二、結(jié)核性胸膜炎

　　【診斷】

　　1.臨床表現(xiàn)

　　(1)癥狀結(jié)核中毒癥狀;胸痛，呈銳刺痛，吸氣和咳嗽加重;呼吸困難、咳嗽。

　　(2)體征 患側(cè)胸廓飽滿，動度降低，氣管偏移向健側(cè)，積液區(qū)叩實音，呼吸音消失，積液上方因肺受壓叩濁音，可聞及支氣管呼吸音。聞及胸膜摩擦音，是診斷干性胸膜炎的重要體征。

　　2.輔助檢查

　　(1)X線

　　①干性 偶見患側(cè)膈肌運動減弱。

　�、谏倭� 肋膈角模糊，變鈍。

　�、鄞�、中量 上淡下濃的均勻致密影，上緣呈外高內(nèi)低反拋物線形，縱隔氣管偏向健側(cè)。

　　④包裹胸壁 為橢圓、半月形突向肺內(nèi);葉間的為梭形影;肺底的表現(xiàn)為膈肌抬高。

　　(2)超聲主要用于判斷積液多少、是否包裹、胸膜肥厚、穿刺定位。

　　(3)抽液檢查呈滲出液草綠色，偶有血性易凝固，比重>1. 018、蛋白>30g/L、細(xì)胞數(shù)>500，以淋巴細(xì)胞為主，抗酸桿菌，大量積液沉淀培養(yǎng)(+)可達(dá)20%。

　　(4)血沉快。

　　【鑒別診斷】

　　1.類肺炎性胸腔積液指肺炎、肺膿腫和支氣管擴(kuò)張感染引起的胸腔積液.如積液呈膿性則稱膿胸�；颊叨嘤邪l(fā)熱、咳嗽、咳痰、胸痛等癥狀，血白細(xì)胞升高，中性粒細(xì)胞增加伴核左移。先有肺實質(zhì)的浸潤影，或肺膿腫和支氣管擴(kuò)張的表現(xiàn)，然后出現(xiàn)胸腔積液，積液量一般不多。胸水呈草黃色甚或膿性，白細(xì)胞明顯升高，以中性粒細(xì)胞為主，葡萄糖和pH降低，診斷不難。急性膿胸常表現(xiàn)為高熱、胸痛等;慢性膿胸有胸膜增厚、胸廓塌陷、慢性消耗和杵狀指(趾)等。胸水呈膿性、黏稠;

　　涂片找到細(xì)菌或膿液細(xì)菌培養(yǎng)陽性。

　　2.惡性腫瘤侵犯胸膜引起惡性胸腔積液常由肺癌、乳腺癌和淋巴瘤直接侵犯或轉(zhuǎn)移至胸膜所致，其他部位腫瘤包括胃腸道和泌尿生殖系統(tǒng)。以45歲以上中老年人多見，有胸部鈍痛、咳血絲痰和消瘦等癥狀，胸水多呈血性、量大、增長迅速，

　　CEA>20μg/L，LDH>500U/L，胸水脫落細(xì)胞檢查、胸膜活檢、胸部影像學(xué)、纖維支氣管鏡及胸腔鏡等檢查，有助于進(jìn)一步診斷和鑒別。

　　【進(jìn)一步檢查】

　　痰液細(xì)胞培養(yǎng)、胸液細(xì)胞培養(yǎng)、纖維鏡胸膜活檢、胸部CT或MRI檢查。

　　【治療原則】

　　抗活動性肺結(jié)核治療，急性期休息，加強(qiáng)營養(yǎng)。

　　1.抗結(jié)核治療 如使用異煙肼等。

　　2.抽液 中等量以上，有助于診斷，改善癥狀，防止肥厚、粘連，2～3次/周，直到不易抽幽。

　　3.激素有全身毒性癥狀嚴(yán)重、大量胸水者，在抗結(jié)核藥物治療的同時，可嘗試加用潑尼松。

　　【典型例題及得分要點】

　　例題

　　女性，25歲。

　　主訴：低熱伴右側(cè)胸痛10天。

　　現(xiàn)病史：患者10天前無明顯誘因出現(xiàn)午后低熱，體溫37.5℃，夜間盜汗，伴右側(cè)胸痛，深呼吸時明顯，無放射，與活動無關(guān)，未到醫(yī)院檢查，自服止痛藥，于3天前胸痛減輕，但胸悶加重伴氣短，故來醫(yī)院檢查，發(fā)病以來進(jìn)食無變化，二便正常，睡眠稍差，體重?zé)o明顯變化。既往體健，否認(rèn)有結(jié)核病密切接觸史。

　　查體：T 37.8℃，P 84次/分，R 20次/分，BP 120/80mmHg，一般情況可，無皮疹，全身淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，咽(一)，頸軟，氣管稍左偏，頸靜脈無怒張，甲狀腺(一)，右側(cè)胸廓稍膨隆，右下肺語顫減弱，右下肺叩濁，呼吸音減弱至消失，心界向左移位，心右界叩不清，心率84次/分，律齊，無雜音，腹平軟，無壓痛，肝脾未及，下肢不腫。

　　得分要點：

　　1.診斷及診斷依據(jù)(8分)

　　(1)診斷右側(cè)胸腔積液(結(jié)核性胸膜炎可能性大)。

　　(2)診斷依據(jù)

　�、俚蜔�、盜汗，由開始胸痛明顯(干性胸膜炎)到有積液后的胸痛減輕，ESR增快。

　�、谟覀�(cè)胸腔積液征，如氣管、心臟左移，右下肺語顫減弱，叩濁，呼吸音減低至消失。

　　2.鑒別診斷(5分)

　�、倌[瘤性胸腔積液。

　�、谛牧λソ咧滦厍环e液。

　�、嗟偷鞍籽Y致胸腔積液。

　�、芷渌膊�(如系統(tǒng)性紅斑狼瘡)致胸腔積液。

　　3.進(jìn)一步檢查(4分)

　�、傩仄�。

　�、谛夭緽超胸水定位。

　　③胸腔穿刺，胸水常規(guī)、生化和細(xì)菌、病理學(xué)檢查。

　　④PPD試驗或血清結(jié)核抗體測定。

　　⑤肝腎功能檢查，包括血漿蛋白。

　　4.治療原則(3分)

　　①病因治療，抗結(jié)核藥。

　�、谛厍淮┐谭判厮侠響�(yīng)用糖皮質(zhì)激素。

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