第 1 頁：試題

第 11 頁：答案

　　試題答案：

　　第1題

　　答案：C

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)11：蛋白質(zhì)生物合成體系;

　　除合成原料氨基酸外，蛋白質(zhì)生物合成體系組成還有mRNA、tRNA、核(糖核)蛋白體、有關(guān)的酶、蛋白質(zhì)因子、ATP、GTP等供能物質(zhì)及必要的無機(jī)離子。

　　1.MRNA：它是蛋白質(zhì)多肽鏈合成的模板。mRNA中每3個(gè)核背酸組成1個(gè)密碼子，5′端第一個(gè)AUG表示起動(dòng)信號(hào)，并代表甲酰蛋氨酸(細(xì)菌)或蛋氨酸(高等動(dòng)物);UAA或UAG、UGA表示終止。為氨基酸編碼的密碼子具有簡(jiǎn)并性，并與tRNA反密碼互補(bǔ)。

　　2.tRNA及核(糖核)蛋白體：是氨基酸的運(yùn)載體。一種tRNA可攜帶一種氨基酸;一種氨基酸可有數(shù)種tRNA攜帶。tRNA反密碼子與mRNA密碼子第3個(gè)核苷酸配對(duì)時(shí)除A-U、G-C外，還可有U-G、I-C、I-A等不穩(wěn)定配對(duì)。核(糖核)蛋白體是多肽鏈的“裝配機(jī)”。由大、小亞基組成，亞基又是由不同rRNA分子與多種蛋白質(zhì)分子構(gòu)成。原核小亞基為30S，真核為40S;原核大亞基為50S，真核為60S。整個(gè)原核核(糖核)蛋白體為70S，真核為80S。一類核(糖核)蛋白體附著于粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)，參與分泌蛋白質(zhì)合成;另一類游離于胞質(zhì)，參與固有蛋白質(zhì)合成。

　　3.蛋白質(zhì)因子：包括啟始因子、延長(zhǎng)因子、釋放因子等。

　　蛋白質(zhì)生物合成過程簡(jiǎn)單概括為氨基酰-tRNA的生成(氨基酸活化)，“核蛋白體循環(huán)”。后者是肽鏈縮合過程，包括起動(dòng)、延長(zhǎng)、終止三個(gè)階段。經(jīng)上述過程合成的肽鏈尚需。經(jīng)加工、聚合過程才能生成有活性的蛋白質(zhì)或多肽。

　　第2題

　　答案：A

　　第3題

　　答案：D

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)1：異煙肼;

　　1.臨床應(yīng)用

　　抗結(jié)核桿菌作用強(qiáng)大，是治療各種類型結(jié)核病的首選藥。除早期輕癥肺結(jié)核單用外，均宜與其他第一線抗結(jié)核藥聯(lián)合應(yīng)用，以增強(qiáng)療效，降低不良反應(yīng)和耐藥。對(duì)急性粟粒性結(jié)核和結(jié)核性腦膜炎應(yīng)增大劑量，必要時(shí)采用靜脈滴注。

　　2.不良反應(yīng)

　　(1)神經(jīng)系統(tǒng)毒性

　�、僦車窠�(jīng)炎：繼發(fā)于維生素瓦缺乏，同服維生素取可以預(yù)防。

　�、谥袠猩窠�(jīng)系統(tǒng)毒性：常因用藥過量所致，可出現(xiàn)昏迷、驚撅，偶致中毒性腦病和中毒性精神病等。

　　(2)肝臟毒性

　　多見于35歲以上、快代謝型患者，可致轉(zhuǎn)氨酶升高，停藥后可恢復(fù)。

　　第4題

　　答案：D

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)4：淋巴細(xì)胞的分離和檢測(cè)技術(shù);

　　1.免疫熒光法

　　常用間接法檢查淋巴細(xì)胞表面標(biāo)志，鑒定細(xì)胞的群、亞群。如CD3+、CD4+、CD8+、mIg等。

　　2.流式細(xì)胞術(shù)

　　是借助流式細(xì)胞儀對(duì)免疫細(xì)胞進(jìn)行快速準(zhǔn)確鑒定和分類的技術(shù)。

　　3.磁珠分離法

　　磁珠分離法是利用免疫磁珠進(jìn)行分離細(xì)胞的方法。免疫磁珠(IMB)是特異性抗體與磁性微粒的交聯(lián)物。IMB可通過磁珠上的特異性抗體識(shí)別并結(jié)合表達(dá)相應(yīng)膜抗原的細(xì)胞。應(yīng)用磁場(chǎng)，可分離結(jié)合IMB的細(xì)胞。如采用抗CD3特異性抗體IMB可分離T淋巴細(xì)胞。

　　4.T細(xì)胞的功能測(cè)定技術(shù)

　　(1)T淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化試驗(yàn)：在體外培養(yǎng)的條件下，人T淋巴細(xì)胞受特異性抗原(如結(jié)核菌素)或非特異性有絲分裂原如植物血凝素(PHA)的刺激后可發(fā)生增生，轉(zhuǎn)化為淋巴母細(xì)胞。以3H-胸腺嘧啶參人試驗(yàn)可測(cè)定淋巴細(xì)胞發(fā)生轉(zhuǎn)化的程度。細(xì)胞免疫功能低下的人，T淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化率降低。刀豆蛋白A(ConA)是小鼠T細(xì)胞的非特異性有絲分裂原。

　　(2)混合淋巴細(xì)胞培養(yǎng)：器官移植前應(yīng)取受體與供體的淋巴細(xì)胞進(jìn)行混合淋巴細(xì)胞培養(yǎng)試驗(yàn)以挑選合適的供體�；旌狭馨图�(xì)胞培養(yǎng)分雙向法和單向法。

　　雙向法：將兩個(gè)人體的淋巴細(xì)胞混合在一起培養(yǎng)，若二者的HLA分子不同，兩個(gè)來源的淋巴細(xì)胞都會(huì)受到刺激而發(fā)生轉(zhuǎn)化。根據(jù)轉(zhuǎn)化的程度可判定兩個(gè)個(gè)體淋巴細(xì)胞HLA分子的相異的程度。單卵雙生子間的淋巴細(xì)胞混合培養(yǎng)后不發(fā)生轉(zhuǎn)化。

　　單向法：將一個(gè)個(gè)體的淋巴細(xì)胞用絲裂霉素或放射處理使之失去自身的轉(zhuǎn)化能力，但保留著抗原性。用這種淋巴細(xì)胞的未經(jīng)處理的另一個(gè)個(gè)體的淋巴細(xì)胞混合培養(yǎng)。根據(jù)未經(jīng)處理的淋巴細(xì)胞的轉(zhuǎn)化程度來判定兩個(gè)個(gè)體淋巴細(xì)胞HLA分子的相差的程度�；旌狭馨图�(xì)胞培養(yǎng)實(shí)驗(yàn)中，T淋巴細(xì)胞和B淋巴細(xì)胞均可發(fā)生轉(zhuǎn)化。

　　(3)遲發(fā)超敏反應(yīng)皮試：將已知量的抗原(如結(jié)核菌純化蛋白衍生物)注射入前臂皮內(nèi)，24～48小時(shí)后測(cè)定硬結(jié)大小，硬結(jié)直徑大于10mm即被視為陽性。皮試陰性的人，可能有細(xì)胞免疫功能低下也可能未接觸過相應(yīng)的抗原。

　　(4)細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞毒試驗(yàn)：用效應(yīng)性CTL和51Cr標(biāo)記的靶細(xì)胞相互作用。被殺傷的靶細(xì)胞可釋放51Cro測(cè)定靶細(xì)胞釋放的51Cr產(chǎn)生的放射性，就可判定效應(yīng)細(xì)胞應(yīng)性CTL的細(xì)胞毒活性。用類似的方法也可測(cè)定NK細(xì)胞的細(xì)胞毒活性。

　　5.B淋巴細(xì)胞功能的檢測(cè)

　　(1)B淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化試驗(yàn)：將人淋巴細(xì)胞和不溶性的金黃葡萄球菌(B淋巴細(xì)胞分裂原)一起培養(yǎng)，以3H-胸腺嘧啶參入試驗(yàn)可測(cè)定發(fā)生B淋巴細(xì)胞發(fā)生轉(zhuǎn)化的程度。細(xì)菌脂多糖是小鼠的B細(xì)胞分裂原。

　　(2)抗體生成細(xì)胞的測(cè)定：常用溶血空斑試驗(yàn)。在此實(shí)驗(yàn)中，抗體生成細(xì)胞分泌的Ig與綿羊紅細(xì)胞(SRBC)表面的抗原結(jié)合，在補(bǔ)體參與下出現(xiàn)溶血反應(yīng)。方法是將吸附有已知抗原的SRBC、待檢的B細(xì)胞、補(bǔ)體及適量瓊脂糖液混合，傾注平皿，溫育1～3小時(shí)后，肉眼可見分散的溶血空斑，每一空斑中央含一個(gè)抗體形成細(xì)胞，空斑數(shù)目即為抗體形成細(xì)胞數(shù)。

　　第5題

　　答案：E

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆考點(diǎn)10：發(fā)紺的概念及發(fā)生機(jī)制;

　　1.概念

　　狹義，是指血液中還原血紅蛋白增多，致皮膚、粘膜呈青紫顏色;廣義，還包括少數(shù)因異常血紅蛋白所致青紫。觀察部位：皮膚較薄、色素較少和血流豐富處，如唇、舌、頰部、鼻尖與甲床。

　　2.發(fā)生機(jī)制

　　無論何種原因?qū)е職怏w交換障礙，致血紅蛋白氧合作用減低或心內(nèi)及大血管之間存在右→左分流，使動(dòng)脈血中還原血紅蛋白含量增多，>50g/L(50g/100ml);或末梢血流緩慢、淤滯，使氧合血紅蛋白被組織過多攝氧，還原血紅蛋白增多，均可出現(xiàn)青紫。因此，嚴(yán)重貧血(Hb<60g/L)者，即使重度缺氧，亦難見發(fā)紺。

　　第6題

　　答案：B

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆考點(diǎn)56：黃疸的概念及正常膽紅素的代謝;

　　黃疸為一種常見的臨床表現(xiàn)，是由于血清內(nèi)膽紅素濃度增高(高膽紅素血癥，)使鞏膜、皮膚、粘膜、體液和其他組織被染成黃色的現(xiàn)象。

　　正常血清總膽紅素濃度為1.7～17.1μmol/L，其中一分鐘膽紅素低于3.4μmol/L。如總膽紅素為34μmol/L，臨床上即可發(fā)現(xiàn)黃疸;如血清總膽紅素超過正常范圍而肉眼看不出黃疸，則稱為隱性黃疸。

　　2.正常膽紅素的代謝

　　(1)膽紅素的來源：衰老紅細(xì)胞所釋放的血紅蛋白為膽紅素的主要來源，占80%～85%，10%～15%膽紅素來自骨髓中未成熟紅細(xì)胞的血紅蛋白(即無效造血)，另1%～5%來自肝的游離血紅素及含血紅素的蛋白質(zhì)。正常成人每日生成膽紅素總量為340～510μmol/L，平均425μmol/L。

　　(2)膽紅素的運(yùn)輸：上述膽紅素是游離膽紅素，又稱非結(jié)合膽紅素。游離膽紅素于血循環(huán)中附著于血清蛋白上，形成膽紅素-清蛋白復(fù)合物，運(yùn)載到肝。

