第 1 頁：試題

第 11 頁：答案

　　參考答案

　　第1題

　　試題答案：E

　　考點：

　　☆☆☆考點12：抗凝;

　　正常情況下血液在心血管內(nèi)循環(huán)流動而不發(fā)生凝固，即使在生理止血時，凝血也只限于受損傷的局部，并不蔓延到其他部位，這是因為正常血管內(nèi)皮是光滑完整的，血液內(nèi)也不含有因子Ⅲ，因此內(nèi)源性和外源性凝血途徑均得不到啟動。另外，血漿中有許多抗凝物質(zhì)，如抗凝血酶Ⅲ、肝素、蛋白質(zhì)C和組織因子途徑抑制物等。其中最重要的是抗凝血酶Ⅲ和肝素�？鼓�血酶Ⅲ是肝臟合成的一種脂蛋白，它能封閉凝血因子Ⅸa、Ⅹa、Ⅺa、和Ⅻa的活性中心，便這些凝血因子滅活，而起抗凝作用。肝素是一種酸性粘多糖，主要由肥大細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞產(chǎn)生。肝素是一種強(qiáng)抗凝劑，其主要的抗凝機(jī)制是：與血漿中的一些抗凝蛋白質(zhì)結(jié)合(如抗凝血酶Ⅲ和肝素輔助因子Ⅱ)，增強(qiáng)抗凝蛋白質(zhì)的抗凝活性。當(dāng)肝素與抗凝血酶Ⅲ結(jié)合后，可使抗凝血酶Ⅲ與凝血酶的親和力增強(qiáng)100倍，對凝血因子Ⅻa、Ⅺa、Ⅸa、和Ⅹa的抑制作用大大增強(qiáng)，從而達(dá)到抗凝目的。外科手術(shù)時常用溫?zé)猁}水紗布等壓迫止血，這是因為紗布可激活因子Ⅻ及血小板，加之適當(dāng)?shù)丶訙乜墒鼓�血反�?yīng)加速而促進(jìn)止血。此外，在臨床工作中可采用檸檬酸鈉、草酸鍍和草酸鉀與Ca2+結(jié)合而除去血漿中的Ca2+而進(jìn)行體外抗凝。

　　第2題

　　試題答案：C

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點3：肺通氣的阻力;

　　肺通氣的動力需克服肺通氣的阻力方能實現(xiàn)肺通氣。阻力增高是臨床上肺通氣障礙最常見的原因。肺通氣的阻力有兩種：彈性阻力(肺和胸廓的彈性阻力)，是平靜呼吸時的主要阻力，約占總阻力的70%;非彈性阻力，包括氣道阻力，慣性阻力和組織的粘滯阻力，約占總阻力的30%，其中又以氣道阻力為主。

　　1.彈性阻力和順應(yīng)性

　　彈性組織在外力作用下變形時，有對抗變形和彈性回位的傾向，為彈性阻力。用同等大小的外力作用時，彈性阻力大者，變形程度小;彈性阻力小者，變形程度大。一般用順應(yīng)性來度量彈性阻力。順應(yīng)性是指在外力作用下彈性組織的可擴(kuò)張性，容易擴(kuò)張者，順應(yīng)性大，彈性阻力小;不易擴(kuò)張者，順應(yīng)性小，彈性阻力大�？梢婍槕�(yīng)性(C)與彈性阻力(R)成反變關(guān)系：

　　順應(yīng)性用單位壓力變化(△P)所引起的容積變化(△V)來表示單位是L/cmH2O，即

　　肺彈性阻力和肺順應(yīng)性

　　肺具有彈性，在肺擴(kuò)張變形時所產(chǎn)生的彈性回縮力，其方向與肺擴(kuò)張的方向相反，因而是吸氣的阻力，即肺彈性回縮力是肺的彈性阻力。肺的彈性阻力可用肺順應(yīng)性表示：

　　肺彈性阻力來自肺組織本身的彈性回縮力和肺泡內(nèi)側(cè)的液體層同肺泡內(nèi)氣體之間的液氣界面的表面張力所產(chǎn)生的回縮力，兩者均使肺具有回縮傾向，故成為肺擴(kuò)張的彈性阻力。肺組織的彈性阻力僅約占肺總彈性阻力的1/3，而表面張力的約占2/3，因此，表面張力對肺的張縮有重要的作用。

　　肺泡表面活性物質(zhì)是由肺泡Ⅱ型細(xì)胞合成并釋放的一種脂蛋白混合物。肺泡表面活性物質(zhì)降低表面張力的作用，有重要的生理功能。表面活性物質(zhì)可使肺泡液-氣界面的表面張力降得比血漿低得多，這樣，就減弱了表面張力對肺毛細(xì)血管中液體的吸引作用，防止了液體滲入肺泡，使肺泡得以保持相對于燥。此外，由于肺泡表面活性物質(zhì)的密度隨肺泡半徑的變小而增大，也隨半徑的增大而減小，所以小肺泡，表面活性物質(zhì)的密度大，降低表面張力的作用強(qiáng)，表面張力小，使小肺泡內(nèi)壓力不至過高，防止了小肺泡的塌陷;大肺泡表面張力則因表面活性物質(zhì)分子的稀疏而不致明顯下降，維持了肺泡內(nèi)壓力與小肺泡大致相等，不至過度膨脹，這樣就保持了大小肺泡的穩(wěn)定性，有利于吸入氣在肺內(nèi)得到較為均勻的分布。

　　2.非彈性阻力

　　非彈性阻力包括慣性阻力、粘滯阻力和氣道阻力。氣道阻力來自氣體流經(jīng)呼吸道時氣體分子間和氣體分子與氣道壁之間的摩擦，是非彈性阻力的主要成分，占80%～90%。非彈性阻力是在氣體流動時產(chǎn)生的，并隨流速加快而增加，故為動態(tài)阻力。健康人，平靜呼吸時的總氣道阻力為1～3cmH2O/L•S，主要發(fā)生在鼻(約占總阻力50%)，聲門(約占25%)及氣管和支氣管(約占15%)等部位，僅10%的阻力發(fā)生在口徑小于2mm的細(xì)支氣管。

　　第3題

　　試題答案：C

　　考點：

　　☆☆☆考點18：脊髓和低位腦干對內(nèi)臟活動的調(diào)節(jié);

　　1.脊髓

　　交感神經(jīng)和部分副交感神經(jīng)發(fā)源于脊髓灰質(zhì)的中間外側(cè)柱及相當(dāng)于中間外側(cè)柱的部位，因此脊髓可以成為內(nèi)臟反射活動的初級中樞。脊髓申樞可以完成基本的血管張力反射、發(fā)汗反射、排尿反射、排便反射、勃起反射等，但這種反射調(diào)節(jié)功能是初步的，不能很好地適應(yīng)生理功能的需要。

　　2.低位腦干

　　由延髓發(fā)出的自主神經(jīng)傳出纖維支配頭面部的所有腺體、心、支氣管、喉、食管、胃、胰腺、肝和小腸等;同時，腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)中存在許多內(nèi)臟活動功能有關(guān)的神經(jīng)元，其下行纖維支配脊髓，調(diào)節(jié)著脊髓的自主神經(jīng)功能，因此，許多基本生命現(xiàn)象(如循環(huán)、呼吸等)的反射調(diào)節(jié)在延髓水平己能初步完成，因此延髓有生命中樞之稱。此外;中腦是瞳孔對光反射的中樞所在部位。

　　第4題

　　試題答案：A

　　考點：

　　☆☆☆☆考點12：蛋白質(zhì)合成與醫(yī)學(xué)的關(guān)系;

　　1.分子病的概念

　　DNA(基因)缺陷、RNA轉(zhuǎn)錄及蛋白質(zhì)合成異常導(dǎo)致機(jī)體某些結(jié)構(gòu)與功能障礙引起的疾病，稱分子病，例如鐮狀細(xì)胞貧血。這類患者血紅蛋白β鏈N端第六個氨基酸殘基由正常的谷氨酸變?yōu)槔i氨酸，這是由于結(jié)構(gòu)基因中相應(yīng)核苷酸組成的密碼子由原來的CTT轉(zhuǎn)變?yōu)镃AT所致。

　　2.抗生素與蛋白質(zhì)生物合成

　　多種抗生素、毒素可作用于從DNA復(fù)制到蛋白質(zhì)合成的各個環(huán)節(jié)，阻斷細(xì)菌和腫瘤細(xì)胞的蛋白質(zhì)合成，發(fā)揮藥理、毒理作用(如下表)：

　　第5題

　　試題答案：C

　　第6題

　　試題答案：A

　　考點：

　　☆☆☆☆考點1：腸道桿菌的共同特征;

