臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)踐技能知識(shí)點(diǎn)：咳嗽與咳痰常見病因

　　(一)概述

　　咳嗽是一種突然的、暴發(fā)式的呼氣運(yùn)動(dòng)，有助于清除呼吸道內(nèi)的分泌物或異物，其本質(zhì)是一種保護(hù)性反射。咳嗽分為干咳和有痰的咳嗽，又稱濕性咳嗽。咳痰是借助氣管支氣管黏膜上皮細(xì)胞的纖毛運(yùn)動(dòng)、支氣管平滑肌的收縮及咳嗽時(shí)的用力呼氣等將呼吸道內(nèi)的痰液排出的過程。

　　(二)常見病因、發(fā)生機(jī)制和臨床特點(diǎn)

　　引發(fā)咳嗽的感覺神經(jīng)末梢多分布于咽部和第二級(jí)支氣管之間的氣管和支氣管黏膜。其他部位如咽部、喉部、肺組織、胸膜甚至外耳道都有咳嗽感受器的分布。因此，咳嗽幾乎見于各種呼吸系統(tǒng)疾病。分布于上呼吸道的神經(jīng)末梢對(duì)異物敏感，屬于機(jī)械感受器，而分布在較小氣道內(nèi)的神經(jīng)末梢對(duì)化學(xué)物質(zhì)，尤其是有毒的化學(xué)物質(zhì)敏感，屬于化學(xué)感受器。分布在氣管支氣管樹中的神經(jīng)上皮可以延伸到細(xì)支氣管和肺泡，但是一般認(rèn)為肺泡中分布的神經(jīng)感受器不會(huì)引起咳嗽。當(dāng)肺泡中產(chǎn)生的分泌物到達(dá)較小的支氣管時(shí)才會(huì)引起咳嗽。引起咳嗽的刺激通過迷走神經(jīng)、舌咽神經(jīng)以及三叉神經(jīng)等傳人到延髓的咳嗽中樞，然后激動(dòng)再通過舌下神經(jīng)、膈神經(jīng)和脊神經(jīng)下傳，其中喉返神經(jīng)引起聲門閉合，膈神經(jīng)和脊神經(jīng)引起膈肌和其他呼吸肌的收縮，產(chǎn)生肺內(nèi)高壓，相互配合引起咳嗽的動(dòng)作�？人缘木唧w動(dòng)作過程依次為吸氣、聲門緊閉、呼氣肌快速收縮(腹部和胸部)在肺內(nèi)產(chǎn)生高壓、然后聲門突然開放、氣體快速?gòu)臍獾乐斜�發(fā)性呼出，通過這種方法帶出氣道中的物質(zhì)。

　　引起咳嗽的三種常見刺激類型包括：物理性、炎癥性和心因性。其中物理性刺激有吸人煙霧或顆粒、氣道內(nèi)的新生物或氣管支氣管外的壓迫等，以干咳為主要表現(xiàn)。炎癥性刺激包括呼吸道黏膜的炎癥、呼吸道和肺實(shí)質(zhì)的滲出物等，常常伴有咳痰。心因性刺激可以引起咳嗽，這時(shí)患者并未接受到外周感受器傳人的具體刺激，咳嗽的發(fā)生是由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮咳嗽中樞后發(fā)放沖動(dòng)形成的。參與咳嗽過程的均為隨意肌，因此人們可以自主地咳嗽或抑制咳嗽。

　　1.呼吸系統(tǒng)疾病咳嗽是呼吸系統(tǒng)疾病患者就診時(shí)最常見的主訴。

　　(1)干咳：干咳常常是急性上、下呼吸道感染最開始的表現(xiàn)。病變部位有時(shí)可以通過伴隨癥狀確定，如急性支氣管炎常常有胸骨后的“燒灼感”;急性咽炎則常常伴有聲音嘶啞和咽痛。干咳還見于支原體肺炎、病毒性肺炎等，感染主要累及肺間質(zhì)，分泌物不多。胸膜病變?nèi)缧啬ぱ�、氣胸等亦可引起干咳。吸人刺激性煙霧或異物可引起持續(xù)性干咳。