　　(3)膽紅素的攝�。涸诟胃]內(nèi)，膽紅素被肝細(xì)胞微突所攝取，并將清蛋白與膽紅素分離，膽紅素進(jìn)入肝細(xì)胞后，由胞漿載體蛋白Y和Z所攜帶，并轉(zhuǎn)運(yùn)到光面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)內(nèi)的微粒體部分。

　　(4)膽紅素的結(jié)合：游離膽紅素在微粒體內(nèi)經(jīng)葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶催化，與葡萄糖醛酸基相結(jié)合，形成結(jié)合膽紅素。主要為膽紅素葡萄糖醛酸酯，約占結(jié)合膽紅素總量的75%。

　　(5)膽紅素的排泄：可能經(jīng)高爾基器運(yùn)輸?shù)矫?xì)膽管微突、細(xì)膽管、膽管而排入腸道。但無疑是主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)、限速和耗能過程。結(jié)合膽紅素進(jìn)入腸腔后，由腸道細(xì)菌脫氫的作用還原為尿膽原，大部分隨糞便排出，稱為糞膽原;小部分回腸下段或結(jié)腸重吸收，通過門靜脈血回到肝，轉(zhuǎn)變?yōu)槟懠t素，或未經(jīng)轉(zhuǎn)變?cè)匐S膽汁排入腸內(nèi)，從腸道重吸收的尿膽原，有很多部分進(jìn)入體循環(huán)，經(jīng)腎排出。

　　第7題

　　答案：C

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆考點(diǎn)2：亞急性感染性心內(nèi)膜炎發(fā)病相關(guān)因素;

　　1.血流動(dòng)力學(xué)因素

　　亞急性IE主要發(fā)生于有器質(zhì)性心臟病患者(心臟瓣膜病和先天性心血管病)。贅生物常見部位為異常血流下游的心內(nèi)膜，可能與這些部位的壓力下降和內(nèi)膜灌注減少，有利于微生物沉積。高速射流沖擊大血管內(nèi)膜處可致局部損傷，容易引起感染，如二尖瓣反流束面對(duì)的左房壁、未閉動(dòng)脈導(dǎo)管分流束面對(duì)的肺動(dòng)脈壁等處的內(nèi)皮受損。在壓力階差小、心房顫動(dòng)、心力衰竭時(shí)較少發(fā)生。

　　2.非細(xì)菌性血栓性心內(nèi)膜病變

　　心內(nèi)膜的內(nèi)皮受損，其下結(jié)締組織的膠原纖維暴露，血小板于該處聚集形成血小板微血栓和纖維蛋白沉著，形成結(jié)節(jié)樣無菌性贅生物，稱非細(xì)菌性血栓性心內(nèi)膜炎，是細(xì)菌定居瓣膜表面的重要因素。

　　3.暫時(shí)性菌血癥

　　各種感染或細(xì)菌寄居的皮膚、粘膜創(chuàng)傷常導(dǎo)致暫時(shí)性菌血癥。循環(huán)中細(xì)菌如定居于無菌性贅生物上，感染性心內(nèi)膜炎即可發(fā)生。

　　4.細(xì)菌感染無菌性贅生物

　　感染與否取決于：(1)發(fā)生菌血癥的頻繁程度和循環(huán)中細(xì)菌的數(shù)量;

　　(2)細(xì)菌粘附于血小板微血栓和纖維蛋白的能力。草綠色鏈球菌從口腔進(jìn)入血流的機(jī)會(huì)多，粘附性強(qiáng)，故為亞急性感染性心內(nèi)膜炎的首要原因;大腸桿菌粘附性差，雖為常見菌血癥，但極少導(dǎo)致心內(nèi)膜炎。

　　第8題

　　答案：C

　　第9題

　　答案：E

　　第10題

　　答案：D

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)4：淋巴瘤的治療原則與常用化療方案;

　　治療原則：以化療為主的化、放療結(jié)合的綜合治療。

　　1.HD

　�、馎、ⅡA期患者用擴(kuò)大放療;ⅠB、ⅡB、Ⅲ期和Ⅳ期患者用聯(lián)合化療加局部照射放療�；熛扔肕OPP(氮芥、長(zhǎng)春新堿、甲基芐肼、潑尼松)方案或以環(huán)磷酰胺取代(COPP)方案。

　　2.NHL

　　對(duì)放療也敏感但復(fù)發(fā)率高，因此首選放療僅限于低度惡性Ⅰ、Ⅱ期，以及中度惡性工期的患者，Ⅲ期及Ⅳ期首選聯(lián)合化療，局部放療僅為姑息治療。首選化療為CHOP方案(環(huán)磷酰胺、阿霉素、長(zhǎng)春新堿、潑尼松)。

　　第11題

　　答案：D

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)5：慢性肝炎;

　　既往有乙、丙、丁型肝炎或HBsAg攜帶史或急性肝炎病程超過半年，而目前仍有肝炎癥狀、體征及肝功能異常者可以診斷為慢性肝炎。發(fā)病日期不明或雖無肝炎病史，但影像學(xué)、腹腔鏡或肝活體組織病理檢查符合慢性肝炎改變，或根據(jù)癥狀、體征、化驗(yàn)綜合分析也可做出相應(yīng)診斷。肝穿組織可見碎屑狀及橋狀壞死是慢性活動(dòng)性肝炎的確診依據(jù)。

　　為反映肝功能損害程度，臨床可分為：

　　1.輕度(相當(dāng)于原CPH或輕型CAH)

　　病情較輕，癥狀不明顯或雖有癥狀、體征，但生化指標(biāo)僅1～2項(xiàng)輕度異常者。

　　2.中度(相當(dāng)于原中型CAH)

　　癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查居于輕度和重度之間者。

　　3.重度

　　有明顯或持續(xù)的肝炎癥狀，如乏力、食欲不振、腹脹、便溏等。可伴有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣或肝脾腫大而排除其他原因且無門脈高壓征者。實(shí)驗(yàn)室檢查血清ALT反復(fù)或持續(xù)升高，白蛋白減低或A/G比例異常、丙種球蛋白明顯升高，凡白蛋白≤32g/L、膽紅素>85.5μmol/L、凝血酶原活動(dòng)度60%～40%三項(xiàng)檢測(cè)有一項(xiàng)達(dá)上述程度者即可診斷為慢性肝炎重度。

　　目前尚缺乏能反映肝纖維化程度的指標(biāo)，血清透明質(zhì)酸(HA)、Ⅲ型膠原前肽(PⅢP)、Ⅳ型膠原(Ⅳ-C)、層粘蛋白(LN)及脯氨酸肽酶(PCD)等項(xiàng)檢測(cè)可以反映膠原合成狀態(tài)，有條件者可積極開展并根據(jù)其異常程度結(jié)合病理來判斷慢性肝炎纖維化的輕、中、重度。

　　第12題

　　答案：E

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)13：流行性腦脊髓膜炎的診斷、治療及預(yù)防;

　　1.診斷

　　普通型流腦的診斷主要依據(jù)流行病學(xué)資料(冬春季發(fā)病，兒童多見)、臨床癥狀(劇烈頭痛、頻繁嘔吐、皮膚粘膜瘀點(diǎn))、體征(腦膜刺激征)和實(shí)驗(yàn)室檢查(白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞明顯升高)及細(xì)菌性腦脊液改變(顱壓升高，腦脊液外觀渾濁，白細(xì)胞升高為1×109/L，以多核細(xì)胞增高為主，蛋白質(zhì)含量增高，糖核氯化物降低)，細(xì)菌學(xué)檢查陽性即可確診。

　　2.治療

　　強(qiáng)調(diào)早期診斷，就地治療，盡早足量應(yīng)用細(xì)菌敏感并能透過血腦屏障的殺菌藥物，青霉素對(duì)腦膜炎球菌高度敏感，尚未出現(xiàn)耐藥，作為首選藥。此外，氯霉素通過血腦屏障較為容易，但使用時(shí)需要注意其對(duì)骨髓造血功能的抑制，頭孢菌素與青霉素療效相似，用于不適合青霉素或氯霉素治療的患者。

　　3.預(yù)防

　　早期發(fā)現(xiàn)病人，就地隔離，密切接觸者應(yīng)醫(yī)學(xué)觀察7d;保持室內(nèi)通風(fēng)，避免到人多擁擠的人群;菌苗預(yù)防注射制劑為腦膜炎球菌A群多糖體菌苗;對(duì)密切接觸者可服用磺胺類藥。

　　第13題

　　答案：B

　　解析：

　　由于霍亂腸毒素的作用，腸黏膜上皮細(xì)胞大量分泌水和電解質(zhì)，引起嘔吐和劇烈水樣瀉，導(dǎo)致脫水、循環(huán)血量不足，致低血容量性休克�？梢姄尵鹊氖滓胧┦茄a(bǔ)充水和電解質(zhì)，迅速擴(kuò)容，糾正酸中毒。大量應(yīng)用縮血管性血管活性藥物不符合患者的病理生理特點(diǎn)。

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)10：霍亂的治療;

　　本病的處理原則是嚴(yán)格隔離，迅速補(bǔ)充水及電解質(zhì)，糾正酸中毒，輔以抗菌治療及對(duì)癥處理。我國(guó)《傳染病防治法》將本病列為甲類傳染病，故對(duì)患者應(yīng)嚴(yán)密隔離，至癥狀消失6天后，糞便培養(yǎng)致病菌連續(xù)3次陰性為止。對(duì)患者吐瀉物及食具等均須徹底消毒。合理的補(bǔ)液是治療本病的關(guān)鍵，補(bǔ)液的原則是：早期、快速、足量;先鹽后糖，先快后慢，糾酸補(bǔ)鈣，見尿補(bǔ)鉀。

　　1.靜脈補(bǔ)液法

　　靜脈補(bǔ)液可采用5：4：1溶液，即每升液體含氯化鈉5g，碳酸氫鈉4g和氯化鉀1g，另加50%葡萄糖20ml;或用3：2：1溶液，即5%葡萄糖3份、生理鹽水2份、1.4%碳酸氫鈉液1份或1/6mol/L乳酸鈉液1份。輸液量與速度應(yīng)根據(jù)病人失水程度、血壓、脈搏、尿量和血細(xì)胞比容而定，嚴(yán)重者開始每分鐘可達(dá)50～100ml，24小時(shí)總?cè)肓堪摧p、中、重分別給3000～4000、4000～8000、8000～12000ml。小兒補(bǔ)液量按年齡、體重計(jì)算，一般輕、中度脫水以100～180ml/kg 24小時(shí)計(jì)�？焖佥斠哼^程中應(yīng)防止發(fā)生心功能不全和肺水腫。

　　2.口服補(bǔ)液法

　　霍亂患者腸道對(duì)氯化鈉的吸收較差，但對(duì)鉀、碳酸氫鹽仍可吸收，對(duì)葡萄糖吸收亦無影口向，而且葡萄糖的吸收能促進(jìn)水和鈉的吸收。因此對(duì)輕、中型脫水的患者可予口服補(bǔ)液�？诜号浞接校孩倜可咸烟�20g、氯化鈉3.5g、碳酸氫鈉2.5g和氯化鉀1.5g;②每升水含葡萄糖24g、氯化鈉4g、碳酸氫鈉3.5g、檸檬酸鉀2.5g。成人輕、中型脫水初4～6小時(shí)每小時(shí)服750ml，體重不足25kg的兒童每小時(shí)250ml，其后依瀉吐量增減，一般按排出1份大便給予1.5份液體計(jì)算，也可采取能喝多少就給多少的辦法。重型、嬰幼兒及老年患者則先行靜脈補(bǔ)液，待病情好轉(zhuǎn)或嘔吐緩解后再改為口服補(bǔ)液。