　　1.中等大小的G-桿菌，無芽胞，多數(shù)有鞭毛和菌毛。

　　2.營養(yǎng)要求不高。

　　3.生化反應(yīng)活潑，腸道桿菌能分解多種糖類和蛋白質(zhì)，其中致病菌一般不分解乳糖，而非致病菌大多分解乳糖，用以初步鑒別。

　　4.抗原構(gòu)造復(fù)雜，有菌體(O)抗原、鞭毛(H)抗原和莢膜或包膜抗原等。

　　5.抵抗力不強(qiáng)。

　　6.易產(chǎn)生耐藥性變異及毒力變異。

　　第7題

　　試題答案：A

　　考點：

　　☆☆☆☆考點42：惡心及嘔吐的常見病因、臨床特點、伴隨的癥狀及診斷意義;

　　1.常見的中樞性嘔吐

　　(1)顱內(nèi)增高：腦水腫、顱內(nèi)占位病變、腦炎、腦膜炎等，均可引起顱壓增高而發(fā)生嘔吐。嘔吐呈噴射性而且可相當(dāng)嚴(yán)重。多不伴有惡心、但有劇烈頭痛。嘔吐與飲食無關(guān)。亦可伴有不同程度的意識障礙。

　　(2)化學(xué)感受器觸發(fā)區(qū)受刺激：這種嘔吐常伴有明顯的惡心。此見于代謝障礙如酮中毒、代謝性酸中毒、低血鈉、低血氯、尿毒癥。內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病，如甲狀腺危象、腎上腺危象、早期妊娠。藥物作用于此區(qū)亦可產(chǎn)生惡心、嘔吐。

　　(3)腦血管運動障礙：如偏頭痛可發(fā)生嚴(yán)重的惡心、嘔吐。

　　(4)第Ⅷ顱神經(jīng)疾�。号R床常見者為梅尼埃綜合征、迷路炎、暈車、暈船等，多伴有眩暈，嘔吐較重，亦可為噴射性，小腦后下動脈血栓形成，基底動脈供血不全若累及前庭神經(jīng)核時，均可發(fā)生眩暈及嘔吐。

　　(5)神經(jīng)性嘔吐：其特點為病程較久，多見于青年女性，反復(fù)發(fā)作，飯后發(fā)生多次小量嘔吐，嘔吐物為食物，常不伴有惡心，嘔吐不費力，多有神經(jīng)官能癥癥狀，嘔吐的發(fā)生或加重與精神及情緒因素有關(guān)。雖有較頻繁的嘔吐但體重?zé)o明顯的改變。

　　2.常見的反射性嘔吐

　　(1)腹部器官疾病

　�、傥讣笆�二指腸疾病：急性胃炎可引起明顯的惡心、嘔吐，同時有上腹痛或不適，嘔吐后腹痛可緩解。如同時有腹瀉則稱為急性胃腸炎。慢性胃炎惡心多見，雖可有嘔吐但不重。幽門梗阻時，嘔吐重，嘔吐物量大，有隔夜食物及酸臭味，不混有膽汁;

　�、谀c道疾�。杭毙阅c炎、急性闌尾炎，皆可引起輕度的惡心、嘔吐，急性闌尾炎最早癥狀為上腹痛、惡心、嘔吐，很易與急性胃炎相混。小腸梗阻可發(fā)生嚴(yán)重惡心、嘔吐，若梗阻的部位在小腸上部，嘔吐發(fā)生早而且嘔吐物量大并混有膽汁。梗阻在小腸下部，因部分腸內(nèi)容物已在小腸上端吸收，故嘔吐物量小但可有糞臭。

　�、勰懙兰膊。杭薄⒙�性膽囊炎，膽石癥，皆可引起惡心、嘔吐，但不嚴(yán)重。有明顯的右上腹痛，可有發(fā)熱黃疸及發(fā)冷、發(fā)熱;

　�、芨闻K疾�。焊窝�、肝硬化、惡心、嘔吐可為一頑固的癥狀，同時可伴有黃疸;

　　⑤胰腺疾�。杭毙砸认傺讜r，可發(fā)生嚴(yán)重的惡心、嘔吐，同時有嚴(yán)重上腹痛�？捎邪l(fā)熱、黃疸及休克現(xiàn)象;

　　⑥腹膜疾�。杭毙愿鼓ぱ讜r，可出現(xiàn)較重的惡心、嘔吐，并有嚴(yán)重的全腹痛;

　　⑦尿路結(jié)石：腎絞痛發(fā)作時，可有惡心嘔吐;

　�、鄫D科疾病：宮外孕破裂，卵巢腫蒂扭轉(zhuǎn)，可發(fā)生惡心、嘔吐，但主要為腹痛。

　　(2)胸部器官疾�。喝缂毙韵卤谛募」Ｋ篮陀倚墓δ懿蝗�可引起惡心、嘔吐，且有時較頑固。

　　(3)頭部器官疾�。喝玳]角型青光眼，由于眼壓突然升高，經(jīng)三叉神經(jīng)的反射作用引起惡心、嘔吐。

　　了解下列伴隨癥狀，對惡心、嘔吐的病因診斷有一定幫助。

　　1.伴腹瀉者多見于急性胃腸炎或細(xì)菌性食物中毒、霍亂、副霍亂和各種原因的急性中毒;

　　2.嘔吐大量隔宿食物，且常在晚間發(fā)生，提示有幽門梗阻、胃潴留或十二指腸淤滯;

　　3.嘔吐物多且有糞臭者可見于腸梗阻;

　　4.伴右上腹痛及發(fā)熱、寒戰(zhàn)或者黃疸者應(yīng)考慮膽囊炎或膽石癥;

　　5.嘔吐后上腹痛緩解常見于潰瘍病;

　　6.伴頭痛及噴射性嘔吐者常見于顱內(nèi)高壓癥或青光眼;

　　7.伴眩暈、眼球震顫者，見于前庭器官疾病;

　　8.正在應(yīng)用某些藥物如抗菌藥物與抗癌藥物等，則嘔吐可能與藥物副作用相關(guān);

　　9.已婚育齡婦女伴停經(jīng)，且嘔吐在早晨者就注意早孕;

　　10.有腎功能不全、糖尿病、電解質(zhì)紊亂、重癥甲亢等病史、嘔吐伴有明顯的惡心者，應(yīng)考慮尿毒癥、酮癥酸中毒、低鈉、低氯、甲亢危象。

　　第8題

　　試題答案：A

　　考點：

　　☆☆考點54：便血伴隨的癥狀體征及臨床意義;

　　1.腹痛

　　(1)下腹痛時排血便或膿血便，便后腹痛減輕者，多見于細(xì)菌性痢疾、潰瘍性結(jié)腸炎、阿米巴性痢疾等疾病;

　　(2)若老年人，有高血壓、冠狀動脈粥樣硬化、糖尿病史、于腹痛后出現(xiàn)便血，應(yīng)考慮缺血性腸病的可能;

　　(3)慢性反復(fù)上腹痛、且呈周期性與節(jié)律性，出血后痛減輕者，見于消化性潰瘍;

　　(4)上腹絞痛或有黃疸伴便血者，應(yīng)考慮肝、膽道出血;

　　(5)腹痛伴便血還見于急性出血壞死性腸炎、腸套疊腸、系膜血栓形成或栓塞。

　　2.里急后重

　　肛門重墜感，似為排便未凈，排便頻繁，但每次排血便量甚少，且排便后未見輕松，提示為肛門、直腸疾病、見于痢疾、潰瘍性結(jié)腸炎及直腸癌等。

　　3.發(fā)熱

　　便血伴發(fā)熱常見于傳染性疾病或惡性腫瘤，如敗血癥、流行性出血熱、鉤端螺旋體病、胃癌、結(jié)腸癌等。

　　4.全身出血傾向

　　便血伴皮膚粘膜出血者，可見于急性傳染性疾病及血液疾病，如白血病、血小板減少性紫癜或過敏性紫癜、血友病等。

　　5.皮膚改變

　　皮膚有蜘蛛痣及肝掌者，便血可能與門脈高壓有關(guān)。皮膚與粘膜出現(xiàn)成簇的、細(xì)小的成紫色或鮮紅色的毛細(xì)血管擴(kuò)張，提示便血可能由遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥所致。

　　6.腹部腫塊

　　便血伴腹部腫塊者，應(yīng)考慮結(jié)腸癌、腸結(jié)核、腸套疊及Crohn病、小腸良惡性腫瘤等。

　　第9題

　　試題答案：C

　　考點：

　　☆☆考點55：蜘蛛痣;

　　皮膚小動脈末端分支性擴(kuò)張形成的血管痣，形似蜘蛛，稱蜘蛛痣。

　　1.常見部位及特點

　　多出現(xiàn)于上腔靜脈分布區(qū)內(nèi)，如面、頸、手背、上臂、前臂、前胸及肩部等。大小不一，直徑可由帽針頭大到數(shù)厘米以上，檢查時用棉簽或火柴桿壓迫蜘蛛痣中心，其輻射狀小血管網(wǎng)消退，壓力去除后又復(fù)出現(xiàn)。

