2013臨床助理醫(yī)師實踐技能考試要點：頸肩痛

　　(一)概述

　　頸肩痛是臨床常見疾病，頸椎其活動度大、頻率高、鄰近組織結(jié)構(gòu)眾多，因此易于引發(fā)勞損、退變以及外傷。頸肩痛可由多種疾病造成，其臨床表現(xiàn)多樣化，其中退行性病變引起的較為多見。

　　(二)常見病因與分類

　　按照造成頸肩部疼痛的病因，可分為以下幾類：

　　1.外傷性

　　(1)急性損傷：可見于肌肉扭轉(zhuǎn)等外力造成的急性頸肩部軟組織損傷或由于車禍、高處墜落等造成的多為骨與關(guān)節(jié)損傷。

　　(2)慢性損傷：頸椎病、肩周炎等多為慢性損傷，常在受到寒冷、潮濕等不良刺激后發(fā)生頸肩部疼痛。

　　2.退行性病變退行性病變是造成頸肩痛的主要原因，其中以頸椎病最為多見。3.炎癥

　　(1)化膿性感染：急性化膿性感染者常引發(fā)急性持續(xù)性疼痛，頸椎結(jié)核則可引起持續(xù)性鈍痛。

　　(2)無菌性炎癥：由于慢性損傷可使肌肉、筋膜、韌帶、關(guān)節(jié)囊、骨膜、脂肪、肌腱等產(chǎn)生不同程度的創(chuàng)傷性無菌性炎癥反應(yīng)，如肩周炎、頸肩肌筋膜炎等。

　　4.腫瘤雖然腫瘤造成的頸肩部疼痛較少，但其亦是造成頸肩部疼痛的病因之一。

　　5.內(nèi)臟疾病頸肩部疼痛不單純可能為局部病變所致，內(nèi)臟疾病如心絞痛、心肌梗死、膽石癥、膽囊炎及肝病也可引發(fā)頸肩痛，多為單側(cè)。

　　6.神經(jīng)系統(tǒng)疾病如脊髓腫瘤、脊髓空洞癥、脊髓側(cè)索硬化癥進行性肌萎縮等疾病。

　　按是否存在伴隨癥狀，頸肩部疼痛可分為單純頸肩部疼痛以及伴有根性疼痛的頸肩痛。

　　(1)單純頸肩部疼痛：主要包括頸部外傷引起的骨關(guān)節(jié)及周圍軟組織的損傷、肩周炎、頸部肌纖維炎以及頸部良惡性腫瘤、結(jié)核等。

　　(2)伴有根性神經(jīng)痛的頸肩部疼痛：如神經(jīng)根型、脊髓型、椎動脈型頸椎病、頸椎管內(nèi)腫瘤等。

　　(三)常見疾病的臨床表現(xiàn)與特點

　　1.頸肩部急慢性軟組織損傷急性損傷一般由明確的外傷史，工作或日常生活中頭頸部突然扭轉(zhuǎn)，在肌肉的起點、止點或肌腹部分纖維被撕裂，產(chǎn)生局部疼痛所致。慢性軟組織損傷一般為頸肩部急性損傷、病毒等感染或發(fā)熱性疾病引起的肌腱、韌帶、關(guān)節(jié)囊等的勞損性疾病。

　　頸肩部軟組織損傷大多為單側(cè)，主要表現(xiàn)為頸部疼痛、活動受限。急性損傷多為刀割樣或撕裂樣、嚴重者疼痛難忍，任何活動均可以加重疼痛，肌肉可呈痙攣狀態(tài)。慢性損傷多為頸肩部酸脹伴緊束感。頸肩部壓痛明顯、范圍廣泛、局部軟組織輕度腫脹疼痛，可放射到一側(cè)或兩側(cè)肩部及肩胛骨內(nèi)側(cè)。有時可觸及緊張敏感的筋膜條索。少數(shù)患者可伴有神經(jīng)根性痛、交感神經(jīng)紊亂等癥狀，如頭暈、上肢感覺異常等，但癥狀較為輕微。神經(jīng)系統(tǒng)查體一般正常。X線等影像學(xué)表現(xiàn)多為陰性。

　　2.頸肩部外傷造成的骨折、脫位一般有車禍、壓砸或高處墜落等高能量損傷病史，頸部疼痛明顯、不能活動，常伴有脊髓損傷癥狀。而肩部骨折脫位時，常表現(xiàn)為以肩部疼痛、活動受限為首要癥狀。影像學(xué)檢查在頸肩部骨折、脫位的診治中具有重要意義，應(yīng)作為懷疑頸肩部骨折脫位的首要檢查。其不僅能夠明確是否存在骨折以及骨折的性質(zhì)，在一定程度上更能夠發(fā)現(xiàn)、排除頸椎結(jié)核、腫瘤、風(fēng)濕或者強直性脊柱炎等疾病。X線檢查可了解骨折部位、損傷類型和移位程度，CT檢查能夠從多平面顯示骨折后椎體、椎弓以及關(guān)節(jié)突損傷情況。伴有脊髓損傷表現(xiàn)時，MRI是了解椎骨、椎間盤對脊髓的壓迫、脊髓組織的血腫等情況的重要檢查手段。