　　3.病原治療

　　早期應(yīng)用抗菌藥物有助于縮短腹瀉期，減少腹瀉量，縮短排菌時(shí)間�？墒走x四環(huán)素，成人每6小時(shí)1次，每次0.5g;小兒按40～60mg/kg/日計(jì)算，分4次口服，療程為3～5日。對(duì)于四環(huán)素耐藥株感染患者可予多西環(huán)素300mg/次頓服。其他如氟哌酸、紅霉素、磺胺類及呋喃唑酮等也均有效。小檗堿不僅對(duì)弧菌有一定作用，且能延緩腸毒素的毒性，也可應(yīng)用。

　　4.對(duì)癥治療。

　　5.出院標(biāo)準(zhǔn)

　　臨床癥狀消失已6天，糞便隔日培養(yǎng)1次，連續(xù)3次陰性，可解除隔離出院。如無病原培養(yǎng)條件，須隔離患者至臨床癥狀消失后15天方可出院。

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)7：霍亂的病原學(xué)、流行病學(xué)及病理生理;

　　1.病原學(xué)

　　霍亂弧菌屬于弧菌科弧菌屬，依其生物學(xué)性狀可分為古典生物型和埃爾托生物型。菌體短小，稍彎曲，革蘭染色陰性，無芽孢和莢膜，菌體尾端有鞭毛，運(yùn)動(dòng)極為活潑。

　　2.流行病學(xué)

　　患者和帶菌者是霍亂的傳染源。重癥患者吐瀉物帶菌較多，極易污染環(huán)境，是重要傳染源。輕型患者和無癥狀感染者作為傳染源的意義更大。主要通過水、食物、生活密切接觸和蒼蠅媒介而傳播，以經(jīng)水傳播最為重要。患者吐瀉物和帶菌者糞便污染水源后易引起局部暴發(fā)流行。通常先發(fā)生于邊疆地區(qū)、沿海港口、江河沿岸及水網(wǎng)地區(qū)，然后再借水路、陸路、空中交通傳播。人群普遍易感。新疫區(qū)成人發(fā)病多，而老疫區(qū)兒童發(fā)病率高。病后可獲一定的免疫力。

　　3.病理生理

　　霍亂弧菌經(jīng)口進(jìn)入人體胃部，當(dāng)胃酸缺乏或被稀釋與入侵菌量較多時(shí)，弧菌即進(jìn)入小腸，依其粘附因子緊貼于小腸上皮細(xì)胞表面，在小腸的堿性環(huán)境中大量繁殖，并產(chǎn)生大量的腸毒素，細(xì)菌崩解還可釋出內(nèi)毒素�；魜y腸毒素為分子量84kd的蛋白質(zhì)，由亞單位A和B組成，不耐酸，不耐熱。腸毒素借助于亞單位B與細(xì)胞膜表面的單涎酸神經(jīng)節(jié)苷脂結(jié)合，使活性亞單位A進(jìn)入細(xì)胞膜，A單位中具二磷酸腺苷(ADP)一核糖基轉(zhuǎn)移酶活性，刺激ADP-核糖，使其轉(zhuǎn)移到具有控制腺苷環(huán)化酶(AC)活性的三磷酸鳥呤核苷(GTP)結(jié)合蛋白中，使GTP酶活性受到抑制，GTP不能水解成GDP，使AC活性相對(duì)增強(qiáng)，促使細(xì)胞內(nèi)三磷腺苷轉(zhuǎn)變?yōu)榄h(huán)磷酸腺苷(cAMP)。cAMP濃度的急劇升高，抑制腸粘膜細(xì)胞對(duì)鈉的正常吸收，并刺激隱窩細(xì)胞分泌氯化物和水，導(dǎo)致腸腔水分與電解質(zhì)大量聚集，因而出現(xiàn)劇烈的水樣腹瀉和嘔吐。

　　第14題

　　答案：E

　　第15題

　　答案：C

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆考點(diǎn)14：神經(jīng)衰弱的臨床表現(xiàn);

　　本病主要表現(xiàn)為精神易興奮易激惹、腦力易疲乏、緊張性頭痛、入睡困難等植物神經(jīng)功能障礙等。神經(jīng)衰弱癥狀多樣，歸納為以下幾點(diǎn)：

　　1.腦功能衰弱的癥狀

　　神經(jīng)衰弱的常見癥狀，精神易興奮與易疲勞。易興奮主要在以下幾方面：聯(lián)想與回憶增多，思維內(nèi)容雜亂無意義，使人感到苦惱;注意力不集中，易受無關(guān)刺激的干擾;感覺閾值降低，聲光等刺激反應(yīng)敏感，情緒易激惹。

　　易疲勞是神經(jīng)衰弱病人的主要特征，精神疲勞為主，有情緒癥狀，可伴有或不伴有軀體疲勞。疲勞具有以下特點(diǎn)：①疲勞常伴有不良心境;②疲勞常有情境性;③疲勞常有彌散性;④疲勞不伴有欲望與動(dòng)機(jī)的減退。

　　2.情緒癥狀

　　主要為煩惱，易激惹與緊張。情緒癥狀必須具備以下特點(diǎn)才算病態(tài)：病人感到痛苦或影響社會(huì)功能而求助;病人感到難以自控;情緒的強(qiáng)度及持續(xù)時(shí)間與生活事件或處境不相稱。

　　3.心理生理癥狀

　　常常有大量的軀體不適癥狀，各種檢查找不到病理性改變的證據(jù)。最常見的有睡眠障礙與緊張性頭痛。睡眠障礙多表現(xiàn)為入睡困難與易驚醒。

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)12：智力及其障礙;

　　智能是一個(gè)復(fù)雜的綜合精神活動(dòng)的功能。是對(duì)既往獲得的知識(shí)、經(jīng)驗(yàn)的運(yùn)用，用以解決新問題、形成新概念的能力。智能活動(dòng)與感知、記憶、注意、思維有密切關(guān)系。智能可表現(xiàn)為理解力、計(jì)算力、分析能力等。智能水平一般與年齡、文化程度、職業(yè)、職位有關(guān)。

　　智能障礙可分為精神發(fā)育遲滯及癡呆兩大類型。

　　1.精神發(fā)育遲滯

　　是指先天或圍生期或在生長(zhǎng)發(fā)育成熟以前(18歲以前)，大腦的發(fā)育由于各種致病因素，如遺傳、感染、頭部外傷、內(nèi)分泌異�；蛉毖醯纫蛩兀勾竽X發(fā)育不良或受阻礙，智能發(fā)育停留在一定的階段。隨著年齡增長(zhǎng)其智能明顯低于正常的同齡兒童。

　　精神發(fā)育遲滯的臨床表現(xiàn)與智力缺陷的程度密切相關(guān)，通過臨床檢查，包括智力測(cè)

　　驗(yàn)和社會(huì)適應(yīng)能力評(píng)定結(jié)果，確定智力低下的程度。智商(IQ)作為評(píng)定精神發(fā)育遲滯分級(jí)的指標(biāo)。IQ在90～110為正常范圍，IQ為70以下者為智力低下。臨床將精神發(fā)育遲滯分為4個(gè)等級(jí)：輕度(智商為50～69);中度(智商為35～49);重度(智商為20～34);極重度(智商為20以下)。

　　2.癡呆

　　是指大腦發(fā)育已基本成熟，智力發(fā)育達(dá)到正常之后，由各種有害因素引起大腦器質(zhì)性損害，導(dǎo)致智力障礙，嚴(yán)重者稱癡呆。根據(jù)大腦病理變化的嚴(yán)重程度以及性質(zhì)不同，癡呆可分為全面性癡呆與部分性癡呆兩類。

　　(1)全面性癡呆：大腦的病變?yōu)閺浡云髻|(zhì)性損害，癡呆涉及到智能活動(dòng)的各個(gè)方面，而影響病人全部精神活動(dòng)。

　　(2)部分性癡呆：大腦的病變只侵及腦的某些局限的部位，病人只產(chǎn)生記憶力減退，理解力削弱，分析綜合困難，其人格常仍保持良好，定向力完整，并有一定的自知力。

　　假性癡呆：由強(qiáng)烈精神創(chuàng)傷引起的癡呆樣表現(xiàn)，大腦無任何器質(zhì)性損害，系大腦功能抑制的結(jié)果。病情可逆，預(yù)后良好。臨床上常表現(xiàn)為剛?cè)暇C合征和童樣癡呆。

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)2：常見的器質(zhì)性精神障礙綜合征;

　　1.譫妄

　　又稱急性腦病綜合征，是一種病因非特異的綜合征，在內(nèi)外科普通病房的發(fā)生率約為5%～15%，監(jiān)護(hù)病房的發(fā)生率更高。其最重要的臨床特征是意識(shí)水平下降，可表現(xiàn)為混濁到昏迷，在一天之中意識(shí)障礙的程度有所不同，通常夜間較重;注意指向、集中、持續(xù)和轉(zhuǎn)移能力受到損害;認(rèn)知功能全面損害，抽象思維和理解能力損害，言語不連貫，即刻回憶和近記憶受損，定向障礙，可有幻覺、錯(cuò)覺及短暫妄想;精神運(yùn)動(dòng)紊亂可表現(xiàn)為興奮不安，躁動(dòng)，反應(yīng)遲鈍，常可從一個(gè)極端轉(zhuǎn)向另一個(gè)極端;睡眠-覺醒周期紊亂可表現(xiàn)為失眠，日間多眠，夜間少眠，噩夢(mèng)較多等;情緒紊亂可表現(xiàn)為抑郁，焦慮，恐懼，易激惹，淡漠或困惑等。常起病迅速，病情波動(dòng)較大，多數(shù)病人在4周或更短的時(shí)間內(nèi)恢復(fù)，病程一般不超過六個(gè)月，可發(fā)生在任何年齡，但常見于60歲以上者。

　　本綜合征常見于腦外傷、感染、急性中毒、代謝與內(nèi)分泌紊亂等。

　　2.器質(zhì)性遺忘綜合征

　　一種選擇性或局灶性認(rèn)知功能障礙，以近記憶損害為突出表現(xiàn)的綜合征，學(xué)習(xí)和保持新信息的能力受損，可有順行性和逆行性遺忘，由近及遠(yuǎn)回憶過去經(jīng)歷的能力下降，有定向障礙，常有錯(cuò)構(gòu)和虛構(gòu)，即刻回憶一般不受損害，無意識(shí)和全面智能的損害。

　　本綜合征常見于慢性酒中毒、腦外傷、腦血管病、缺氧、一氧化碳中毒、腦炎、腦腫瘤等。

　　3.癡呆

　　癡呆是由腦部疾病所致的綜合征，通常具有慢性或進(jìn)行性的性質(zhì)。臨床表現(xiàn)為智能衰退，人格改變，不伴意識(shí)障礙，多數(shù)為不可逆。早期表現(xiàn)為工作效率下降，近記憶減退，偶爾以情緒控制和社會(huì)行為或動(dòng)機(jī)的衰退為前驅(qū)癥狀，隨后出現(xiàn)多種高級(jí)皮層功能的紊亂，包括記憶、思維、定向、理解、計(jì)算、學(xué)習(xí)能力、語言和判斷功能，由于智能的明顯減退，最終導(dǎo)致病人不能自理日常生活。