　　2.臨床意義

　　蜘蛛痣的出現(xiàn)與肝臟對雌激素的滅活作用減弱有關(guān)。常見于急慢性肝炎、肝硬化。

　　第10題

　　試題答案：E

　　第11題

　　試題答案：E

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點11：消化性潰瘍的實驗室和其他檢查;

　　1.X線鋇餐檢查

　　多采用氣-鋇雙重造影。潰瘍X線直接征象是龕影。良性潰瘍者向外凸出于胃、十二指腸鋇劑輪廓之外，周圍常見一光滑的堤，其外為輻射狀粘膜皺襞。間接征象有局部壓痛、胃大彎側(cè)痙攣性切跡、十二指腸球部激惹及球部畸形等。

　　2.胃鏡檢查和粘膜活檢

　　胃鏡下潰瘍多呈圓形或橢圓形，偶呈線狀，邊緣光整，底部充滿灰黃色或白色滲出物，周圍粘膜可有腫脹充血，有時皺襞向潰瘍集中，還可見伴隨潰瘍的胃炎和十二指腸炎。

　　3.其他實驗室輔助檢查

　　(1)胃液分泌：GU患者胃酸分泌正�；蛏缘停�如果最大胃酸排量MAO證明胃酸缺如，高度懷疑是惡性潰瘍。DU患者部分胃酸分泌過高，多數(shù)在正常偏高范圍。如果基礎(chǔ)胃酸分泌BAO>15mmol/h，MAO>60mmol/h，BAO/MAO比值>60%，提示促胃液素瘤可能。

　　(2)血清促胃液素測定：對消化性潰瘍診斷意義不大。促胃液素瘤時可出現(xiàn)胃酸分泌與血清促胃液素水平同時升高。

　　(3)幽門螺桿菌檢查：消化性潰瘍絕大多數(shù)與此菌有關(guān)，尤其是DU，結(jié)果陽性者，應(yīng)作滅菌治療。

　　(4)糞隱血試驗：GU患者若糞隱血試驗持續(xù)陽性，應(yīng)疑及癌腫可能。

　　第12題

　　試題答案：A

　　考點：

　　☆☆☆☆考點16：糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用;

　　糖皮質(zhì)激素又簡稱激素，可通過抑制炎癥反應(yīng)、抑制免疫反應(yīng)、抑制醛固酮和抗利尿激素分泌，影響腎小球基底膜通透性等綜合作用發(fā)揮其利尿、消蛋白的治療作用。

　　1.用法

　　足量起步，常用潑尼松1mg/kg•d，一般采取晨起頓服，共8～12周作為誘導(dǎo)緩解治療;緩慢減藥，經(jīng)足量治療后每1～2周減藥10%，當(dāng)減至20mg/d時，應(yīng)延緩減藥速度;維持要久，最后以最小有效量(10～15mg/d)維持半年左右。

　　2.治療反應(yīng)

　　激素敏感型(用藥8～12周腎病綜合征緩解)，激素依賴型(激素減量到一定程度時即復(fù)發(fā))，激素抵抗型，經(jīng)足量激素治療8～12周無效。

　　3.長期應(yīng)用激素的副作用

　　感染、類固醇性糖尿病、骨質(zhì)疏松等，少數(shù)病人還可發(fā)生股骨頭無菌性缺血壞死。

　　第13題

　　試題答案：D

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點3：鉤端螺旋體病的實驗室檢查與治療;

　　1.實驗室檢查

　　取病人早期血、腦脊液，中晚期尿作暗視野涂銀染色鏡檢或培養(yǎng)陽性可確診。

　　(1)血培養(yǎng)：適于早期病人。

　　(2)病原體分離

　　取血、尿、腦脊液等標(biāo)本經(jīng)差速離心集病原體后作暗視野直接鏡檢或原血片經(jīng)改良鍍銀染色等方法直接檢查病原體，陽性率在50%左右，有助于早期診斷。動物接種是一種分離病原體的可靠方法，動物接種陽性率較高，但所需時間較長。

　　(3)血清學(xué)檢查

　　常用顯微鏡下凝集溶解試驗有較高的特異性和靈敏性，凝集素>1：400為陽性，可持續(xù)數(shù)月至數(shù)年。間隔2周雙份血清效價4倍以上為陽性。

　　2.治療

　　鉤體病的治療首選青霉素，如對青霉素過敏，可選用氨基糖甙類如慶大霉素，使用青霉素治療應(yīng)從小劑量開始，青霉素每次80萬U肌內(nèi)注射，每天240～320萬U。青霉素治療加重會引起治療后加重反應(yīng)，轉(zhuǎn)為肺大出血型，一般發(fā)生于用藥后0.5～4小時。針對鉤端螺旋體病脾大出血型的治療可選用氫化可地松。

　　第14題

　　試題答案：C

　　試題解析：

　　脊髓休克一般發(fā)生于脊髓急性、橫貫性損害時，脊髓膠質(zhì)瘤、脊髓蛛網(wǎng)膜粘連、脊髓空洞癥均起病緩慢，不會發(fā)生脊髓休克。脊髓后動脈血栓形成雖然起病較急，但損害以脊髓后束為主，皮質(zhì)脊髓束損害較輕，故不會發(fā)生脊髓休克。正確答案為C。

　　考點：

　　☆☆考點4：急性脊髓炎的診斷及鑒別診斷;

　　根據(jù)急性起病、病前感染史和迅速出現(xiàn)的脊髓橫貫性損害，早期表現(xiàn)為脊髓休克，腦脊液檢查正�；虬准�(xì)胞數(shù)、蛋白含量輕度增高，脊髓MRI見病變部脊髓增粗，髓內(nèi)斑點狀或片狀長TI、長T2信號，診斷并不困難。需與以下疾病鑒別：

　　1.急性硬脊膜外膿腫

　　病前常有身體其他部位化膿性感染灶，有頭痛、發(fā)熱、全身無力等感染中毒癥狀，常伴有根痛、脊柱叩痛和脊膜刺激癥狀，外周血及腦脊液白細(xì)胞增高，CSF蛋白含量明顯增加，脊髓腔梗阻，CT、MRI可幫助診斷。

　　2.脊柱結(jié)核及轉(zhuǎn)移性腫瘤

　　均可引起病變椎體骨質(zhì)破壞、塌陷，壓迫脊髓出現(xiàn)急性橫貫性損害。脊柱結(jié)核常有低熱、納差、消瘦、精神萎靡、乏力等全身中毒癥狀及其他結(jié)核病灶，脊柱X線可見椎體破壞、椎間隙變窄及椎旁寒性膿腫陰影等典型改變。轉(zhuǎn)移性腫瘤以老年人多見，X線可見椎體破壞，找到原發(fā)灶即可確診。

　　3.脊髓出血

　　起病急驟，迅速出現(xiàn)劇烈背痛、截癱和括約肌功能障礙。CSF為血性，脊髓CT可見出血部位高密度影，脊髓DSA可發(fā)現(xiàn)脊髓血管畸形。

　　第15題

　　試題答案：D

　　第16題

　　試題答案：E

　　考點：

　　☆☆☆☆考點2：急性腎衰竭的病因;

　　引起急性腎衰竭(ARF)的病因有3方面：

　　1.腎前性

　　發(fā)生于大出血、休克、腹水時。因血容量減少，心排出量不足而引起尿少。如不及時治療，可使腎血流量進(jìn)行性減少，造成急性腎小管壞死。

　　2.腎后性

　　因雙側(cè)輸尿管或腎的尿流突然受阻而繼發(fā)腎衰竭。

　　3.腎性

　　主要是腎缺血和腎中毒造成腎本身實質(zhì)性病變。大出血、感染性休克、血清過敏性反應(yīng)等可引起腎缺血;造成腎中毒的物質(zhì)有氨基糖苷類抗生素，某些重金屬和四氯化碳，蛇毒與蕈毒等生物性毒素，還有X線造影劑引起的過敏反應(yīng)。

　　第17題

　　試題答案：C

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點5：小腸、結(jié)直腸損傷的臨床特點;

　　1.小腸破裂

　　發(fā)生機(jī)會較高，可在早期即產(chǎn)生明顯的腹膜炎，少數(shù)病人有氣腹。穿孔小或穿孔被堵塞也可能無彌漫性腹膜炎的表現(xiàn)。

　　一旦確診應(yīng)手術(shù)治療，手術(shù)方式以簡單修補為主，嚴(yán)重者可行小腸部分切除術(shù)。

　　2.結(jié)腸破裂

　　發(fā)病率較小腸為低，因結(jié)腸內(nèi)容物液體成分少而細(xì)菌含量多，故腹膜炎出現(xiàn)得較晚，但較嚴(yán)重。一部分結(jié)腸位于腹膜后，受傷后容易漏診，常常導(dǎo)致嚴(yán)重的腹膜后感染。

