臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)踐技能知識(shí)：腹水的診斷方法與思路

　　1.病史采集

　　(1)有關(guān)水腫方面的詢問(wèn)：如水腫開始出現(xiàn)的部位及有無(wú)其他部位的水腫、水腫最突出的部位、水腫發(fā)展的速度及與體位的關(guān)系，一般首先出現(xiàn)在雙側(cè)下肢，脛骨前面及踝部表現(xiàn)凹陷性水腫，但是若首先出現(xiàn)在雙眼瞼，提示因腎功能障礙引起并非腹水，腹水增長(zhǎng)的速度與疾病性質(zhì)和程度有關(guān)。

　　(2)伴隨癥狀：如發(fā)熱、乏力、惡心、嘔吐、嘔血、腹瀉、黑便、腹脹、腹痛、放散痛、咳喘、心悸、胸悶、月經(jīng)紊亂、陰道出血等。

　　(3)診療過(guò)程問(wèn)診：患病以來(lái)是否到過(guò)醫(yī)院就診，做過(guò)哪些檢查，如血常規(guī)、尿常規(guī)、糞便檢查、肝腎功能、血膽紅素測(cè)定、腫瘤標(biāo)志物測(cè)定、腹水檢查、婦科檢查、內(nèi)鏡、腹部8超及CT等影像學(xué)檢查等，結(jié)果如何?是否接受過(guò)任何治療，具體治療措施?療效如何?

　　(4)一般情況：如食欲及飲食習(xí)慣和進(jìn)食量、尿量和尿液性狀、大便性狀、體重變化情況。

　　(5)既往史：如有無(wú)感染肝炎病毒及急、慢性肝炎史，長(zhǎng)期與毒物及藥物接觸史、腫瘤病及婦科疾病史，手術(shù)外傷史、輸血史等。

　　(6)家族病及遺傳病史。

　　2.體格檢查 體格檢查是診斷腹水最簡(jiǎn)單易行的方法。腹部叩診移動(dòng)性濁音陽(yáng)性是腹水的重要特征。

　　(1)一般情況：體溫，呼吸，血壓，神志，發(fā)育和營(yíng)養(yǎng)，皮膚(尤其觀察有無(wú)蒼白、黃染、出血征象、蜘蛛痣)，淋巴結(jié)。

　　(2)頭頸部及其器官檢查：面部顏色，眼瞼(如有無(wú)水腫)，鞏膜(如有無(wú)黃染)，結(jié)膜(如有無(wú)蒼白)，牙齦(如出血、顏色變化等)，頸靜脈怒張。

　　(3)心肺檢查：呼吸頻率及節(jié)律，雙肺叩診及聽診，心臟聽診(心音強(qiáng)弱、心率、心律、雜音、心包摩擦音等)。

　　(4)腹部查體：望診(如有無(wú)隆起或凹陷、腹壁靜脈曲張等)，觸診(如腹壁緊張度、壓痛及反跳痛，肝脾大小、質(zhì)地、壓痛、搏動(dòng)，有無(wú)腹部包塊及其位置、大小、形態(tài)、質(zhì)地、壓痛、活動(dòng)度等)，叩診(如移動(dòng)性濁音)。

　　(5)四肢檢查：有無(wú)腫脹及腫脹的程度、是否為凹陷性水腫等。

　　3.輔助檢查

　　(1)血液學(xué)檢查：如全血細(xì)胞、紅細(xì)胞沉降率等。

　　(2)排泄物檢測(cè)：如尿液、糞便、痰液。

　　(3)器官功能檢測(cè)：如肝功能(轉(zhuǎn)氨酶、轉(zhuǎn)肽酶、血清總蛋白、白蛋白、膽紅素、Ⅲ型膠原氨基末端肽)，腫瘤標(biāo)志物(如AFP、CEA、CAl9—9、CAl25、CA242等)，病毒性肝炎標(biāo)志物檢查，腫瘤細(xì)胞學(xué)檢查等。

　　(4)腹水檢測(cè)：通過(guò)腹水檢查可以初步判斷腹水性質(zhì)及產(chǎn)生積液的原因。

　　(5)腹部超聲波及其他影像學(xué)檢查：是目前診斷腹水較敏感、簡(jiǎn)單的方法，故為首選�？梢园l(fā)現(xiàn)少量腹水，對(duì)于發(fā)現(xiàn)腹腔器官疾病，明確是否為游離腹水，確定腹腔穿刺部位等有重要價(jià)值。