　　癡呆可由多種病因所致，如腦變性疾病、腦動(dòng)脈硬化、腦外傷、腦炎、腦腫瘤等。

　　4.人格改變

　　患者病前的行為和習(xí)慣發(fā)生顯著改變，表現(xiàn)在堅(jiān)持目標(biāo)指向性活動(dòng)的能力持續(xù)減退，不能完成需要延遲滿足的行為;情緒不穩(wěn)定，表達(dá)膚淺，易激惹，甚至出現(xiàn)暴怒，時(shí)有欣快，或情感淡漠;常常不考慮后果或社會(huì)習(xí)俗表露性需求及沖動(dòng)、對(duì)食物的需求、不考慮個(gè)人衛(wèi)生等;在言語表達(dá)中出現(xiàn)病理性贅述、粘滯和概念內(nèi)容包含太多，同時(shí)可有偏執(zhí)觀念。

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)16：精神運(yùn)動(dòng)及其障礙;

　　單個(gè)較簡(jiǎn)單的隨意運(yùn)動(dòng)稱動(dòng)作。一系列有聯(lián)系的動(dòng)作稱行為。有意識(shí)的動(dòng)作與行為稱精神運(yùn)動(dòng)。精神運(yùn)動(dòng)障礙見于多種精神疾病。

　　1.精神運(yùn)動(dòng)性興奮：指整個(gè)精神活動(dòng)增強(qiáng)，可分為協(xié)調(diào)性與不協(xié)調(diào)性兩類。

　　(1)協(xié)調(diào)性精神運(yùn)動(dòng)性興奮：指與患者當(dāng)時(shí)的思維、情感狀態(tài)協(xié)調(diào)一致的精神運(yùn)動(dòng)陸興奮，并和所處環(huán)境關(guān)系密切，動(dòng)作和行為都有一定的目的和意義，易被人理解，即患者的整個(gè)精神活動(dòng)是協(xié)調(diào)一致的。如輕躁狂癥的興奮遍及精神活動(dòng)的各方面，以情感高漲最為突出，并影響和支配其他方面的活動(dòng)，伴有自我感覺良好、自我評(píng)比過高、思維奔逸、夸大妄想、意志增強(qiáng)等，其知、情、意各個(gè)過程間相互協(xié)調(diào)，并與內(nèi)心體驗(yàn)及周圍環(huán)境一致，易引起別人的共鳴。

　　(2)不協(xié)調(diào)性精神運(yùn)動(dòng)性興奮：患者的整個(gè)精神活動(dòng)不協(xié)調(diào)，動(dòng)作和行為的增多同當(dāng)時(shí)的思維、情感狀態(tài)不一致，缺乏目的和意義，單調(diào)而雜亂，令人費(fèi)解。如精神分裂癥的緊張性興奮，無誘因突然發(fā)生的沖動(dòng)、攻擊或破壞行為。也見于譫妄狀態(tài)、伴有智力障礙和人格改變的器質(zhì)性精神障礙。

　　2.精神運(yùn)動(dòng)性抑制：是整個(gè)精神活動(dòng)水平減低。動(dòng)作、行為與言語同時(shí)減少，缺乏主動(dòng)性，對(duì)外界刺激反應(yīng)遲鈍。

　　(1)木僵：表現(xiàn)為在意識(shí)清楚的情況下，出現(xiàn)精神活動(dòng)的全面抑制，患者不吃不喝，呼之不應(yīng)，推之不動(dòng)，肌張力增高，大小便潴留，對(duì)外界刺激缺乏反應(yīng)。木僵可分為緊張性木僵，常見于精神分裂癥;抑郁性木僵，常見于嚴(yán)重的抑郁癥;反應(yīng)性木僵，常見于反應(yīng)性精神障礙;器質(zhì)性木僵，常見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變。少語少動(dòng)稱亞木僵狀態(tài)。在木僵的基礎(chǔ)上如果患者的肌張力高到能夠讓其四肢任意擺成各種姿勢(shì)，并維持較長(zhǎng)時(shí)間不變，這種情況稱為蠟樣屈曲。在肌張力增高的情況下，如果抽掉患者所枕的枕頭，患者可頭部懸空，長(zhǎng)時(shí)間地做睡枕頭狀，這種情況稱為“空氣枕頭”。

　　(2)緘默癥：患者在意識(shí)清楚的情況下，不能用口頭言語進(jìn)行交流而只能用書面語言或手勢(shì)來對(duì)外進(jìn)行交流的情況稱為緘默癥。

　　(3)違拗癥：指患者對(duì)外界的任何指令均堅(jiān)決地拒絕執(zhí)行，甚至采取相反的行動(dòng)來加以對(duì)抗的情況稱為違拗癥。如果只是堅(jiān)決拒絕執(zhí)行外界的指令，稱為被動(dòng)違拗;如果除拒絕執(zhí)行外界指令外，還來取與指令相反的行動(dòng)稱為主動(dòng)違拗。

　　3.刻板動(dòng)作：患者持久地重復(fù)某一單調(diào)的動(dòng)作稱為刻板動(dòng)作。

　　4.模仿言動(dòng)：患者毫無目的和意義地模仿別人的言語或動(dòng)作。

　　5.作態(tài)：患者作出古怪的、愚蠢的、幼稚的動(dòng)作、姿態(tài)、步態(tài)或表情，例如作怪相、扮鬼臉、維持一種奇怪的姿勢(shì)不變等。

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)7：知覺障礙;

　　1.錯(cuò)覺

　　錯(cuò)覺是指對(duì)客觀事物歪曲的知覺。正常人在光線暗淡、恐懼、緊張、暗示和期待的心理狀態(tài)下可產(chǎn)生錯(cuò)覺，經(jīng)驗(yàn)證后可以糾正和消除。臨床上多見錯(cuò)聽和錯(cuò)視。病理性錯(cuò)覺常在譫妄狀態(tài)下出現(xiàn)，如將輸液管看成一條蛇，常見于器質(zhì)性精神障礙。

　　2.幻覺

　　幻覺是一種虛幻的知覺體驗(yàn)。即在沒有現(xiàn)實(shí)刺激作用于感官時(shí)的知覺體驗(yàn)。是精神科臨床最常見而重要的精神病性癥狀。幻覺是常見的精神病性癥狀，多見于腦器質(zhì)性精神障礙，酒、藥依賴者，癲 以及急慢性精神病。意識(shí)障礙譫妄狀態(tài)時(shí)可出現(xiàn)豐富、生動(dòng)的幻覺。同時(shí)也可見于各種中毒狀態(tài)。另外，當(dāng)個(gè)體入睡前與醒覺初以及處于特殊情緒狀態(tài)，如恐懼、期待和暗示等情況下均容易出現(xiàn)幻覺。正常人也偶有幻覺，但持續(xù)時(shí)間短、能被糾正。病理性幻覺持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、堅(jiān)信不疑、不能糾正，并常影響或支配患者的情緒和行為，是常見的、重要的精神癥狀。

　　(1)根據(jù)其所涉及的感官分為幻聽、幻視、幻嗅、幻味、幻觸、內(nèi)臟性幻覺。

　�、倩寐牐褐覆∪怂w驗(yàn)到的聲音缺乏外界和體內(nèi)真實(shí)的起源。有非言語性幻聽，屬原始性要素性幻聽，如音樂聲、鳥鳴聲等，多見于腦局灶性病變。最多見的是言語性幻聽，說話的方式有個(gè)別人、幾個(gè)人或一群人在議論他，說話的內(nèi)容以訓(xùn)斥、譏諷、辱罵多見，因而病人常為此苦惱、憤怒和不安，并產(chǎn)生興奮、自傷、傷人。有的病人也聽到有人為他辯護(hù)、表示同情、贊揚(yáng)的話，此時(shí)病人可獨(dú)自微笑或洋洋自得�；寐牽擅畈∪俗瞿呈�，稱命令性幻聽，如讓病人拒服藥，拒進(jìn)食，毆打別人，損傷自己身體的某個(gè)部分，病人遵照?qǐng)?zhí)行，因而產(chǎn)生危害個(gè)人及社會(huì)的行為�；寐犠畛Ｒ娪诰穹至寻Y，評(píng)論性幻聽、議論性幻聽和命令性幻聽為診斷精神分裂癥的重要癥狀學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。

　　②幻視：患者能看見外界不存在的色彩、閃光或形象。內(nèi)容較豐富多樣，從單調(diào)的光、色，各種形象到人物、景象、場(chǎng)面等。形象可清晰、鮮明和具體，亦可模糊不清，較幻聽少見。見于軀體疾病或精神活性物質(zhì)所致的精神障礙、譫妄狀態(tài)、精神分裂癥等。在意識(shí)清晰狀態(tài)出現(xiàn)的幻視，常見于精神分裂癥。在意識(shí)障礙時(shí)的幻視，多為生動(dòng)鮮明的形象，并常具有恐怖性質(zhì)，可引起病人不協(xié)調(diào)性精神運(yùn)動(dòng)性興奮，多見于器質(zhì)性精神病譫妄狀態(tài)。

　　③幻嗅和幻味：幻嗅指患者聞到一些使人不愉快的難聞的氣味，如腐爛食品、燒焦食品、化學(xué)藥品等的氣味以及身體發(fā)生的氣味;幻味是病人嘗到食物中并不存在的某種特殊的或奇怪的味道�；眯岷突梦锻c其他幻覺和妄想結(jié)合在一起。如病人堅(jiān)信他所聞到的氣味是壞人故意放的，從而加強(qiáng)了被害妄想，病人可以表現(xiàn)為掩鼻動(dòng)作或拒食，見于精神分裂癥。單一出現(xiàn)的幻嗅癥狀，需考慮嗅覺器官受損和顳葉癲 。

　�、芑糜|：可表現(xiàn)為觸摸感、蟲爬感、針刺感或觸電感，也可為性接觸感。見于精神分裂癥等。

　�、輧�(nèi)臟幻覺：患者能清楚描述軀體內(nèi)部或某一臟器扭轉(zhuǎn)、穿孔、斷裂、腐爛或有蟲爬行等。常與疑病妄想、虛無妄想一起出現(xiàn)。見于精神分裂癥、抑郁癥。

　　(2)按幻覺體驗(yàn)的來源分為真性幻覺和假性幻覺。

　�、僬嫘曰糜X：患者的幻覺體驗(yàn)來源于外界，通過感官而獲得，常清晰、鮮明、生動(dòng)。

　　②假性幻覺：指出現(xiàn)于主觀空間的幻覺。這些幻覺不是通過患者的感覺器官獲得的，其輪廓不夠清晰、不夠鮮明、缺少真性幻覺的那種客觀現(xiàn)實(shí)性與形象完整性，但患者卻堅(jiān)信不疑。以假性幻聽和幻視較多見。

　　(3)按幻覺產(chǎn)生的條件可分為功能性幻覺、反射性幻覺、人睡前幻覺和心因性幻覺。

　�、俟δ苄曰糜X：是一種伴隨現(xiàn)實(shí)刺激而出現(xiàn)的幻覺。即當(dāng)某種感覺器官處于功能活動(dòng)狀態(tài)同時(shí)出現(xiàn)涉及該感官的幻覺。也就是正常的知覺與幻覺并存。