　　治療不同于小腸破裂，手術(shù)應(yīng)以結(jié)腸造口術(shù)或腸外置為主，3～4周待病情好轉(zhuǎn)后再行關(guān)閉瘺口。

　　3.直腸損傷

　　損傷在腹膜反折之上，因直腸內(nèi)容物液體成分少而細(xì)菌含量多，與結(jié)腸損傷一樣腹膜炎出現(xiàn)得較晚，但較嚴(yán)重;如損傷在腹膜反折之下，則將引起較嚴(yán)重的直腸周圍感染，并不表現(xiàn)為腹膜炎。直腸損傷后，直腸指檢可發(fā)現(xiàn)直腸內(nèi)有出血，有時還可摸到直腸破裂口。

　　應(yīng)在乙狀結(jié)腸造口術(shù)的同時充分引流直腸周圍間隙，以防感染擴(kuò)散。

　　第18題

　　試題答案：E

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點4：腸梗阻的診斷;

　　根據(jù)腹痛、嘔吐、腹脹、停止排氣排便四大癥狀和腹部可見腸型蠕動波，腸鳴音亢進(jìn)等，一般可作出診斷。尤其腹部立位平片以確診幫助較大，一旦明確診斷，則需注意下列幾個問題：

　　1.是單純性還是絞窄性腸梗阻：鑒別方法詳見下表。

　　2.是機(jī)械性腸梗阻還是麻痹性腸梗阻：鑒別方法詳見下表。

　　3.是高位還是低位腸梗阻：鑒別方法詳見下表。

　　盡可能尋找梗阻原因，應(yīng)根據(jù)年齡、病史、體征、X線檢查等幾方面分析。在臨床上粘連性腸梗阻最為常見，多發(fā)生在以往有過腹部手術(shù)、損傷或炎癥史的病人。嵌頓性或絞窄性腹外疝是常見的腸梗阻原因，所以機(jī)械性腸梗阻的病人應(yīng)仔細(xì)檢查各可能發(fā)生外疝的部位。結(jié)腸梗阻多系腫瘤所致，需特別提高警惕。新生嬰兒以腸道先天性畸形為多見。2歲以內(nèi)小兒，則腸套疊多見�；紫x團(tuán)所致的腸梗阻常發(fā)生于兒童。老年人則以腫瘤及糞塊堵塞為常見。

　　第19題

　　試題答案：D

　　考點：

　　☆☆☆考點6：特殊類型的闌尾炎;

　　1.嬰幼兒急性闌尾炎的特點及處理原則

　　(1)臨床特點

　�、俨∏榘l(fā)展較快且較重，早期即出現(xiàn)高熱、嘔吐等。

　　②右下腹體征不明顯，很少有局部明顯的肌緊張。

　�、鄞┛茁士蛇_(dá)30%，并發(fā)癥及死亡率也較高。

　　(2)處理原則：早期手術(shù)，并配合輸液、糾正脫水、廣譜抗生素等。如有穿孔可用抗生素溶液沖洗腹腔，充分引流。

　　2.老年人急性闌尾炎的特點及處理原則

　　(1)臨床特點

　　①癥狀隱蔽、體征不典型，很容易延誤診治。

　�、诖┛缀推渌�并發(fā)癥的發(fā)生率都較高。

　�、垡虺０榘l(fā)心血管病、糖尿病、腎功能不全等，使病情更加復(fù)雜、嚴(yán)重。

　　(2)處理原則：及時手術(shù)治療，同時注意老年病人內(nèi)科疾病的處理。

　　3.妊娠期急性闌尾炎的特點及處理原則

　　(1)臨床特點

　�、偃焉飼r因盲腸被子宮推壓上移，故壓痛點偏向上外側(cè)。

　�、谝蚋辜”簧熘倍�使壓痛和肌緊張等體征不夠明顯。

　�、垡蜃訉m增大，腹膜炎不易局限而在上腹部擴(kuò)散。

　�、苎装Y發(fā)展后易導(dǎo)致流產(chǎn)和早產(chǎn)。

　　(2)處理原則

　�、僖躁@尾切除為主，妊娠后期的感染難以控制，更應(yīng)早期手術(shù)。

　　②手術(shù)切口需偏高，操作要細(xì)致，減少對子宮的刺激。

　�、叟R產(chǎn)期的急性闌尾炎如合并穿孔或全身感染癥狀嚴(yán)重時，可考慮行剖腹產(chǎn)術(shù)，同時切除病變闌尾。

　　4.慢性闌尾炎的診斷及治療

　　(1)診斷：對曾有急性闌尾炎發(fā)作史，以后癥狀體征比較明顯的反復(fù)(間隙)發(fā)作性闌尾炎，診斷并不困難，而對無急性闌尾炎發(fā)作史的慢性(梗阻性)闌尾炎，明確診斷是關(guān)鍵問題。鋇餐胃腸X線檢查幫助較大。最典型的發(fā)現(xiàn)是鋇劑充盈闌尾，發(fā)現(xiàn)闌尾狹窄變細(xì)、不規(guī)則、間斷充盈、扭曲、固定，并可捫到顯影的闌尾有明顯壓痛。有時闌尾不充盈或僅部分充盈，局部有壓痛，也可考慮為慢性闌尾炎的表現(xiàn)。此外，闌尾充盈雖然正常，但排空延遲至48小時以上，也可作為診斷參考。與此同時常規(guī)化驗、B型超聲檢查也很重要。

　　(2)治療：慢性闌尾炎一旦確診，仍以手術(shù)切除闌尾為其治療方法。慢性闌尾炎手術(shù)既作為治療，也可作為最后明確診斷的措施。發(fā)現(xiàn)闌尾增生變厚，系膜縮短變硬，闌尾扭曲，四周粘連嚴(yán)重，則可證實術(shù)前慢性闌尾炎的診斷正確。如發(fā)現(xiàn)闌尾基本正常，或稍有炎癥表現(xiàn)與臨床不符，則應(yīng)首先詳細(xì)探查鄰近有關(guān)器官。

　　第20題

　　試題答案：D

　　第21題

　　試題答案：D

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點1：股骨頸骨折;

　　1.解剖概要

　　(1)股骨頸骨折是一種常見于老年人的損傷，但也見于中年或兒童。老年病人的骨質(zhì)疏松，很小的扭轉(zhuǎn)暴力就可引起骨折;而中青年病人，則需較大的暴力才會引起骨折，所以骨折不愈合和合并股骨頭壞死的機(jī)會較多。

　　(2)股骨頸的軸心線與股骨干的縱軸線形成頸干角，正常范圍是110°～140°，平均為127°，大于引角稱為髖外翻，小于引角為髖內(nèi)翻。在矢狀面上，股骨頸的長軸與股骨干的額狀面又形成一個角度，稱為前傾角。成人約為12°～15°。

　　(3)關(guān)節(jié)囊與髂股韌帶包裹髖關(guān)節(jié)的前、上方。一般頭下、經(jīng)頸和基底的股骨頸骨折屬囊內(nèi)骨折，而轉(zhuǎn)子骨折則屬囊外骨折。

　　(4)成人股骨頭的血供有3個來源：①股骨頭圓韌帶內(nèi)的小凹動脈：它只供應(yīng)股骨關(guān)少量血液，局限于股骨頭的凹窩部。②股骨干滋養(yǎng)動脈升支：對股骨頸血液供應(yīng)很少。③旋股內(nèi)、外側(cè)動脈的分支：是股骨頸的主要血液供應(yīng)來源。

　　2.分類

　　(1)按骨折線的部位分類：①股骨頭下骨折：骨折線位于股骨頭下，使旋股內(nèi)、外側(cè)動脈的營養(yǎng)支損傷。股骨頭嚴(yán)重缺血，壞死率高。②經(jīng)股骨頸骨折：骨折線位于股骨頸中部，常呈斜形，可使股骨干滋養(yǎng)動脈升支損傷，易發(fā)生股骨頭壞死或骨折不愈合。③股骨頸基底骨折：骨折線位于股骨大、小轉(zhuǎn)子連線處。因骨折部位對股骨頭血供干擾較小，容易愈合，股骨頭壞死率低。

　　(2)按X線表現(xiàn)分類：①內(nèi)收骨折：內(nèi)收骨折是指Pauwels角(遠(yuǎn)端骨折線與兩髂嵴連線所成的角度)大于50°的骨折，發(fā)球不穩(wěn)定骨折，容易移位。②外展骨折：外展骨折是指Pauwels角小于30°的骨折，屬于穩(wěn)定骨折，但如果處理不當(dāng)或繼續(xù)扭轉(zhuǎn)，也會移位，變?yōu)椴环�(wěn)定骨折。