　　臨床上長(zhǎng)期持續(xù)干咳的常見原因常常為非感染性呼吸道疾�。喝缈人宰儺愋拖�喘、支氣管內(nèi)腫物或肺淤血等疾病。還有慢性鼻炎、鼻竇炎等引起的上氣道咳嗽綜合征;血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)的副作用和胃食管反流等。少見的原因包括氣管或支氣管外的壓迫，特別是縱隔腫物或主動(dòng)脈瘤及種類眾多的肺間質(zhì)病變，如特發(fā)性問質(zhì)性肺炎的各種類型、過敏性肺炎、結(jié)締組織病所致間質(zhì)性肺病等，常常表現(xiàn)為持續(xù)性干咳伴進(jìn)行性加重的呼吸困難。

　　(2)咳痰：膿性痰是氣管支氣管樹和肺部感染的可靠標(biāo)志。急性感染伴咳痰時(shí)，痰液的性狀常常對(duì)診斷有提示作用。如鐵銹色痰曾是肺炎球菌肺炎的常見表現(xiàn)，但是在抗生素廣泛使用后已很少見;磚紅色膠胨樣痰可見于肺炎克雷白桿菌肺炎;帶有臭味的膿性痰常常見于厭氧菌感染，如肺膿腫。

　　慢性咳嗽、咳痰最常見的原因是慢性支氣管炎。緩解期痰液外觀為白色黏液樣，合并急性感染后痰液常常變?yōu)辄S綠色或膿性。劇烈咳嗽時(shí)可出現(xiàn)痰中帶血。持續(xù)咳膿性痰見于支氣管擴(kuò)張繼發(fā)感染及其他肺化膿性病變。支氣管擴(kuò)張、肺膿腫的痰液往往較多，留置后可出現(xiàn)分層，上層為泡沫，中層為半透明的黏液，下層為壞死性物質(zhì)。

　　任何原因所致的長(zhǎng)期支氣管刺激都可以產(chǎn)生黏液樣痰，因此對(duì)診斷幫助不大，但如果痰液轉(zhuǎn)為膿性或顏色發(fā)生改變，則提示繼發(fā)了細(xì)菌感染。

　　大量白色泡沫樣痰是細(xì)支氣管肺泡癌一種少見但具有特征性的臨床表現(xiàn)。

　　2.心血管系統(tǒng)疾病咳嗽是急慢性左心衰竭的臨床表現(xiàn)之一。大量粉紅色泡沫樣痰見于急性左心衰竭。慢性充血性心力衰竭患者常常于夜間咳嗽加重。其發(fā)生機(jī)制為肺淤血和肺水腫。肺栓塞時(shí)肺泡內(nèi)滲出增多可出現(xiàn)咳嗽，但不是肺栓塞的主要表現(xiàn)。

　　3.心因性咳嗽常常為干咳，患者因?yàn)榫�神緊張而反復(fù)咳嗽。在注意力分散或緊張解除后咳嗽可以明顯減輕或消失。器質(zhì)性病變所致的咳嗽也會(huì)因?yàn)榫�神緊張而加劇。

　　輕度咳嗽對(duì)患者的日常生活影響不大，但劇烈的咳嗽則會(huì)對(duì)患者的日常生活和睡眠造成嚴(yán)重影響。劇烈而持久的咳嗽可能會(huì)造成患者胸壁軟組織的損傷，嚴(yán)重者甚至?xí)�發(fā)生肋骨骨折，出現(xiàn)劇烈的胸痛。劇烈的咳嗽會(huì)引起胸內(nèi)壓顯著增加，偶然可以因?yàn)檠�液回流受阻而引起咳嗽性暈厥，主要見于男性患者，在陣咳后�?shù)秒鐘出現(xiàn)，咳嗽停止后可恢復(fù)。