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第二十九節(jié) 慢性腎衰竭

　　【診斷】

　　1.病史 有腎炎或腎病綜合征的病史、長(zhǎng)期夜尿、腎性骨病、貧血表現(xiàn)有助診斷。

　　2.臨床表現(xiàn) 在慢性腎衰竭的不同階段，臨床表現(xiàn)各不相同，代償期和失代償期，可以無任何臨床癥狀，或僅有乏力、夜尿增多等不適，進(jìn)入晚期尿毒癥時(shí)，可出現(xiàn)急性心衰、嚴(yán)重高血鉀、消化道出血、中樞神經(jīng)系統(tǒng)障礙等。

　　(1)水、電解質(zhì)代謝紊亂 以代謝性酸中毒和水鈉平衡紊亂最為常見。

　　(2)蛋白質(zhì)、糖、脂肪和維生素的代謝紊亂蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良、糖耐量減低、高脂血癥常見。

　　(3)心血管系統(tǒng)表現(xiàn)

　　①高血壓和左心室肥厚 約95%以上的慢性腎衰竭患者合并高血壓，高血壓可致左心室肥厚。

　�、谛牧λソ� 急性左心衰時(shí)可出現(xiàn)陣發(fā)性呼吸困難、端坐呼吸、肺水腫等癥狀。

　�、勰蚨景Y性心肌病 主要與代謝產(chǎn)物潴留和貧血有關(guān)，可出現(xiàn)各種心律失常。

　　④心包炎 分為尿毒癥性和透析相關(guān)性心包炎，表現(xiàn)與一般心包炎相似，心包積液多為血性。

　　⑤動(dòng)脈粥樣硬化 除冠狀動(dòng)脈外，腦動(dòng)脈及全身周圍動(dòng)脈同樣發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化。

　　(4)呼吸系統(tǒng)癥狀 體液過多或酸中毒時(shí)可出現(xiàn)氣短、氣促、呼吸深長(zhǎng)等表現(xiàn)。心衰時(shí)可出現(xiàn)肺水腫或胸腔積液。

　　(5)胃腸道癥狀 食欲缺乏、惡心、嘔吐、口腔尿臭味、消化道出血等。

　　(6)血液系統(tǒng)表現(xiàn) 腎性貧血，多為正細(xì)胞、正色素性貧血，出血傾向與血小板功能降低有關(guān)。

　　(7)神經(jīng)肌肉系統(tǒng)癥狀 注意力不集中、性格改變、昏迷、精神異常等，感覺神經(jīng)較運(yùn)動(dòng)神經(jīng)受累嚴(yán)重。

　　(8)內(nèi)分泌功能紊亂 主要有1.25 (OH)2維生素D3、紅細(xì)胞生成素不足、腎素-血管緊張素過多，甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥，高胰島素血癥等。

　　(9)骨骼病變 包括纖維囊性骨炎、骨軟化癥、骨硬化癥、骨質(zhì)疏松癥。

　　3.體征 高血壓、慢性腎衰面容、眼瞼水腫、瞼結(jié)膜蒼白、心界擴(kuò)大、雙下肢水腫等。

　　4.血常規(guī)和凝血功能檢查 正細(xì)胞、正色素性貧血，白細(xì)胞數(shù)一般正常，血小板和凝血時(shí)間正常，出血時(shí)間延長(zhǎng)、血小板第三因子活力下降。

　　5.尿液檢查 尿比重和尿滲透壓低下、尿量變化、尿蛋白、管型等。

　　6.血生化及腎功能檢查 腎小球?yàn)V過率降低，血肌酐、尿素氮上升，血清蛋白水平降低，低血鈣、高血磷，碳酸氫鹽水平降低等。

　　7.影像學(xué)檢查 超聲檢查雙側(cè)腎臟對(duì)稱性縮小支持慢性腎衰診斷。多囊腎、淀粉樣變性、糖尿病腎病和異形球蛋白血癥引起的慢腎衰腎臟大小正�；蚱蟆�

　　【鑒別診斷】

　　急性腎衰竭患者常有腎缺血、腎毒性原因引起的腎功能急性、進(jìn)行性減退，病程分為起始期、維持期、恢復(fù)期，雙腎體積正常或偏大，一般無尿毒癥面容、腎性貧血、腎性骨病、神經(jīng)病變等。預(yù)后較好。

　　【進(jìn)一步檢查】

　　1.內(nèi)生肌酐清除率測(cè)定，對(duì)慢性腎衰竭進(jìn)行分期。

　　2.尋找引起腎功能惡化的可逆因素。

　　3.各系統(tǒng)并發(fā)癥相關(guān)檢查。

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