　　(3)按移位程度，根據(jù)Garden分類：①不完全骨折：骨的完事性存在，僅有裂紋。②完全骨折：骨折線貫通股骨頸，完整性受到破壞，又可分為無移位的完全骨折、部分移位的完全骨折和完全移位的完全骨折。

　　3.臨床表現(xiàn)：外傷后患髖疼痛，多數(shù)不能站立行走。

　　(1)傷側(cè)足呈45°～60°的外旋畸形，患肢縮短。

　　(2)患髖有壓痛，下肢軸向叩痛。

　　(3)Bryant三角底邊短縮，股骨大轉(zhuǎn)子頂端在Nelaton線之上，大轉(zhuǎn)子明顯突出。

　　(4)“嵌插”型骨折手工勞動 病人有時仍能行走，疼痛很輕，但必有一定的外旋畸形。

　　4.治療

　　(1)無明顯移位的外展“嵌插”型骨折，可用持續(xù)皮牽引6～8周。3個月后考慮扶腋杖下地行走。

　　(2)內(nèi)收骨折或有移位的股骨頸骨折，先作皮牽引或脛骨結(jié)節(jié)處骨牽引，定患肢于外展內(nèi)旋位。7～10日內(nèi)進(jìn)行內(nèi)固定術(shù)。

　　(3)65歲以上病人的股骨頭下骨折，發(fā)生股骨頭缺血性壞死的機(jī)會較多，骨折不愈合，如全身情況許可，可作人工股骨頭置換術(shù)或全髖置換術(shù)。

　　(4)對年齡過大、體力較差，不宜作手術(shù)內(nèi)固定或人工股骨頭置換術(shù)者，可作皮牽引，保持下肢于中立位。

　　(5)兒童和青壯年的股骨頸骨折，往往需要很大的暴力才會造成骨折，以低位經(jīng)頸骨折為主。由于兒童股骨頭血液供應(yīng)與成人不同，因而很容易發(fā)生缺血性壞死，故應(yīng)采用內(nèi)固定治療。

　　(6)陳舊性股骨頸骨折不愈合，可作人工股骨頭置換術(shù)或內(nèi)固定術(shù)。

　　第22題

　　試題答案：D

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點4：化膿性關(guān)節(jié)炎;

　　化膿性關(guān)節(jié)炎為關(guān)節(jié)內(nèi)化膿性感染，多見于兒童，好發(fā)與髖、膝關(guān)節(jié)。其病理過程可分為：漿液性滲出期;漿液纖維素性滲出期;膿性滲出期。

　　1.診斷

　　化膿性關(guān)節(jié)炎根據(jù)全身與局部癥狀和體征，一般不難診斷X線表現(xiàn)出現(xiàn)較遲，不能作為診斷依據(jù)。根據(jù)穿刺和關(guān)節(jié)液檢查對早期診斷很有價值，應(yīng)作白細(xì)胞計數(shù)、分類、涂片染色找病菌�；�膿性關(guān)節(jié)炎通常需與關(guān)節(jié)結(jié)核、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)等作鑒別診斷。

　　2.治療

　　(1)早期足量全身使用抗生素：原則同急性骨髓炎。

　　(2)關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射抗生素：每天作一次關(guān)節(jié)穿刺，抽出關(guān)節(jié)液后，注入抗生素。如果抽出液逐漸變清，而局部癥狀和體征緩解，說明治療有效，可繼續(xù)使用，直至關(guān)節(jié)積液消失，體溫正常。如果抽出液變得更為混濁，甚至成為膿性，應(yīng)采用灌洗療法或切開引流。

　　(3)關(guān)節(jié)腔灌洗：適用與表淺的大關(guān)節(jié)。如膝關(guān)節(jié)，先在膝關(guān)節(jié)兩側(cè)穿刺，經(jīng)穿刺套管放入兩根管子，一根為灌注管，另一根為引流管。

　　(4)關(guān)節(jié)切開引流：適用較深的大關(guān)節(jié)，穿刺插管難以成功的部位，如髖關(guān)節(jié)，應(yīng)該及時切開引流術(shù)。

　　(5)功能鍛煉：為防止關(guān)節(jié)內(nèi)粘連，盡可能保留關(guān)節(jié)功能，可作持續(xù)關(guān)節(jié)被動活動(CPM)，一般在3周后即鼓勵病人作主動運動，如缺乏持續(xù)被動活動裝置，可將患肢用皮牽引或石膏固定，以防止或糾正關(guān)節(jié)攣縮。

　　(6)擇期手術(shù)矯形：晚期病例例如關(guān)節(jié)強(qiáng)直于非功能位或陳舊性病理性脫位者，可行手術(shù)矯形。

　　☆☆☆☆☆考點6：骨與關(guān)節(jié)結(jié)核;

　　骨與關(guān)節(jié)結(jié)核是一種繼發(fā)性病變，約90%繼發(fā)于肺結(jié)核，少數(shù)繼發(fā)于消化道結(jié)核或淋巴結(jié)核。骨與關(guān)節(jié)結(jié)核包括骨結(jié)核、滑膜結(jié)核和全關(guān)節(jié)結(jié)核。

　　1.臨床表現(xiàn)

　　骨與關(guān)節(jié)結(jié)核發(fā)病緩慢。初有低熱、盜汗、倦怠、食欲減退、貧血和體重減輕，多為單發(fā)。早期常有輕度腫脹、疼痛與壓痛。稍晚關(guān)節(jié)呈梭形腫脹，功能障礙和肌萎縮。膿腫常局限于病灶附近，一般沒有紅、熱，故稱冷膿腫或寒性膿腫。病灶發(fā)生混合感染后，局部炎性反應(yīng)明顯，全身中毒反應(yīng)加劇。實驗室檢查有輕度貧血、血沉在活動期一般都加快。膿液中結(jié)核桿菌培養(yǎng)陽性率為70%左右。

　　X線攝片診斷非常重要，軟組織內(nèi)有膿腫陰影，骨干結(jié)核常顯示骨干周圍有密度增高的層狀骨膜增生。全關(guān)節(jié)結(jié)核則顯示軟骨下有骨質(zhì)破壞，關(guān)節(jié)面模糊，關(guān)節(jié)間隙變窄或小的死骨陰影。有些病例X線片表現(xiàn)有關(guān)節(jié)脫位、半脫位或病理性骨折。

　　2.診斷

　　根據(jù)病史、癥狀、體征、實驗室和X線檢查，除單純滑膜結(jié)核外，一般都能作出比較正確的診斷。本病須與類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、化膿性關(guān)節(jié)炎、化膿性骨髓炎及骨腫瘤相鑒別。

　　3.治療原則

　　骨與關(guān)節(jié)結(jié)核是全身性感染的局部表現(xiàn)。治療時應(yīng)整體與局部兼顧。

　　(1)全身治療：包括休息、營養(yǎng)及支持療法，對貧血患者可間斷輸血，合理應(yīng)用抗結(jié)核藥物。

　　(2)局部治療：包括局部制動、膿腫穿刺、局部注射抗結(jié)核藥物和手術(shù)治療。若全身情況好轉(zhuǎn)，可進(jìn)行病灶清除術(shù)。適應(yīng)證有：①任何部位的骨關(guān)節(jié)結(jié)核、有明顯死骨或較大膿腫不易自行吸收者;②竇道流膿經(jīng)久不愈者;③單純骨結(jié)核或滑膜結(jié)核經(jīng)藥物治療未能控制，即將發(fā)展成全關(guān)節(jié)結(jié)核者;④病灶清除術(shù)應(yīng)做好術(shù)前準(zhǔn)備：抗結(jié)核藥物至少要在術(shù)前應(yīng)用2周;積極增強(qiáng)體力;對凝血功能較差的病人，應(yīng)在術(shù)前給予維生素K和安絡(luò)血等藥物;因混合感染而體溫升高的病人不宜作大范圍的病灶清除手術(shù)。

　　判斷結(jié)核病變是否治愈的標(biāo)準(zhǔn)為：①全身情況良好，體溫正常，食欲好，血沉正常;②局部無明顯癥狀，無膿腫或竇道;③X線片顯示膿腫消失或鈣化，無死骨或已被吸收替代。骨質(zhì)疏松好轉(zhuǎn)，病灶邊緣輪廓清晰或關(guān)節(jié)已融合。符合上述三項表示病變已靜止;④起床活動一年或參加工作半年后仍能保持以上三項指標(biāo)者表示已基本治愈。

　　第23題

　　試題答案：E

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點2：妊娠合并急性病毒性肝炎;