　　3.頸椎病頸椎病是引起頸肩部疼痛的主要原因之一，可分為多種類型。其臨床表現(xiàn)既有相似之處，亦有不同特點。

　　(1)神經(jīng)根型頸椎病：以根性痛和根性肌力障礙為特點。是由于頸椎問盤髓核向后外側(cè)方突出或鉤突關(guān)節(jié)增生壓迫神經(jīng)根所致。表現(xiàn)為一側(cè)頸肩上肢反復(fù)發(fā)作的疼痛、麻木，仰頭、咳嗽時加重，可因勞累、寒冷、睡眠不佳而誘發(fā)。體檢時可發(fā)現(xiàn)頸部活動受限、患椎棘問及椎旁有壓痛，并向上肢放射。手指麻木活動不靈、精細動作困難，嚴重者患側(cè)手部大小魚際肌及骨間肌萎縮。早期腱反射活躍，中后期則減退或消失。神經(jīng)根牽拉試驗及壓頭試驗陽性，但應(yīng)注意雙側(cè)對比。應(yīng)注意胸廓出口綜合征、肘管綜合征、尺管綜合征等可表現(xiàn)出神經(jīng)卡壓癥狀，應(yīng)進行仔細體檢以鑒別。

　　(2)脊髓型頸椎�。菏怯捎诙喾N因素壓迫或刺激脊髓所致，臨床癥狀繁多，病程較長緩慢進行，主要表現(xiàn)為上肢或下肢運動障礙、四肢麻木、共濟失調(diào)、自主神經(jīng)及括約肌功能障礙等。體檢時可有肢體遠端不規(guī)則感覺障礙區(qū)，肌萎縮，肌張力高，腱反射早期亢進，后期減弱或消失，可出現(xiàn)病理反射。影像學(xué)檢查尤其是MRI檢查對診斷此病具有重要意義。需與側(cè)索硬化癥、脊髓空洞癥等疾病進行鑒別。

　　(3)椎動脈性頸椎�。河捎陬i椎退行性變等原因造成椎動脈受壓、痙攣狹窄或扭曲所致，除頸肩部疼痛外，主要為椎一基動脈供血不足的臨床表現(xiàn)，如頭暈、頭痛、視覺障礙、耳鳴、耳聾、惡心、嘔吐，旋頸誘發(fā)試驗陽性，MRA檢查能夠提供較清晰的圖像對于椎動脈型頸椎病有較大幫助。應(yīng)注意與腦血管疾病、眼源性或耳源性疾病等相鑒別。

　　(4)交感神經(jīng)性頸椎�。河捎谥苯訅浩然虼碳ち祟i椎旁的交感神經(jīng)，產(chǎn)生自主神經(jīng)功能紊亂的癥狀。具有職業(yè)特點，多為長期伏案工作者。頸肩部疼痛常為彌散鈍痛、頭部癥狀主要為眩暈、偏頭痛等，眼部癥狀為視力減退、視力障礙或眼部脹痛，并可有耳鳴、記憶力減退、失眠等癥狀。

　　4.肩周炎是肩關(guān)節(jié)周圍組織的慢性損傷性炎癥。中老年病人多見，女性多于男性，表現(xiàn)為逐漸發(fā)生并加重的肩周疼痛，特點是活動后加重、夜間加重。疼痛可向頸背及上臂放散。患側(cè)肩關(guān)節(jié)活動受限，肩部僵硬，嚴重可造成梳頭、穿衣等日常生活困難。體檢時疼痛主要位于肩部周圍軟組織附著點及滑囊、肌腱，三角肌萎縮。外展、外旋及手臂上舉明顯受限并使疼痛加重。與頸椎病鑒別的要點在于頸椎病病人一般肩部活動不受限、麻木疼痛范圍擴大至前臂和手部，且有神經(jīng)定位體征。影像學(xué)檢查可與肩關(guān)節(jié)結(jié)核、肱骨上端腫瘤作鑒別。

　　5.頸椎結(jié)核頸椎結(jié)核雖然較為少見，但其截癱發(fā)生率高。起病緩慢，可引起頸背部疼痛、勞累后加重、夜間可減輕、咳嗽加重，常用手撐住下頜，頸部活動明顯受限，亦可由神經(jīng)根受壓表現(xiàn)。肺部多有原發(fā)結(jié)核病灶，多伴有低熱及午后潮熱等中毒癥狀。血沉、結(jié)核菌素試驗以及影像學(xué)檢查有助于診斷，并與其他疾病相鑒別。

　　(四)診斷思路

　　1.病史采集

　　(1)現(xiàn)病史

　　1)起病時間：應(yīng)明確疼痛發(fā)病時間，急性頸肩部疼痛多能敘述較為明確的發(fā)病時問，多考慮急性頸肩部軟組織損傷、急性化膿性感染、急性頸椎問盤突出、頸椎、肩部骨折脫位。慢性頸肩部疼痛多為頸椎病、頸肩部慢性軟組織損傷、頸椎結(jié)核、腫瘤以及肩周炎等疾病引起。亦不能排除由于消化、心血管、呼吸、耳鼻喉等疾患所引起的頸肩痛。