　　②反射性幻覺：當(dāng)某一感官處于功能活動(dòng)狀態(tài)時(shí)，出現(xiàn)涉及另一感官的幻覺。

　�、廴胨盎糜X：此種幻覺出現(xiàn)在人入睡前，患者閉上眼睛就能看見幻覺形象，多為幻視。

　　④心因性幻覺：是在強(qiáng)烈心理因素影響下出現(xiàn)的幻覺，幻覺內(nèi)容與心理因素有密切聯(lián)系，見于心因性精神病、癔癥等。

　　3.感知綜合障礙

　　指病人感知的是客觀事物或本身，但對(duì)其個(gè)別屬性的感知發(fā)生障礙，常見有：

　　(1)視物變形癥：病人感到外界事物的形狀、大小、體積等發(fā)生變化。若感外界事物變大，稱為視物顯大癥;變小稱為視物顯小癥。

　　(2)空間知覺障礙：病人感到周圍事物的距離發(fā)生改變。如候車時(shí)汽車已駛進(jìn)站臺(tái)，而病人卻感覺汽車離自己尚很遠(yuǎn)。

　　(3)非真實(shí)感：病人感到周圍事物和環(huán)境發(fā)生變化，變得不真實(shí)，像一個(gè)舞臺(tái)布景，周圍的房屋、樹木是紙版糊的，周圍人們是沒有生命的木偶等。對(duì)此病人具有自知力，有恍如夢(mèng)中的感覺。

　　(4)時(shí)間知覺障礙：病人感到時(shí)間過得特別的緩慢或特別迅速，或感到事物的發(fā)展變化不受時(shí)間的限制。

　　第16題

　　答案：E

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)2：急性乳腺炎;

　　1.病因：

　　(1)全身抗感染能力下降;(2)乳汁淤積。

　　其原因有：①乳頭發(fā)育不良;②乳汁過多或嬰兒吸乳少;③乳管不通暢。

　　(3)細(xì)菌入侵：金黃色葡萄球菌為主要致病菌。

　　2.臨床表現(xiàn)

　　(1)早期：乳房腫脹疼痛。患處皮膚紅熱并出現(xiàn)有壓痛的硬塊，伴發(fā)熱、乏力等全身癥狀。

　　(2)進(jìn)展期：上述癥狀加重，疼痛呈搏動(dòng)性，患側(cè)腋窩淋巴結(jié)腫大，壓痛，出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、脈率加快、白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高。

　　(3)后期：膿腫形成，穿刺可抽出膿液，膿腫若自行破潰，膿液可流入乳管、皮膚外或深部肌肉內(nèi)。嚴(yán)重者可并發(fā)敗血癥。

　　3.治療原則及切開引流的注意事項(xiàng)

　　(1)抬高乳房，暫停哺乳并促使乳汁通暢排出，必要時(shí)用己烯雌酚、苯甲酸雌二醇或炒麥芽終止乳汁分泌。

　　(2)抗感染治療，局部熱敷。

　　(3)膿腫形成后應(yīng)及時(shí)切開引流，應(yīng)注意：①選取輪輻方向放射狀、邊緣或乳暈處弧形切口，以免損傷乳管;②波動(dòng)不明顯者，應(yīng)先在壓痛最明顯處做穿刺定位;③切開后應(yīng)用手指將各膿腔隔膜相互打通;④在膿腔最低處另加切口做對(duì)口引流。

　　(4)中醫(yī)中藥治療。

　　第17題

　　答案：B

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆考點(diǎn)5：骨折的愈合過程;

　　1.血腫機(jī)化演進(jìn)期

　　在骨折部形成血腫，骨折端由于循環(huán)中斷，發(fā)生壞死。血腫凝成血塊，壞死引起無菌性反應(yīng)。隨著纖維蛋白滲出，毛細(xì)血管增生，成纖維細(xì)胞、吞噬細(xì)胞的侵入，逐步清除機(jī)化的血腫，形成肉芽組織，進(jìn)而演變?yōu)槔w維結(jié)締組織，使骨折端成為纖維連接。這一過程在骨折后2周完成。

　　2.原始骨痂形成期

　　骨內(nèi)膜和骨外膜的成骨細(xì)胞增生，在骨折端內(nèi)、外形成新骨(膜內(nèi)化骨)，新骨不斷增加并使兩端愈合形成梭形，稱內(nèi)骨痂和外骨痂，骨折間及髓腔內(nèi)纖維連接轉(zhuǎn)化為軟骨組織，稱為軟骨內(nèi)化骨，并在骨折處形成環(huán)狀骨痂和髓內(nèi)骨痂。兩種骨痂愈合后即為原始骨痂。一般需4～8周。

　　3.骨痂改造塑型期

　　原始骨痂中的新生骨小梁逐漸增加，排列逐漸規(guī)則致密，骨折端的壞死骨不斷清除和新生骨的爬行替代復(fù)活，則骨折部位形成骨性連接，一般需8～12周。隨著肢體活動(dòng)和負(fù)重，應(yīng)力軸線上的骨痂不斷加強(qiáng)，應(yīng)力軸線以外的骨痂不斷被清除髓腔重新溝通，恢復(fù)正常結(jié)構(gòu)。骨折痕跡完全清除。

　　第18題

　　答案：E

　　第19題

　　答案：B

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)4：腎結(jié)核的治療;

　　1.藥物治療

　　早期腎結(jié)核病變較輕而局限，適用有效的抗結(jié)核藥物治療多能治愈。嚴(yán)重腎結(jié)核需行手術(shù)治療者，術(shù)前及術(shù)后均應(yīng)進(jìn)行抗結(jié)合藥物治療。

　　常有的抗結(jié)核藥物;異煙肼0.3g，日一次口服;利福平0.6g，日一次口服;吡嗪酰胺1.0g，日一次口服;乙胺丁醇0.75g，日一次口服。一般采用異煙肼、利福平及吡嗪酰胺三聯(lián)應(yīng)用效果較滿意。2月后改為異煙肼及利福平持續(xù)4～12個(gè)月。

　　2.手術(shù)治療

　　(1)手術(shù)治療原則：①無泌尿、男生殖系統(tǒng)以外活動(dòng)性結(jié)核病灶;②手術(shù)前已適用足夠劑量和時(shí)間的抗結(jié)核藥物治療;③術(shù)中盡量保存腎正常組織。

　　(2)手術(shù)方法及適用證：①腎結(jié)核病灶清除術(shù)，適用于與腎盂不相通的腎結(jié)核空洞病灶，抗結(jié)核3～6個(gè)月無效者，可作手術(shù)清除結(jié)核病變組織;②腎部分切除術(shù)，適用于與腎盂相通但局限在腎臟的一極的結(jié)核病灶，經(jīng)抗結(jié)核3～6個(gè)月后，可作腎部分切除術(shù)。由于近年來抗結(jié)核藥物的療效明顯提高，以上兩種手術(shù)已很少采用;③腎切除術(shù)，一側(cè)腎臟廣泛破壞，對(duì)側(cè)腎功能正常者，可切除病腎。雙腎結(jié)核應(yīng)酰積極治療后切除嚴(yán)重的無功能腎。一側(cè)腎已無功能，對(duì)側(cè)腎已嚴(yán)重積水，而腎功能代償尚好者，可先切除無功能腎，后再設(shè)法解除引起腎積水的梗阻病因。

　　(3)腎造瘺術(shù);適用于晚期腎結(jié)核，膀胱攣縮合并對(duì)側(cè)腎嚴(yán)重積水伴尿毒癥，不能耐受腎切除者，先作積水側(cè)腎造瘺，待腎功能有所恢復(fù)，病情緩解后作結(jié)核腎切除。

　　(4)解除輸尿管狹窄的手術(shù);輸尿管結(jié)核導(dǎo)致輸尿管較局限的狹窄，腎積水但腎功能代償好者，在抗結(jié)核治療3～6個(gè)月后，切除狹窄輸尿管行對(duì)端吻合術(shù);如狹窄鄰近膀胱，則行輸尿管膀胱吻合術(shù)。

　　(5)膀胱擴(kuò)大術(shù)：結(jié)核性膀胱攣縮，切除病腎，再經(jīng)3～6個(gè)月抗結(jié)核治療炎癥愈合后，無尿道狹窄，腎功能及膀胱三角區(qū)明顯異常者，可行膀胱擴(kuò)大術(shù)。多用乙狀結(jié)腸擴(kuò)大膀胱術(shù)，也可以行胃擴(kuò)大膀胱術(shù)，效果較好。如有輸尿管口狹窄，可將輸尿管與擴(kuò)大膀胱再移植。

　　(6)尿道狹窄處理：膀胱攣縮合并尿道狹窄難以恢復(fù)者，可選擇以下手術(shù)治療：①輸尿管皮膚造口術(shù);②直腸膀胱術(shù);③回腸膀胱術(shù);④可控性尿流改道術(shù)。

　　第20題

　　答案：A

　　第21題

　　答案：C

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆考點(diǎn)3：子宮脫垂的臨床表現(xiàn)及診斷;

　　1.臨床表現(xiàn)

　　輕癥者可有一般腰骶部疼痛或下墜感，走路、負(fù)重、久蹲后癥狀加重，休息可減輕。

　�、蚨戎丶阿蠖日咄怅幉坑袎K物脫出，走路時(shí)腫物變大，休息后可縮小，用手可還納。Ⅲ度者甚至影響正常行走而只能爬行。有的甚至臥床休息用手都不能還納。脫出物因摩擦而有潰瘍形成。

　�、蚨纫陨系幕颊叱Ｓ心蝾l、尿急、甚至排尿困難，有的需取跪臥位或用手送回膨出的膀胱方能小便。因排尿困難，必然出現(xiàn)不同程度的尿潴留，甚至泌尿系感染。也會(huì)發(fā)生不同程度的尿失禁。

　　嚴(yán)重直腸膨出者，直腸在陰道后壁可形成一個(gè)袋，而糞便儲(chǔ)存在其中而需要用手向后推擠方能解大便。

　　子宮脫垂能還納者并不影響受孕，但妊娠子宮如脫出，可發(fā)生宮頸嵌頓、水腫，從而不能還納，也不能經(jīng)陰道分娩。如隨妊娠子宮升高而不脫出者，多能經(jīng)陰道分娩。

　　2.診斷

　　(1)病史和檢查不難診斷。病史中有腫物脫出，還需經(jīng)檢查證實(shí)，不少患者將陰道膨出誤認(rèn)為子宮脫垂。同時(shí)還應(yīng)檢查脫垂程度及有無張力性尿失禁。

　　(2)取膀胱截石術(shù)位，不小便，囑病人咳嗽，觀察有無尿溢出，如有，檢查者用食、中指分置尿道兩旁，稍向前壓迫，再囑病人咳嗽，如能控制尿外溢，表示有張力性尿失禁。再囑患者自行排空小便，消毒后，插入導(dǎo)尿管，檢查有無尿潴留，潴留量多少。

　　(3)囑病人向下屏氣，見有無子宮頸脫出，或已部分脫出有無繼續(xù)下降。其程度以屏氣后為準(zhǔn)。視診中也應(yīng)注意有無前后陰道壁、尿道膨出及其程度。陰道壁及宮頸有無潰瘍。宮頸未外露者作陰道指診，測(cè)量宮頸距陰道口距離，以cm計(jì)。陰道檢查時(shí)還應(yīng)注意兩側(cè)提肛肌之間的間距的大致寬度。會(huì)陰體裂傷程度。肛診檢查直腸膨出程度，肛門括約肌緊張度。