　　1.妊娠與肝炎問的相互影響

　　(1)妊娠對病毒性肝炎的影響 妊娠的生理變化可增加肝臟負(fù)擔(dān)，使原有肝損害進(jìn)一步加重：①妊娠期腎上腺皮質(zhì)、卵巢、胎盤等產(chǎn)生多量雌激素需在肝內(nèi)滅活，并妨礙肝臟對脂肪的轉(zhuǎn)運影響膽汁的排泄;②胎兒代謝產(chǎn)物需經(jīng)母體肝內(nèi)解毒;③分娩時體力消耗、缺氧，酸性代謝物質(zhì)產(chǎn)生增加，產(chǎn)后出血，加重肝臟負(fù)擔(dān);④并發(fā)妊娠期高血壓疾病性肝損害、妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥、妊娠期急性脂肪肝時，極易與急性病毒性肝炎混淆使診斷治療難度增加。

　　(2)病毒性肝炎對孕婦、胎兒及新生兒的影響：妊娠早期，可加重早孕反應(yīng)。發(fā)生于妊娠晚期，妊娠期高血壓疾病發(fā)病率增高。分娩時容易發(fā)生產(chǎn)后出血。若為重癥肝炎，常并發(fā)DIC，出現(xiàn)全身出血傾向，直接威脅母嬰安全。圍生兒患病率、死亡率高，流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)和新生兒死亡率均明顯增高。妊娠早期患病毒性肝炎，胎兒畸形發(fā)病率約高2倍。妊娠期患病毒性肝炎，胎兒可通過垂直傳播而感染，尤以乙型肝炎母嬰傳播率較高。

　　2.母嬰傳播

　　(1)甲型病毒性肝炎及戊型肝炎病毒不能通過胎盤傳給胎兒，但妊娠晚期患甲型肝炎或戊型肝炎，分娩過程中接觸母體血液或受糞便污染可使新生兒感染。

　　(2)乙型病毒性肝炎、丙型病毒性肝炎、丁型病毒性肝炎可以母嬰傳播。母嬰傳播有3種途徑：①宮內(nèi)感染的存在;②產(chǎn)時胎兒通過產(chǎn)道時吞咽含母血、羊水、陰道分泌物感染;③產(chǎn)后接觸母乳及母親唾液感染。

　　3.妊娠合并重癥肝炎的診斷要點

　　(1)消化道癥狀嚴(yán)重，表現(xiàn)為食欲極度減退，頻繁嘔吐，腹脹，出現(xiàn)腹水。

　　(2)黃疸迅速加深，血清總膽紅素值>171μmol/L(10mg/dl)。

　　(3)出現(xiàn)肝臭氣味，肝臟進(jìn)行性縮小，肝功能明顯異常，酶膽分離，白球蛋白比倒置。

　　(4)凝血功能障礙，全身出血傾向。

　　(5)迅速出現(xiàn)肝性腦病表現(xiàn)，煩躁不安、嗜睡昏迷。

　　(6)肝腎綜合征出現(xiàn)急性腎功能衰竭。

　　4.鑒別診斷

　　妊娠早期應(yīng)與妊娠劇吐引起的肝損害鑒別;孕晚期應(yīng)與妊娠期高血壓疾病引起的肝損害、妊娠肝內(nèi)膽汁淤積癥、妊娠急性脂肪肝、妊娠期藥物性肝損害相鑒別。

　　5.乙型肝炎的預(yù)防

　　預(yù)防HBV的母嬰傳播應(yīng)從妊娠前著手�；技毙愿窝讒D女至少應(yīng)于肝炎痊愈后半年，最好2年后懷孕。對所有孕婦應(yīng)篩查夫婦雙方HBsAg，進(jìn)一步檢查無癥狀攜帶者的血清標(biāo)志物。HBsAg及HBeAg陽性孕婦分娩時應(yīng)注意隔離，防止產(chǎn)程延長、胎兒窘迫、羊水吸入、軟產(chǎn)道裂傷。剖宮產(chǎn)可使胎兒接觸大量母血，對預(yù)防胎兒感染的作用不大。為阻斷乙型肝炎的母嬰傳播，首先可以進(jìn)行孕婦的乙型肝炎免疫球蛋白(HBIG)注射。加強(qiáng)圍生期保健，重視孕期監(jiān)護(hù)，并定期復(fù)查;新生兒出生后可采取主動免疫、被動免疫、聯(lián)合免疫將有效保護(hù)新生兒。肝炎婦女不宜哺乳。

　　6.處理

　　(1)妊娠期處理原則與非孕期相同。注意休息，加強(qiáng)營養(yǎng)，進(jìn)行保肝治療，預(yù)防感染，產(chǎn)時嚴(yán)格消毒，并用廣譜抗生素。

　　(2)妊娠期重癥肝炎：預(yù)防及治療肝昏迷，預(yù)防及治療DIC。

　　(3)產(chǎn)科處理：妊娠早期如為輕癥，應(yīng)積極治療，可繼續(xù)妊娠。慢性活動性肝炎，適當(dāng)治療后終止妊娠。中、晚期盡量避免終止妊娠，避免手術(shù)、藥物對肝臟的影響。加強(qiáng)胎兒監(jiān)護(hù)，防治妊娠期高血壓疾病。分娩前準(zhǔn)備好新鮮血液，宮口開全后可行胎頭吸引術(shù)或產(chǎn)鉗術(shù)助產(chǎn)，縮短第二產(chǎn)程，胎肩娩出后立即靜注縮宮素以減少產(chǎn)后出血。重癥肝炎，經(jīng)積極控制24小時后迅速以剖宮產(chǎn)終止妊娠。產(chǎn)褥期應(yīng)用對肝臟損害小的廣譜抗生素控制感染，是防止肝炎病情惡化的關(guān)鍵。不宜哺乳者應(yīng)及早回奶�；啬滩荒苡脤Ω闻K有損害的藥物如雌激素，可口服生麥芽或乳房外敷芒硝。

　　第24題

　　試題答案：B

　　考點：

　　☆☆☆☆考點10：卵巢腫瘤的治療原則及主要方法;

　　1.良性腫瘤

　　一經(jīng)確診，應(yīng)手術(shù)治療。根據(jù)患者年齡、生育要求及對側(cè)卵巢情況決定手術(shù)范圍。年輕、單側(cè)良性腫瘤應(yīng)行患側(cè)附件或卵巢切除術(shù)或卵巢腫瘤剝出術(shù)，保留對側(cè)正常卵巢;即使雙側(cè)腫瘤，也應(yīng)爭取行卵巢腫瘤剝出術(shù)，以保留部分卵巢組織。絕經(jīng)后期婦女應(yīng)行全子宮及雙側(cè)附件切除術(shù)。術(shù)中除剖開腫瘤肉眼觀察區(qū)分良、惡性外，必要時作冰凍切片組織學(xué)檢查以確定手術(shù)范圍。

　　2.交界性腫瘤

　　(1)早期(Ⅰ期和Ⅱ期)：全子宮雙附件切除術(shù)。年輕、希望保留生育功能的Ⅰ期患者可行患側(cè)附件切除術(shù)或卵巢腫瘤剝出術(shù)，術(shù)后不必加用放療或化療。

　　(2)晚期(Ⅲ期和Ⅳ期)：治療方法同晚期卵巢癌。

　　3.惡性腫瘤

　　治療原則是手術(shù)為主，加用化療、放療的綜合治療。

　　(1)手術(shù)：手術(shù)范圍：Ⅰa、Ⅰb期應(yīng)作全子宮及雙側(cè)附件切除術(shù)。Ⅰc期及其以上同時行大網(wǎng)膜切除術(shù)。腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)是指對晚期(Ⅱ期及其以上)患者應(yīng)盡量切除原發(fā)病灶及轉(zhuǎn)移灶，使腫瘤殘余灶直徑≤1cm，必要時切除部分腸曲，行結(jié)腸造瘺、切除膽囊或脾等，現(xiàn)多主張同時常規(guī)行后腹膜淋巴結(jié)清掃術(shù)(包括腹主動脈旁及各組盆腔淋巴結(jié))。符合下列條件的年輕患者可考慮保留對側(cè)卵巢：①臨床Ⅰa期，腫瘤分化好，②術(shù)中剖視對側(cè)卵巢未發(fā)現(xiàn)腫瘤;③術(shù)后有條件嚴(yán)密隨訪。

　　(2)化學(xué)藥物治療：為主要的輔助治療。常用藥物有

　　鉑類：順鉑和卡鉑。

　　烷化劑：環(huán)磷酰胺、異環(huán)磷酰胺、塞替哌和美法侖等。

　　抗代謝類：氟尿嘧啶。

　　抗瘤抗生素類：放線菌素D、平陽霉素等。

　　抗腫瘤植物成分類：長春新堿、紫杉醇等。

　　近年來多為聯(lián)合應(yīng)用，并以鉑類藥物為主藥。腹腔內(nèi)化療不僅能控制腹水，又能使種植病灶縮小或消失。其優(yōu)點在于藥物可直接作用于腫瘤，局部濃度明顯高于血漿濃度。副反應(yīng)較全身用藥為輕。主要是用于早期病例，腹水和小的腹腔內(nèi)殘余種植癌灶。