　　2)起病原因：如為車禍、高處墜落等原因造成的頸肩部急性疼痛，需高度懷疑頸椎、肩關(guān)節(jié)周圍骨折的可能性。如在運動時或頸部扭轉(zhuǎn)時突發(fā)頸部疼痛。則應(yīng)排除急性軟組織扭傷、急性椎間盤突出疾病，對于高齡及既往患有結(jié)核、腫瘤的病人，仍需警惕由于低能量損傷造成的頸椎、肩關(guān)節(jié)周圍骨折存在的可能性。

　　3)疼痛性質(zhì)：為急性劇烈疼痛或者是慢性隱痛、脹痛、酸痛，如為后者多考慮頸椎病、肩周炎、頸椎結(jié)核或腫瘤。

　　4)疼痛部位：頸椎及軟組織病變多位于頸部局部病變部位，而肩周炎等疾病引起的頸肩部疼痛多位于肩關(guān)節(jié)周圍。心臟疾病引發(fā)的頸肩部疼痛多位于左側(cè)，消化道疾病引發(fā)的多位于右側(cè)。

　　5)伴隨癥狀：伴有根性神經(jīng)痛的多見于神經(jīng)根型、脊髓型、椎動脈型頸椎病。肩周炎、頸肩部軟組織損傷一般并不伴有前臂及手部根性神經(jīng)痛。

　　6)大小便情況：傷后或起病后有無大小便失禁，亦有助于脊髓損傷的判斷。

　　(2)診療經(jīng)過：對于急性損傷病人，主要是在傷后是否有搬動?如何搬動?是否到過其他醫(yī)院就診?做過哪些檢查：如X線、CT等檢查。是否接受治療或使用藥物，如是否使用止痛藥物，使用止痛藥物后可能對進一步的體格檢查產(chǎn)生影響。而對于慢性損傷病人主要在于仔細詢問疼痛的誘發(fā)以及緩解因素。

　　(31#b傷或起病以來的一般情況問診：對于頸肩部外傷病人，應(yīng)注意判斷有無存在其他器官的復(fù)合性損傷。

　　(4)相關(guān)既往及其他病史的問診

　　1)職業(yè)特點：頸椎病、肩周炎多與長期伏案工作等職業(yè)因素有關(guān)。

　　2)既往是否有外傷史及相關(guān)疾病史：頸椎骨折、肩關(guān)節(jié)骨折脫位后遺癥可出現(xiàn)頸肩部疼痛，也應(yīng)注意詢問有無結(jié)核、腫瘤以及類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病史。

　　3)個人史和家族史：個人史注意詢問放射線和化學(xué)品及相關(guān)毒物接觸情況。家族史中注意詢問有無類似患者，有無強直性脊柱炎、結(jié)核、類風(fēng)濕等患者。

　　2.體格檢查

　　(1)大體觀察：除檢查全身情況外，主要檢查頸肩部是否有皮下淤血、生理彎曲是否存在，有無明顯畸形。

　　(2)壓痛部位：頸椎骨折傷處可有局部壓痛，壓痛部位為棘突還是棘突旁，局部按壓時是否存在放射痛。

　　(3)有無脊髓損傷、神經(jīng)根受壓癥狀：體格檢查時按照淺深感覺、運動、淺深反射、病理反射進行檢查，以判斷脊髓損傷平面、性質(zhì)以及嚴重程度，詳見本指南其他相關(guān)章節(jié)。

　　(4)頸椎特殊試驗

　　1)壓頭試驗：陽性者多見于頸椎病及頸椎間盤突出病人。

　　2)旋頸試驗：主要檢查椎動脈功能狀態(tài)，陽性者提示椎動脈型頸椎病。3)壓頸試驗：對于神經(jīng)根型頸椎病具有一定意義。

　　3。輔助檢查

　　影像學(xué)檢查：影像學(xué)檢查在頸肩部疼痛中具有重要意義，尤其應(yīng)作為懷疑頸肩部骨折、脫位的首要檢查。

　　(1)X線片：懷疑頸肩部骨折時均應(yīng)進行X線檢查，可了解骨折部位、損傷類型和移位程度，對于鑒別結(jié)核、腫瘤等疾病也具有重要意義。

　　(2)CT檢查：能夠從多平面顯示頸椎椎體、椎弓以及關(guān)節(jié)突損傷情況�？捎^察椎管內(nèi)狀態(tài)、脊髓斷面的全貌及有無占位病變。

　　(3)MRI檢查：MRI對于了解椎骨、椎間盤對脊髓的壓迫、脊髓組織的血腫病變等情況具有重要意義，能夠清晰反映出其范圍及程度。尤其是對于脊髓型、椎動脈型頸椎病有較大幫助。