　　子宮脫垂應(yīng)與下列疾病相鑒別：①膀胱膨出;②陰道壁囊腫;③子宮內(nèi)翻;④子宮粘膜下肌瘤;⑤宮頸肌瘤。

　　第22題

　　答案：A

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)1：體內(nèi)營(yíng)養(yǎng)基礎(chǔ);

　　體內(nèi)所需的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)包括以下幾個(gè)方面：

　　1.能量

　　能量是維持機(jī)體新陳代謝所必需的，依靠食物中的碳水化合物、脂肪和蛋白質(zhì)取得，每克可供能量分別為：16.7kJ(4kcal)，37 kJ(9kcal)，16.7 kJ(4kcal)。小兒對(duì)能量的需要包括5個(gè)方面：

　　(1)基礎(chǔ)代謝

　　為在清醒、安靜、空腹?fàn)顩r下，處于18～25℃環(huán)境中人體維持生命進(jìn)行最基本生理活動(dòng)所需的能量。嬰幼兒基礎(chǔ)代謝所需能量點(diǎn)總能量的50%～60%，1歲以內(nèi)嬰兒約需230kJ(55kcal)/(kg•d)，7歲時(shí)需184kJ(44kcal)/(kg•d)，12歲時(shí)需126kJ(30kcal)/(kg•d)。

　　(2)生長(zhǎng)發(fā)育所需

　　此為小兒所特有，每增中1g體重約需能量21kJ(5kcal)。若能量供給不足，可使生長(zhǎng)發(fā)育緩慢或停止。嬰兒期用于生長(zhǎng)發(fā)育的能量為126～167kJ(30～40kcal)/(kg•d)，占總能量的25%～30%。

　　(3)食物特殊動(dòng)力作用(SDA)

　　指攝入和吸收利用食物時(shí)，機(jī)體的代謝增加超過基礎(chǔ)代謝率，如攝入蛋白質(zhì)、脂肪和碳水化合物，可分別使代謝增加30%，4%和6%。因蛋白質(zhì)SDA最高，故嬰兒此項(xiàng)能量所需占總能量的7%～8%，而混合膳食的年長(zhǎng)兒僅需5%。

　　(4)活動(dòng)所需

　　此項(xiàng)能量所需與身體大小、活動(dòng)類別、強(qiáng)度和持續(xù)時(shí)間有關(guān)。一般嬰兒每日需62～84kJ(15～20kcal)/kg，12～13歲約需126kJ(30kcal)。

　　(5)排泄損失能量

　　通常攝食混合餐的嬰幼兒這部分損失約占進(jìn)食食物量的10%，即每日損失能量33～46kJ(8～11kcal)/kg，當(dāng)有腹瀉或胃腸道功能紊亂時(shí)可成倍增加。

　　以上5方面的總和為機(jī)體所需的總能量。年齡越小相對(duì)地總能量需要越大，1歲以內(nèi)嬰兒總能量約需460kJ(110kcal)/(kg•d)，以后可按每3歲減420kJ(10kcal)減簡(jiǎn)單估計(jì)，約到15歲時(shí)達(dá)成人需要量250kJ(60kcal)/(kg•d)。在安排小兒飲食時(shí)尚應(yīng)考慮主要供能營(yíng)養(yǎng)素蛋白質(zhì)、脂肪和碳水化合物之間的比例必須合宜，一般以總能量的12%～15%來自蛋白質(zhì)，30%～35%來自脂肪，50%～60%來自碳水化合物最為合適。年齡越小蛋白質(zhì)供給量相對(duì)越多。

　　2.蛋白質(zhì)

　　蛋白質(zhì)是構(gòu)成人體組織細(xì)胞的重要萬分，也是保證生理功能的物質(zhì)基礎(chǔ)，當(dāng)攝入能量不足進(jìn)也用作供能，故應(yīng)攝入充足的其他供能營(yíng)養(yǎng)素以節(jié)約蛋白質(zhì)供組織增長(zhǎng)和修復(fù)之用。嬰幼兒期由于生長(zhǎng)發(fā)育旺盛，處于正氮平衡，需要的蛋白相對(duì)較年長(zhǎng)兒和成人為多。乳類和蛋類蛋白質(zhì)具有最適合構(gòu)成人體蛋白質(zhì)的必需氨基酸配比，其生理價(jià)值最高，動(dòng)物蛋白質(zhì)優(yōu)于植物蛋白質(zhì)。谷類蛋白質(zhì)由于賴氨酸含量較少，生理價(jià)值較低，大事蛋白質(zhì)卻富含賴氨酸，如豆米或豆面同食則可互補(bǔ)有無，提高膳食的蛋白質(zhì)利用率(蛋白質(zhì)互補(bǔ)作用)。小兒不宜長(zhǎng)期攝食單一的谷類食物，以免發(fā)生蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良。

　　3.脂肪

　　脂肪由甘油和脂肪酸組成，是主要供能營(yíng)養(yǎng)素，也是體組織和細(xì)胞的重要萬分。某些脂肪酸人體不能合成，需依賴食物供應(yīng)，稱必需脂肪酸，對(duì)嬰幼兒生長(zhǎng)發(fā)育十分重要。植物油含專長(zhǎng)需脂肪酸較動(dòng)物脂肪為多。脂肪組織是體內(nèi)儲(chǔ)能主要形式，又具保暖、隔熱作用和保護(hù)臟器、關(guān)節(jié)等組織的功能。嬰幼兒的脂肪需要量為4g～6g/(kg•d)，6歲以上減為2g～3g/(kg•d)，嬰幼兒每日總能量應(yīng)有30%～35%來自脂肪，而必需脂肪酸供能占總能量的15～3%，不能低于0.5%。

　　4.碳水化合物

　　人體能量在磁場(chǎng)來自碳水化合物(糖類)，碳水化合物經(jīng)消化吸收后最終都分解為葡萄糖。作為機(jī)體能量來源，或轉(zhuǎn)化為糖原或體脂儲(chǔ)存。一部分與蛋白質(zhì)或脂肪結(jié)合組成糖蛋白或糖脂，為體內(nèi)重要物質(zhì)，核糖及脫氧核糖是組成核酸的重要萬分。糖類所供給的能量為總能量的45%(嬰兒)～60%(年長(zhǎng)兒)，一般占50%。

　　三種產(chǎn)能營(yíng)養(yǎng)素蛋白質(zhì)、脂肪和糖類之間應(yīng)有一定比例，按供熱 能計(jì)算，嬰兒和1～4歲：蛋白質(zhì)占15%、脂肪占35%、糖類占50%;4歲以上：蛋白質(zhì)占10%、脂肪占30%、糖類占60%，以適應(yīng)不同年齡小兒生理所需。

　　(1)總能量(主要來自糖和脂肪)供給充分，可對(duì)蛋白質(zhì)起庇護(hù)和節(jié)約作用，使攝入的蛋白質(zhì)少供能以保證組織的新生和修補(bǔ);

　　(2)供給糖不足而脂肪較多，則脂肪氧化不全，產(chǎn)生大量酮體，易發(fā)生酮癥、酸中毒;

　　(3)糖過多而蛋白質(zhì)未達(dá)需要量，則能量已夠而蛋白質(zhì)不足，呈負(fù)氮平衡，小兒虛胖，甚至免疫力低下，易發(fā)生感染;

　　(4)若能量供應(yīng)不足，雖供給充裕的蛋白質(zhì)，仍可發(fā)生負(fù)氮平衡，小兒消瘦，肝腎負(fù)擔(dān)加重，能耗增國(guó)，因蛋白質(zhì)特殊動(dòng)力作用大;

　　(5)若能量與蛋白質(zhì)供給量均不足，脂肪、蛋白質(zhì)首先供能，負(fù)氮平衡更明顯，很快發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良，故在膳食安排時(shí)必須合理處理三種供能營(yíng)養(yǎng)素的比例，使其發(fā)揮最佳作用。

　　5.維生素與礦物質(zhì)

　　這兩類營(yíng)養(yǎng)素雖不能供能，但參與酶系統(tǒng)活動(dòng)或作為其輔酶，對(duì)調(diào)節(jié)體內(nèi)各種代謝過程和生理活動(dòng)、維持正常生長(zhǎng)發(fā)育極其重要。維生素需要量雖極小，但大多數(shù)不能在體內(nèi)合成，必須由食物中獲得。維生素可分為脂溶性(維生素A、D、E、K)及水溶性(B族和C)兩大類。

　　6.水

　　水為維持生命的重要物質(zhì)，體內(nèi)一切生化、生理過程都需要水。嬰兒體內(nèi)水分占體重的70%～75%，較成人(60%～65%)為高。年齡越小相對(duì)需水量越大，食物量多、蛋白質(zhì)與無機(jī)鹽含量高者需水增多。水的來源絕大部分來自飲用水及食物中含的水分，體內(nèi)組織代謝及食物氧化過程中也可產(chǎn)生水，稱內(nèi)生水，混合膳食約418kJ(100kcal)產(chǎn)生水12ml。

　　第23題

　　答案：E

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆考點(diǎn)24：新生兒缺氧缺血性腦病及臨床表現(xiàn);

　　圍生期各種因素引起的缺氧和腦血流減少或暫停而導(dǎo)致胎兒和新生兒的腦損傷稱為缺氧缺血性腦病，足月兒多見，是導(dǎo)致兒童神經(jīng)系統(tǒng)傷殘的常見原因之一。它的臨床表現(xiàn)：

　　1.輕度

　　臨床表現(xiàn)較輕，出生24小時(shí)內(nèi)癥狀最明顯，常呈現(xiàn)淡漠與激惹交替或過度興奮，有自發(fā)或刺激引起的肌陣攣，顱神經(jīng)檢查正常，肌張力正常或增加，擁抱反向增強(qiáng)，其他反向正常，瞳孔擴(kuò)大，心率增快，3～5天后癥狀減輕或消失，很少留有神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。

　　2.中度

　　出生24～72小時(shí)癥狀最明顯，意識(shí)淡漠、嗜睡，出現(xiàn)驚厥、肌陣攣、下頦抖動(dòng)、肌張力減退、瞳孔縮小、周期性呼吸伴心動(dòng)過緩，1～2周后逐漸恢復(fù)，但意識(shí)模糊進(jìn)入淺昏迷并持續(xù)5天以上者預(yù)后差。

　　3.重度

　　臨床表現(xiàn)常較重，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)。出生至72小時(shí)或以上癥狀最明顯，出現(xiàn)昏迷，深淺反射及新生兒反射均消失，肌張力低下，瞳孔固定無反應(yīng)，有心動(dòng)過緩、低血壓、呼吸不規(guī)則或暫停，常伴驚厥。死亡率高，幸存者多留有神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。

　　由于選擇性腦損傷的結(jié)果，臨床上可出現(xiàn)兩種不同的綜合征;病變?nèi)缭趦蓚?cè)大腦半球，其特點(diǎn)是驚厥發(fā)作常在生后第1天內(nèi)出現(xiàn)，對(duì)抗驚厥藥不敏感，同時(shí)有前囟隆起、顱縫分裂等腦水腫癥狀體征;病變?nèi)缭谇鹉X、腦干核等處，其特點(diǎn)是嬰兒驚厥持久，肌張力減低，有腦干功能障礙如瞳孔固定，無吸吮和吞咽反射等，但無腦水腫癥狀。此兩種臨床綜合征可重疊出現(xiàn)。