　　(3)放射治療：為手術(shù)和化療的輔助治療。無性細(xì)胞瘤對放療最敏感，顆粒細(xì)胞瘤中度敏感，上皮性癌也有一定敏感性。無性細(xì)胞瘤即使是晚期病例，仍能取得較好療效。

　　第25題

　　試題答案：E

　　第26題

　　試題答案：A

　　第27題

　　試題答案：C

　　考點：

　　☆☆☆考點2：心理活動;

　　1.心理學(xué)的概念

　　心理學(xué)是研究機(jī)體心理活動和行為規(guī)律的科學(xué)，其研究對象是人的心理活動和個體的行為。

　　2.心理活動的定義及分類

　　心理活動又稱心理現(xiàn)象，包括兩個方面，即心理過程和人格。心理過程是指心理活動發(fā)生、發(fā)展、消失的動力過程，包括認(rèn)識過程、情緒過程和意志過程。人格又稱個性，包括兩個方面：①人格特征，是指先天遺傳、穩(wěn)定不易變化的心理特征，如氣質(zhì)、性格、能力等;②人格傾向，即后天習(xí)得、隨環(huán)境變化而產(chǎn)生的心理傾向，如世界觀、人生觀、理想、需要、動機(jī)、興趣等。心理活動的分類如下：

　　第28題

　　試題答案：E

　　考點：

　　第一單元 醫(yī)療與婦幼保健監(jiān)督管理法規(guī) ☆☆☆☆☆考點2：第二章 考試和注冊;

　　第八條 國家實行醫(yī)師資格考試制度。醫(yī)師資格考試分為執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格考試。

　　醫(yī)師資格統(tǒng)一考試的辦法，由國務(wù)院衛(wèi)生行政部門制定。

　　醫(yī)師資格考試由省級以上人民政府衛(wèi)生行政部門組織實施。

　　第九條 具有下列條件之一的，可以參加執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試：

　　(一)具有高等學(xué)校醫(yī)學(xué)專業(yè)本科以上學(xué)歷，在執(zhí)業(yè)醫(yī)師指導(dǎo)下，在醫(yī)療、預(yù)防、保健機(jī)構(gòu)中試用期滿一年的。

　　(二)取得執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書后，具有高等學(xué)校醫(yī)學(xué)專科學(xué)歷，在醫(yī)療、預(yù)防、保健機(jī)構(gòu)中工作滿二年的;具有中等專業(yè)學(xué)校醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)歷，在醫(yī)療、預(yù)防、保健機(jī)構(gòu)中工作滿五年的。

　　第十條 具有高等學(xué)校醫(yī)學(xué)專科學(xué)歷或者中等專業(yè)學(xué)校醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)歷，在執(zhí)業(yè)醫(yī)師指導(dǎo)下，在醫(yī)療、預(yù)防、保健機(jī)構(gòu)中試用期滿一年的，可以參加執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格考試。

　　第十一條 以師承方式學(xué)習(xí)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)滿三年或者經(jīng)多年實踐醫(yī)術(shù)確有專長的，經(jīng)縣級以上人民政府衛(wèi)生行政部門確定的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)專業(yè)組織或者醫(yī)療、預(yù)防、保健機(jī)構(gòu)考核合格并推薦，可以參加執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格或者執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格考試�？荚嚨膬�(nèi)容和辦法由國務(wù)院衛(wèi)生行政部門另行制定。

　　第十二條 醫(yī)師資格考試成績合格，取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格或者執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格。

　　第十三條 國家實行醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊制度。

　　取得醫(yī)師資格的，可以向所在地縣級以上人民政府衛(wèi)生行政部門申請注冊。

　　除有本法第十五條規(guī)定的情形外，受理申請的衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)自收到申請之日起30日內(nèi)準(zhǔn)予注冊，并發(fā)給由國務(wù)院衛(wèi)生行政部門統(tǒng)一印制的醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書。醫(yī)療、預(yù)防、保健機(jī)構(gòu)可以為本機(jī)構(gòu)中的醫(yī)師集體辦理注冊手續(xù)。

　　第十四條 醫(yī)師經(jīng)注冊后，可以在醫(yī)療、預(yù)防、保健機(jī)構(gòu)中按照注冊的執(zhí)業(yè)地點、執(zhí)業(yè)類別、執(zhí)業(yè)范圍執(zhí)業(yè)，從事相應(yīng)的醫(yī)療、預(yù)防、保健業(yè)務(wù)。

　　未經(jīng)醫(yī)師注冊取得執(zhí)業(yè)證書，不得從事醫(yī)師執(zhí)業(yè)活動。

　　第十五條 有下列情形之一的，不予注冊：

　　(一)不具有完全民事行為能力的;

　　(二)因受刑事處罰，自刑罰執(zhí)行完畢之日起至申請注冊之日止不滿二年的;

　　(三)受吊銷醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書行政處罰，自處罰決定之日起至申請注冊之日止不滿二年的;

　　(四)有國務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定不宜從事醫(yī)療、預(yù)防、保健業(yè)務(wù)的其他情形的。

　　受理申請的衛(wèi)生行政部門對不符合條件不予注冊的，應(yīng)當(dāng)自收到申請之日起三十日內(nèi)書面通知申請人，并說明理由。申請人有異議的，可以自收到通知之日起十五日內(nèi)，依法申請復(fù)議或者向人民法院提起訴訟。

　　第十六條 醫(yī)師注冊后有下列情形之一的，其所在的醫(yī)療、預(yù)防、保健機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在三十日內(nèi)報告準(zhǔn)予注冊的衛(wèi)生行政部門，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)注銷注冊，收回醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書：

　　(一)死亡或者被宣告失蹤的;

　　(二)受刑事處罰的;

　　(三)受吊銷醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書行政處罰的;

　　(四)依照本法第三十一條規(guī)定暫停執(zhí)業(yè)活動期滿，再次考核仍不合格的;

　　(五)中止醫(yī)師執(zhí)業(yè)活動滿二年的;

　　(六)有國務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定不宜從事醫(yī)療、預(yù)防、保健業(yè)務(wù)的其他情形的。

　　被注銷注冊的當(dāng)事人有異議的，可以自收到注銷注冊通知之日起十五日內(nèi)，依法申請復(fù)議或者向人民法院提起訴訟。

　　第十七條 醫(yī)師變更執(zhí)業(yè)地點、執(zhí)業(yè)類別、執(zhí)業(yè)范圍等注冊事項的，應(yīng)當(dāng)?shù)綔?zhǔn)予注冊的衛(wèi)生行政部門依照本法第十三條的規(guī)定辦理變更注冊手續(xù)。

　　第十八條 中止醫(yī)師執(zhí)業(yè)活動二年以上以及有本法第十五條規(guī)定情形消失的，申請重新執(zhí)業(yè)，應(yīng)當(dāng)由本法第三十一條規(guī)定的機(jī)構(gòu)考核合格，并依照本法第十三條的規(guī)定重新注冊。

　　第十九條 申請個體行醫(yī)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師，須經(jīng)注冊后在醫(yī)療、預(yù)防、保健機(jī)構(gòu)中執(zhí)業(yè)滿五年，并按照國家有關(guān)規(guī)定辦理審批手續(xù);未經(jīng)批準(zhǔn)，不得行醫(yī)。

　　縣級以上地方人民政府衛(wèi)生行政部門對個體行醫(yī)的醫(yī)師，

　　應(yīng)當(dāng)按照國務(wù)院衛(wèi)生行政部門的規(guī)定，經(jīng)常監(jiān)督檢查，凡發(fā)現(xiàn)有本法第十六條規(guī)定的情形的，應(yīng)當(dāng)及時注銷注冊，收回醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書。

　　第二十條 縣級以上地方人民政府衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)將準(zhǔn)予注冊和注銷注冊的人員名單予以公告，并由省級人民政府衛(wèi)生行政部門匯總，報國務(wù)院衛(wèi)生行政部門備案。

　　本考試內(nèi)容由宏偉醫(yī)學(xué)時間原創(chuàng)，網(wǎng)址：http://www.yihongwei.com

　　第29題

　　試題答案：D

　　考點：

　　第一單元 醫(yī)療與婦幼保健監(jiān)督管理法規(guī) ☆☆☆☆考點1：第一章 總則;

