心內(nèi)膜下缺血區(qū)。

　　4、保護(hù)缺血的心肌細(xì)胞減輕缺血損傷

　　硝酸甘油釋放NO，促進(jìn)內(nèi)源性PGI2、降鈣素基因相關(guān)肽等物質(zhì)生成與釋放，這些物質(zhì)對心肌細(xì)胞均具有直接保護(hù)作用。

　　【臨床應(yīng)用】

　　1、對各型心絞痛都有效，用藥后能終止發(fā)作，也可預(yù)防發(fā)作。

　　2、輔助治療CHF。

　　【不良反應(yīng)】

　　由血管擴(kuò)張所引起：

　　(1)常量，短時面頰部潮紅，波動性頭痛，體位性低血壓及暈厥，眼內(nèi)壓升高。

　　(2)大劑量，加重心絞痛。

　　(3)超大劑量，高鐵血紅蛋白血癥。

　　(4)連續(xù)用藥出現(xiàn)耐受性。

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