　　第24題

　　答案：E

　　第25題

　　答案：B

　　本內(nèi)容由宏偉醫(yī)學(xué)時(shí)間原創(chuàng)，網(wǎng)址為http://www.yihongwei.com

　　第26題

　　答案：B

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆考點(diǎn)3：電離及非電離輻射;

　　凡能引起物質(zhì)電離的輻射稱為電離輻射。不足以導(dǎo)致組織電離的輻射稱為非電離輻射。

　　1.電離輻射

　　電離輻射通常包括屬電磁波譜的X線和γ線，屬粒子輻射的電子(包括β粒子)、質(zhì)子、中子、α粒子，以及具有不同質(zhì)量和電荷的亞原子粒子。

　　(1)對(duì)機(jī)體的影響

　　電離輻射過量照射可使人體發(fā)生各種類型和程度的損傷(或疾病)，統(tǒng)稱放射性疾病。放射性疾病為國(guó)家法定職業(yè)病，包括：

　　①全身性放射性疾�。�1)急性放射�。号R床主要表現(xiàn)為：造血障礙、出血癥候群、胃腸道、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙、毛發(fā)脫落，局部和全身并發(fā)感染等;2)慢性放射�。狠^長(zhǎng)間內(nèi)持續(xù)接受一定劑量的照射引起的全身疾病者。常見于放射工作職業(yè)人群，或急性損傷的晚期病人。臨床主要表現(xiàn)有神經(jīng)衰弱癥候群、自主神經(jīng)功能失調(diào)、造血系統(tǒng)改變、白內(nèi)障、生育能力受損、皮膚病等。

　�、诰植糠派湫约膊�，如急、慢性放射性皮炎、放射性白內(nèi)障。

　�、鄯派湫暂椛渌逻h(yuǎn)期損傷，如放射線所致白血病。

　　(2)防護(hù)措施

　　應(yīng)根據(jù)放射性工作種類和可能的受照方式(內(nèi)照射和外照射)等進(jìn)行綜合性防護(hù)。控制輻射用量和減少接觸是防護(hù)輻射損傷的關(guān)鍵。

　　①外照射防護(hù)

　　1)屏蔽防護(hù)：根據(jù)射線的種類和數(shù)量來決定屏蔽材料，如防X、γ射線用鋁、鐵、混凝土等高原子序數(shù)材料;防β射線用鋁、有機(jī)玻璃或塑料等低原子序數(shù)物質(zhì);

　　2)距離防護(hù)：工作人員所受輻射的強(qiáng)度與輻射源距離的平方成反比，應(yīng)盡可能遠(yuǎn)離輻射源;

　　3)時(shí)間防護(hù)：在不影響工作質(zhì)量的原則下應(yīng)盡量減少工作人員受照時(shí)間。我國(guó)現(xiàn)行規(guī)定放射工作人員全身受照每年不超過0.05Sv(5rem)。

　�、趦�(nèi)照射防護(hù)

　　在開放型放射性工作場(chǎng)所內(nèi)禁止一切能使放射性核素侵入人體的行為，如飲水、吸煙、進(jìn)食等。

　�、矍宄廴�

　　工作場(chǎng)所空氣的保潔主要采取通風(fēng)與過濾方法;工作產(chǎn)生的放射性“三廢”有三種處理方法：

　　1)半衰期短、用量少的核素用消極放置和稀釋，等放射性含量降至容許標(biāo)準(zhǔn)以下時(shí)按一般三廢處理;

　　2)半衰期長(zhǎng)、用量大的核素用特殊方法濃縮后送到指定的廢物庫統(tǒng)一存放處理;

　　3)被放射性核素污染的衣物，皮膚可用肥皂流水沖洗。

　�、茌椛浔O(jiān)測(cè)與衛(wèi)生保健

　　輻射監(jiān)測(cè)包括個(gè)人、場(chǎng)所和環(huán)境的監(jiān)測(cè)。對(duì)放射性工作人員應(yīng)進(jìn)行就業(yè)前和定期體檢，尤其注意血象變化，凡患有血液病、中樞神經(jīng)系統(tǒng)器質(zhì)性疾病、性腺疾病、骨髓疾病、顯著內(nèi)分泌障礙、自主神經(jīng)系統(tǒng)疾病、慢性肝腎疾病、心血管疾病、皮膚癌或癌前疾病等均不宜從事放射工作。此外，還應(yīng)有一定的營(yíng)養(yǎng)、休假等保健措施。

　　2.非電離輻射

　　非電離輻射包括紫外線、可見光、紅外線、激光和射頻輻射等。其中，主要為慢性低強(qiáng)度輻照對(duì)健康的影響。

　　射頻輻射防護(hù)對(duì)廣播、電視發(fā)射塔和通信基站等項(xiàng)目建設(shè)必須開展預(yù)防性衛(wèi)生監(jiān)督。射頻輻射作業(yè)人員的保護(hù)，主要進(jìn)行輻射設(shè)備屏蔽，采用個(gè)人防護(hù)用品，如微波防護(hù)眼鏡和防護(hù)服。受射頻輻射作用有較明顯功能障礙的作業(yè)人員，除對(duì)癥治療外，尚應(yīng)暫時(shí)調(diào)離工作崗位。

　　第27題

　　答案：D

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆考點(diǎn)2：醫(yī)德評(píng)價(jià)的意義;

　　醫(yī)德評(píng)價(jià)是指病人、社會(huì)其他成員以及醫(yī)務(wù)人員依據(jù)一定的醫(yī)德原則、規(guī)范和準(zhǔn)則，對(duì)醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)療衛(wèi)生保健單位的行為和活動(dòng)的道德價(jià)值所作出的評(píng)判。由上看出，從醫(yī)德評(píng)價(jià)的主體上可分兩種：社會(huì)評(píng)價(jià)和自我評(píng)價(jià)。社會(huì)評(píng)價(jià)是指病人和社會(huì)其他成員對(duì)醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)療衛(wèi)生保健單位的行為和活動(dòng)的道德評(píng)價(jià);自我評(píng)價(jià)是醫(yī)務(wù)人員自身對(duì)其醫(yī)療衛(wèi)生保健行為和活動(dòng)的道德評(píng)價(jià)。

　　醫(yī)德評(píng)價(jià)是醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)療衛(wèi)生保健單位行為和活動(dòng)的監(jiān)視器和調(diào)節(jié)器，因而也是維護(hù)醫(yī)德原則、規(guī)范和準(zhǔn)則的重要保障，并且使醫(yī)德原則、規(guī)范和準(zhǔn)則轉(zhuǎn)化為醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)療衛(wèi)生保健單位行為和活動(dòng)的中介和橋梁。因此，它可以提高醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)德水平，改善醫(yī)療衛(wèi)生保健單位的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)以及促進(jìn)社會(huì)的精神文明。

　　第28題

　　答案：B

　　考點(diǎn)：

　　☆☆考點(diǎn)3：資料的保密;

　　1.對(duì)研究資料保密

　　在人體實(shí)驗(yàn)中有時(shí)會(huì)涉及到受試者的秘密或隱私，因此科研機(jī)構(gòu)和科研人員要注意受試者資料的保密，例如要發(fā)表論文必須隱匿其姓名等。

　　2.醫(yī)師與病人之間的保密

　　醫(yī)師對(duì)病人的有關(guān)資料必須保密：如有關(guān)病人的某些病史和疾病、身體方面的畸形、夫妻生活、財(cái)產(chǎn)收入、子女血緣、宗教信仰等情況要為病人保密;而病人的不良診斷及預(yù)后、胎兒的性別等要對(duì)病人保密。

　　3.研究者與受試者之間的保密

　　研究者必須尊重受試者的隱私權(quán)，將在實(shí)驗(yàn)中獲知的受試者的有關(guān)資料對(duì)外保密。

　　第29題

　　答案：E

　　考點(diǎn)：

　　第一單元 醫(yī)療與婦幼保健監(jiān)督管理法規(guī) ☆☆☆☆☆考點(diǎn)1：第一章 總則;

　　第一條 為了正確處理醫(yī)療事故，保護(hù)患者和醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的合法權(quán)益，維護(hù)醫(yī)療秩序，保障醫(yī)療安全，促進(jìn)醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，制定本條例。

　　第二條 本條例所稱醫(yī)療事故，是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，過失造成患者人身損害的事故。

　　注解：

　　1.概念：本條例中所稱的醫(yī)療事故，是指在診療護(hù)理工作中，因醫(yī)務(wù)人員診療護(hù)理過失，直接造成病員死亡、殘廢、組織器官損傷導(dǎo)致功能障礙的。

　　2.根據(jù)醫(yī)療事故的概念，認(rèn)定醫(yī)療事故必須具備以下要件：

　　(1)行業(yè)主體必須是醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員;

　　(2)行為主體實(shí)施了違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程;

　　(3)行為主體所實(shí)施的行為必須發(fā)生在醫(yī)療活動(dòng)中;

　　(4)行為主體所實(shí)施的行為造成了患者人身損害的后果;

　　給病員造成危害的結(jié)果，必須符合“死亡、殘廢、組織器官損傷導(dǎo)致功能障礙的”。不及這種程度，不認(rèn)定為醫(yī)療事故。屬下列情況者應(yīng)區(qū)別對(duì)待：

　　在胸腔、腹腔、盆腔、顱內(nèi)及深部組織遺留紗布、器械等異物;開錯(cuò)手術(shù)部位，造成較大創(chuàng)傷;或造成嚴(yán)重毀容等，可認(rèn)定為醫(yī)療事故。但反應(yīng)輕微，或體內(nèi)遺留的異物微小，不需再行手術(shù)，或異物被及時(shí)發(fā)現(xiàn)、取出，無明顯不良后果者，不能認(rèn)定為醫(yī)療事故。其中在體腔、術(shù)野遺留物給患者雖造成痛苦和創(chuàng)傷，但是再手術(shù)取出后并未致殘或遺有功能紊亂，在事故分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)中劃為醫(yī)療事故。未寫此類醫(yī)療過失為醫(yī)療事故是為了減少矛盾，而在事故分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)中把這些情況劃為事故，是為嚴(yán)格醫(yī)療質(zhì)量管理，確保醫(yī)療安全，保護(hù)患者利益和尊重既往處理的慣例。

　　(5)行為主體主觀上是因?yàn)檫^失才造成了患者人身損害的后果;

　　過失，是指行為人由于疏忽大意和過于自信的兩種心理狀態(tài)所造成的危害結(jié)果。過失與故意的屬性根本不同，醫(yī)療事故屬于過失，不是故意。此外，尚有因技術(shù)水平和經(jīng)驗(yàn)不足造成的技術(shù)過失，與疏忽大意和過于自信過失有所不同，在實(shí)踐中有加以區(qū)別的必要。

　　疏忽大意過失：是指在醫(yī)療事故的發(fā)生中，根據(jù)行為人相應(yīng)職稱和崗位責(zé)任制要求，應(yīng)當(dāng)預(yù)見到和可以預(yù)見到自己的行為可能造成對(duì)病員的危害結(jié)果，因?yàn)槭韬龃笠舛茨茴A(yù)見到，或?qū)τ谖：ΣT生命、健康的不當(dāng)做法，應(yīng)當(dāng)作到有效的防范，因?yàn)槭韬龃笠舛茨茏龅�，致使危害發(fā)生。如不執(zhí)行或不正確執(zhí)行規(guī)章制度和履行職責(zé)，對(duì)危重病員推諉、拒治;對(duì)病史采集、病員檢查、處理漫不經(jīng)心，馬虎草率;或擅離職守;或遇到不能勝任的技術(shù)操作，既不請(qǐng)示，也不請(qǐng)人幫助，一味蠻干;或擅自做無指征和有禁忌癥的手術(shù)和檢查等，而造成了對(duì)病員的危害結(jié)果。