　　第一條 為了保障母親和嬰兒健康，提高出生人口素質(zhì)，根據(jù)憲法，制定本法。

　　第二條 國家發(fā)展母嬰保健事業(yè)，提供必要條件和物質(zhì)幫助，使母親和嬰兒獲得醫(yī)療保健服務(wù)。

　　國家對邊遠(yuǎn)貧困地區(qū)的母嬰保健事業(yè)給予扶持。

　　第三條 各級人民政府領(lǐng)導(dǎo)母嬰保健工作。

　　母嬰保健事業(yè)應(yīng)當(dāng)納入國民經(jīng)濟(jì)和社會發(fā)展計劃。

　　第四條 國務(wù)院衛(wèi)生行政部門主管全國母嬰保健工作，根據(jù)不同地區(qū)情況提出分級分類指導(dǎo)原則，并對全國母嬰保健工作實施監(jiān)督管理。

　　國務(wù)院其他有關(guān)部門在各自職責(zé)范圍內(nèi)，配合衛(wèi)生行政部門做好母嬰保健工作。

　　第五條 國家鼓勵、支持母嬰保健領(lǐng)域的教育和科學(xué)研究，推廣先進(jìn)、實用的母嬰保健技術(shù)，普及母嬰保健科學(xué)知識。

　　第六條 對在母嬰保健工作中做出顯著成績和在母嬰保健科學(xué)研究中取得顯著成果的組織和個人，應(yīng)當(dāng)給予獎勵。

　　第30題

　　試題答案：B

　　第31題

　　試題答案：B

　　考點：

　　☆☆☆☆考點5：肺容量;

　　肺容量是基本肺容積中兩項或兩項以上的聯(lián)合氣量。

　　1.深吸氣量

　　從平靜呼氣末作最大吸氣時所能吸人的氣量為深吸氣量，它是潮氣量和補吸氣量之和，是衡量最大通氣潛力的一個重要指示。胸廓、胸膜、肺組織和呼吸機(jī)等的病變，可使深吸氣量減少而降低最大通氣潛力。

　　2.功能余氣量

　　平靜呼氣末尚存留于肺內(nèi)的氣量為功能余氣量，是余氣量和補呼氣量之和。正常成年人約為2500ml，肺氣腫患者的功能余氣量增加，肺實質(zhì)性病變時減少。功能余氣量的生理意義是緩沖呼吸過程中肺泡氣氧和二氧化碳分壓(PO2和PCO2)的過度變化。由于功能余氣量的稀釋作用，吸氣時，肺內(nèi)PO2，不致突然升得太高，PCO2，不致降得太低;呼氣時，肺內(nèi)PO2，則不會降得太低，PCO2不致升得太高。這樣，肺泡氣和動脈血液的PO2和PCO2，就不會隨呼吸而發(fā)生大幅度的波動，以利于氣體交換。

　　3.肺活量和時間肺活量

　　最大吸氣后，從肺內(nèi)所能呼出的最大氣量稱作肺活量，是潮氣量、補吸氣量和補呼氣量之和。肺活量有較大的個體差異，與身材大小、性別、年齡、體位及呼吸機(jī)強(qiáng)弱等有關(guān)。正常成年男性平均為3500ml，女性為2500ml。

　　肺活量反映了肺一次通氣的最大能力，在一定程度上可作為肺通氣功能的指標(biāo)，但由于測定肺活量時不限制呼氣的時間，所以不能充分反映肺組織的彈性狀態(tài)和氣道的通暢程度。因此，提出時間肺活量的概念，用來反映一定時間內(nèi)所能呼出的氣量。時間肺活量為單位時間內(nèi)呼出的氣量占肺活量的百分?jǐn)?shù)。測定時，讓受試者先作一次深吸氣，然后以最快的速度呼出氣體，同時分別測量第1、2、3秒末呼出的氣量，計算其所占肺活量的百分?jǐn)?shù)，分別稱為第1、2、3秒的時間肺活量。正常人分別為83%、96%和99%肺活量。時間肺活量是一種動態(tài)指標(biāo)，不僅反映肺活量容量的大小，而且反映了呼吸所遇阻力的變化，所以是評價肺通氣功能的較好指標(biāo)。

　　4.肺總量

　　肺所能容納的最大氣量為肺總量，是肺活量和余氣量之和。其值因性別、年齡、身材、運動鍛煉和體位而異。成年男性平均為5000ml，女性為3500ml。

　　第32題

　　試題答案：B

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點6：脂肪沉積的概念、病因及發(fā)病機(jī)制和病理變化;

　　1.概念

　　正常情況下，除脂肪細(xì)胞外，其他細(xì)胞內(nèi)一般不見或僅見少量脂滴，如出現(xiàn)脂滴或脂滴明顯增多，稱脂肪沉積(脂肪變性)。因脂肪代謝主要在肝內(nèi)進(jìn)行，故脂肪沉積常見于肝，也可見于心、腎等器官。

　　2.肝脂肪沉積的病因及發(fā)病機(jī)制

　　肝內(nèi)脂肪來自兩方面，一是腸道吸收的乳糜微粒，水解后成為脂肪酸;二是體內(nèi)脂庫動員放出脂肪酸。大部分脂肪酸在肝細(xì)胞內(nèi)合成中性脂肪，再與載脂蛋白、磷脂結(jié)合成β-脂蛋白，由肝細(xì)胞排到血液中，然后儲于體內(nèi)脂庫或提供各器官氧化供能。小部分脂肪在肝內(nèi)氧化供能加以利用。上述過程中任何一個環(huán)節(jié)發(fā)生障礙便能引起肝脂肪沉積。

　　(1)進(jìn)入肝的脂肪酸過多：如饑餓、糖尿病等可造成脂肪動員增加，肝細(xì)胞攝取脂肪酸增加，若超過了肝將其氧化和合成脂蛋白的能力，導(dǎo)致脂肪在肝內(nèi)沉積。

　　(2)脂蛋白合成障礙：合成脂蛋白的磷脂或膽堿缺乏時，肝細(xì)胞不能合成脂蛋白轉(zhuǎn)運出去，而在肝內(nèi)沉積。

　　(3)脂肪酸氧化障礙：缺氧、感染、中毒時使線粒體受損，影響β氧化，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)ATP生成減少，使進(jìn)入肝細(xì)胞內(nèi)的脂肪酸不能充分氧化，脂肪在肝細(xì)胞內(nèi)沉積。

　　3.病理變化

　　肉眼觀，肝脂肪沉積比較顯著時，肝增大，包膜緊張，色淺黃且有油膩感。鏡下，肝細(xì)胞內(nèi)出現(xiàn)大小不等的空泡(因脂肪在制片過程中被有機(jī)溶劑溶解所致)。脂滴可被蘇丹Ⅲ染成拮紅色。肝淤血時，小葉中央?yún)^(qū)缺氧較重，該處肝細(xì)胞常發(fā)生脂肪變性。

　　第33題

　　試題答案：E

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點8：胃癌;

　　胃癌是我國最常見的惡性腫瘤之一。發(fā)病年齡多在40-60歲，患者男性多于女性。好發(fā)部位為胃賽部，特別是小彎側(cè)，占75%左右。胃體部則少見。臨床上一般將胃癌分為早期胃癌和進(jìn)展期胃癌。

　　1.早期胃癌的特點

　　早期胃癌為局限于粘膜及粘膜下層的胃癌。早期胃癌肉眼觀可分為隆起型、表淺型和凹陷型，而表淺型又可分為表淺隆起型、表淺平坦型和表淺凹陷型。組織學(xué)類型與進(jìn)展期胃癌相同。早期胃癌經(jīng)手術(shù)切除治療預(yù)后良好。

　　2.進(jìn)展期胃癌的病理變化

　　(1)眼觀類型：進(jìn)展期胃癌可分為息肉型、潰瘍型和浸潤型：

　�、傧⑷庑湍[瘤呈息肉狀突向胃腔;

　　②潰瘍型常呈盤狀，周圍隆起，中心壞死形成潰瘍;

　�、劢�潤型癌組織在胃壁內(nèi)彌漫浸潤，使胃壁彌漫增厚，又稱皮革胃。

　　(2)組織學(xué)類型：可分為管狀腺癌、粘液腺癌、印戒細(xì)胞癌、乳頭狀腺癌和末分化癌。

　�、俟軤钕侔�：癌細(xì)胞排列成腺管狀，可為高分化、中分化和低分化，占胃癌的絕大多數(shù);

　�、谡骋合侔�：表現(xiàn)為在粘液湖中可見腺管狀或乳頭狀排列的癌細(xì)胞，常伴有高分化管狀腺癌或乳頭狀腺癌結(jié)構(gòu);

　　③印戒細(xì)胞癌：由彌漫分布的印戒樣癌細(xì)胞構(gòu)成，癌細(xì)胞常彌漫浸潤腸壁全層;

　　④乳頭狀腺癌：癌細(xì)胞排列成乳頭狀結(jié)構(gòu)，乳頭中心索間質(zhì)較少;

　�、菸捶只�癌：細(xì)胞較小，大小較一致，彌漫分布或排列成小條索，無腺管形成。

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