　　過于自信過失：是指行為人雖然預(yù)見到自己的行為可能給病員導(dǎo)致危害結(jié)果，但是輕信借助自己的技術(shù)、經(jīng)驗(yàn)或有利的客觀條件能夠避免，因而導(dǎo)致了判斷上和行為上的失誤，致使對(duì)病員的危害結(jié)果發(fā)生。

　　構(gòu)成醫(yī)療事故過失行為，必須具有違法性和危害性雙重特點(diǎn)。

　　違法性：在醫(yī)療事故中主要是指違反診療護(hù)理規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程。這些可以是成文的，也可以是約定俗成大家都在實(shí)踐中遵循的。但違法并不等于犯罪，這點(diǎn)要正確的理解和解釋。

　　危害性：是危害行為的基本屬性。在實(shí)踐中不能因?yàn)樾袨槿擞幸话氵^失行為就與醫(yī)療事故關(guān)聯(lián)，必須視其行為實(shí)際上是否造成了對(duì)病員的危害。

　　醫(yī)療技術(shù)事故，指根據(jù)行為人的相應(yīng)職稱或相似情況下的一般水平，限于能力不及或經(jīng)驗(yàn)不足，發(fā)生診療護(hù)理工作中的失誤，導(dǎo)致不良后果的。

　　(6)行為主體所實(shí)施的行為和損害結(jié)果之間必須存在直接的因果關(guān)系。

　　第三條 處理醫(yī)療事故，應(yīng)當(dāng)遵循公開、公平、公正、及時(shí)、便民的原則，堅(jiān)持實(shí)事求是的科學(xué)態(tài)度，做到事實(shí)清楚、定性準(zhǔn)確、責(zé)任明確、處理恰當(dāng)。

　　第四條 根據(jù)對(duì)患者人身造成的損害程度，醫(yī)療事故分為四級(jí)十二等：

　　一級(jí)醫(yī)療事故：造成患者死亡、重度殘疾的;(分甲、乙兩等)

　　一級(jí)甲等醫(yī)療事故：是指造成患者死亡的。

　　一級(jí)乙等醫(yī)療事故：是指造成重要器官缺失或功能完全喪失，其他器官不能代償，存在特殊醫(yī)療依賴，生活完全不能自理的情況。

　　二級(jí)醫(yī)療事故：造成患者中度殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致嚴(yán)重功能障礙的;(分甲、乙、丙、丁四等)

　　二級(jí)甲等醫(yī)療事故：造成器官缺失或功能完全喪失，其他器官不能人工償，可能存在特殊醫(yī)療依賴，或生活大部分不能自理情形的;

　　二級(jí)乙等醫(yī)療事故：存在器官缺失、嚴(yán)重缺損、嚴(yán)重畸形情形之一，有嚴(yán)重功能障礙，可能存在特殊醫(yī)療依賴，或生活大部分不能自理;

　　二級(jí)丙等醫(yī)療事故：存在器官缺失、嚴(yán)重缺損、明顯畸形情形之一，有嚴(yán)重功能障礙，可能存在特殊醫(yī)療依賴，或生活部分不能自理;

　　二級(jí)丁等醫(yī)療事故：存在器官缺失、大部分缺損、畸形情形之一，有嚴(yán)重功能障礙，可能存在一般醫(yī)療依賴，生活能自理;

　　三級(jí)醫(yī)療事故：造成患者輕度殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致一般功能障礙的;(分五等)

　　三級(jí)甲等醫(yī)療事故：存在器官缺失、大部分缺損、畸形情形之一，有較重功能障礙，可能存在一般醫(yī)療依賴，生活能自理。

　　三級(jí)乙等醫(yī)療事故：器官大部分缺損或畸形，有中度功能障礙，可能存在一般醫(yī)療依賴，生活能自理。

　　三級(jí)丙等醫(yī)療事故：器官大部分缺損或畸形，有輕度功能障礙，無醫(yī)療依賴，生活能自理。

　　三級(jí)丁等醫(yī)療事故：器官部分缺損或畸形，有輕度功能障礙，無醫(yī)療依賴，生活能自理。

　　三級(jí)戊等醫(yī)療事故：器官部分缺損或畸形，有輕微功能障礙，無醫(yī)療依賴，生活能自理。

　　四級(jí)醫(yī)療事故：造成患者明顯人身損害的其他后果的。

　　具體分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)由國(guó)務(wù)院衛(wèi)生行政部門制定。

　　注解：

　　醫(yī)療事故分為責(zé)任事故和技術(shù)事故兩類。這種分類主要是從我國(guó)的實(shí)際情況出發(fā)而制定的。盡管在實(shí)踐中兩者多有交叉，但是依其所占的主要份量來進(jìn)行分類，還是不難定性的。據(jù)此，醫(yī)療責(zé)任事故是指責(zé)任人因違反規(guī)章制度、診療護(hù)理常規(guī)等失職行為為主要原因所致的事故。醫(yī)療技術(shù)事故是指責(zé)任人因?qū)I(yè)技術(shù)水平和經(jīng)驗(yàn)不足為主要原因?qū)е略\療護(hù)理失誤所致的事故。

　　第30題

　　答案：C

　　第31題

　　答案：E

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)7：傷寒;

　　傷寒是由傷寒桿菌引起的急性傳染病，病變特征是全身單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)增生，以回腸末段淋巴組織的病變最為突出。

　　1.病理變化

　　(1)腸道病理變化：病變主要累及回腸下段集合和孤立淋巴小結(jié)，根據(jù)發(fā)病過程和病變特點(diǎn)分四期，每期持續(xù)時(shí)間為一周。

　　髓樣腫脹期：回腸下段淋巴組織腫脹、隆起于粘膜表面，色灰紅，質(zhì)軟、似腦溝回，集合淋巴小結(jié)病變最典型。鏡下巨噬細(xì)胞增生明顯，常吞噬有傷寒桿菌、紅細(xì)胞和細(xì)胞碎片，稱為傷寒細(xì)胞，由傷寒細(xì)胞聚集成的結(jié)節(jié)稱傷寒肉芽腫。

　　壞死期：髓樣腫脹的淋巴組織中心和局部粘膜組織發(fā)生壞死。

　　潰瘍期：由壞死組織脫落形成邊緣隆起、底部不平、常深達(dá)粘膜下層的潰瘍。壞死嚴(yán)重者潰瘍可深達(dá)漿膜甚至引起穿孔，累及血管可出血。由集合淋巴小結(jié)病變所形成的潰瘍其長(zhǎng)軸與腸縱軸平行呈橢圓形，孤立淋巴小結(jié)病變所形成的潰瘍?yōu)閳A形。

　　愈合期：肉芽組織增生填補(bǔ)潰瘍性缺損，并由邊緣上皮再生覆蓋。

　　(2)腸道外病理變化：由于毒血癥和敗血癥，病人出現(xiàn)持續(xù)高熱，中毒性心肌炎可引起相對(duì)緩脈，單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)增生引起脾腫大，其他如皮膚玫瑰疹(血管炎)、腹育(腹直肌凝固性壞死)、腸道病變引起的食欲減退、腹部不適、右下腹國(guó)壓育等臨床表現(xiàn)。糞便細(xì)菌培養(yǎng)在病程第二同起為陽性且逐漸增高，在第3～5周陽性率可達(dá)85%。若傷寒桿菌在患者膽囊內(nèi)長(zhǎng)期繁殖可成為慢性帶菌者。

　　2.合并癥

　　腸出血可發(fā)生失血性休克。腸穿孔可引起彌漫性腹膜炎。

　　第32題

　　答案：D

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)10：慢性腎小球腎炎;

　　又稱慢性硬化性腎小球腎炎，是各種類型腎小球腎炎發(fā)展的終末期病變，并非獨(dú)立類型。

　　1.病理變化

　　肉眼見雙側(cè)腎臟對(duì)稱性縮小，表面布滿細(xì)小顆粒(由纖維化收縮變小的腎單位和代償擴(kuò)張肥大的腎單位相互交錯(cuò)形成)，質(zhì)硬，切面皮質(zhì)變薄，皮髓質(zhì)分界不清，稱為繼發(fā)性顆粒性固縮腎。鏡下病變特點(diǎn)是彌漫性腎小球硬化(腎小球纖維化和玻變)，相應(yīng)的腎小管萎縮、消失，間質(zhì)纖維化;殘存腎小球代償性肥大，相應(yīng)腎小管擴(kuò)張，可見各種管型。局部腎小球靠近集中(由纖維組織收縮所致)。間質(zhì)纖維組織大量增生，多量慢性炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，小動(dòng)脈壁厚、腔窄，入球動(dòng)脈玻璃樣變性。免疫病理檢查一般為陰性。

　　2.臨床病理聯(lián)系

　　臨床表現(xiàn)為慢性腎炎綜合征。由于大量腎單位破壞導(dǎo)致尿濃縮功能障礙，出現(xiàn)多尿、夜尿、尿比重降低;大量腎單位纖維化、腎組織缺血，腎素分泌增加引起高血壓;腎單位大量破壞，腎功能損傷使體內(nèi)代謝產(chǎn)物潴留、水電介質(zhì)平衡紊亂，大量代謝廢物排出障礙，最終導(dǎo)致氮質(zhì)血癥、腎功能衰竭甚至尿毒癥;大量腎組織破壞使紅細(xì)胞生成素減少和代謝廢物抑制骨髓造血而引起腎性貧血。本病預(yù)后極差，多因慢性腎衰死于尿毒癥，或因持續(xù)嚴(yán)重的高血壓而死于左心衰和腦出血。

　　第33題

　　答案：B

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)4：藥物一級(jí)消除動(dòng)力學(xué);

　　藥物一級(jí)消除動(dòng)力學(xué)又稱一級(jí)速率過程，是指藥物在房室或某部位的轉(zhuǎn)運(yùn)速率與該房室或該部位的藥量或濃度的一次方成正比。描述方程式為 =KeC，式中Ke表示消除速率常數(shù)。將上式積分得Ct¬=COe-Ket，取自然對(duì)數(shù)lnCt=lnCo-Ket，換算為常用對(duì)數(shù)，logCt=logCo- t，t=log × ,當(dāng)Ct= 時(shí)，t為藥物消除半衰期(t1/2)，t1/2=log2× 。

　　按一級(jí)動(dòng)力學(xué)消除藥物有如下特點(diǎn)：

　　1.體內(nèi)藥物按瞬時(shí)血藥濃度(或體內(nèi)藥量)以恒定的百分比消除，但單位時(shí)間內(nèi)實(shí)際消除的藥量隨時(shí)間遞減。

　　2.藥物消除半衰期恒定，與劑量或藥物濃度無關(guān)。

　　3.絕大多數(shù)藥物都按一級(jí)動(dòng)力學(xué)消除，這些藥物在體內(nèi)經(jīng)過5個(gè)t1/2后，體內(nèi)藥物可基本消除干凈。

　　4.每隔一個(gè)t1/2給藥一次，則體內(nèi)藥量(或血藥濃度)可逐漸累積，經(jīng)過5個(gè)t1/2后，消除速度與給藥速度相等，達(dá)到穩(wěn)態(tài)。

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