第 1 頁(yè)：試題

第 11 頁(yè)：答案

　　第38題

　　試題答案：A

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆考點(diǎn)8：瘧疾的治療及預(yù)防;

　　1.治療

　　基礎(chǔ)治療，病原治療。

　　瘧原蟲藥物主要有以下3類：

　　(1)控制臨床發(fā)作的藥物：其中氯喹是控制臨床發(fā)作的首選藥物。對(duì)各種瘧原蟲紅細(xì)胞內(nèi)裂殖體有迅速而強(qiáng)效的殺滅作用�？鼘幍目汞憴C(jī)制與氯喹相似，對(duì)紅細(xì)胞內(nèi)裂殖體有較強(qiáng)的殺滅作用。其療效不及氯喹，奎寧目前主要用于耐氯喹的瘧原蟲感染。甲氟喹對(duì)各種瘧原蟲紅細(xì)胞內(nèi)期裂殖體均有殺滅作用。磷酸咯萘啶對(duì)惡性瘧和間日瘧原蟲有較強(qiáng)的殺滅作用。青蒿素及其衍生物則是我國(guó)研制的抗瘧藥。它的顯著特點(diǎn)是速效、低毒、無(wú)交叉抗藥性。對(duì)間日瘧和惡性瘧原蟲，包括耐氯喹的紅細(xì)胞內(nèi)裂殖體都有強(qiáng)效的殺滅作用�，F(xiàn)已有一些青莆素衍生物制劑，如蓄甲醚、青蒿琥酯等。

　　(2)防止復(fù)發(fā)和傳播的藥物：伯氨喹能殺滅肝細(xì)胞內(nèi)的速發(fā)型和遲發(fā)型瘧原蟲，有病因預(yù)防和防止復(fù)發(fā)的作用，但對(duì)紅細(xì)胞內(nèi)裂殖體的作用差，不能單獨(dú)用于控制發(fā)作。

　　(3)用于預(yù)防的藥物：乙胺喀陡能殺滅各種瘧原蟲的裂殖體，對(duì)紅細(xì)胞內(nèi)期末成熟的裂殖體有抑制作用，但對(duì)已成熟的裂殖體無(wú)效，故控制發(fā)作效果較慢。

　　2.預(yù)防

　　保護(hù)易感者，服藥預(yù)防。進(jìn)入瘧區(qū)，特別是流行季節(jié)，在高瘧區(qū)必須服藥預(yù)防。一般自進(jìn)入瘧區(qū)前2周開(kāi)始服藥，持續(xù)到離開(kāi)瘧區(qū)6～8周。下列藥物可據(jù)條件酌情選用：

　　(1)乙胺嘧啶：4片每周一次，或8片每?jī)芍芤淮巍ｉL(zhǎng)期服用可致巨細(xì)胞性貧血，還可產(chǎn)生耐受性。(乙胺嘧啶每片6.25mg)。

　　(2)哌喹或磷酸哌喹：服基質(zhì)0.6g，每20～30天服1次。耐氯喹地區(qū)也可采用。

　　(3)復(fù)方防瘧藥：防瘧片1號(hào)，含乙胺嘧啶20mg，氨苯砜100mg，第1、2日每日1片，以后每周1片。防瘧片2號(hào)，每片含乙胺嘧啶17.5mg，磺胺多辛250mg，第1、2日每日2片，以后每10日2片。防瘧片3號(hào)，含磷酸哌喹250mg，磺胺多辛50mg，每月1次，每次4片。

　　(4)氯喹：2片，每10日1次，接受輸血者可服氯喹每日(1片)基質(zhì)0.15g，連服3～5日。

　　第39題

　　試題答案：C

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)11：面神經(jīng);

　　1.解剖生理

　　(1)運(yùn)動(dòng)：面神經(jīng)核在橋腦，纖維穿出腦干后在聽(tīng)神經(jīng)上方(橋小腦角處)進(jìn)入內(nèi)耳孔后，又橫過(guò)膝狀神經(jīng)節(jié)，出莖乳孔。支配除咀嚼肌和上瞼提肌以外的所有面部表情肌及鐙骨肌等。面神經(jīng)核上部接受雙側(cè)皮質(zhì)延髓束支配(核上部支配額肌、皺眉肌、眼輪匝肌)，核下部?jī)H受對(duì)側(cè)皮質(zhì)延髓束支配。所以核上性(錐體束)病變僅影響對(duì)側(cè)下半部面肌(頰肌、口輪匝肌)。

　　(2)感覺(jué)：味覺(jué)纖維起于面神經(jīng)管內(nèi)膝狀神經(jīng)節(jié)的神經(jīng)元，在面神經(jīng)管內(nèi)，離開(kāi)面神經(jīng)向前方走，形成鼓索，參加到舌神經(jīng)中，終止于舌前2/3的味蕾。面神經(jīng)尚有副交感纖維支配舌下腺、頜下腺和淚腺的分泌。

　　2.臨床表現(xiàn)

　　(1)刺激癥狀：面肌抽動(dòng)。

　　(2)破壞癥狀

　�、僖粋�(cè)周圍性面癱：表現(xiàn)為患側(cè)額皺紋變淺或消失、眼裂變大、不能皺額、閉眼，鼻唇溝變淺、口角下垂、示齒時(shí)口角偏向健側(cè)，不能露齒提唇、鼓頰，常伴有味覺(jué)缺失(鼓索支損害)和聽(tīng)覺(jué)過(guò)敏(鐙骨肌支損害)。

　　②核性：與周圍性相同，但常伴腦干病損的其他癥狀，如交叉性癱瘓等。

　�、酆松闲�(中樞性面癱)：僅病灶對(duì)側(cè)下半部表情肌癱瘓(鼻唇溝變淺、口角下垂、不能鼓頰)，而上面部表情肌(皺額、閉眼)正常。

　　第40題

　　試題答案：A

　　第41題

　　試題答案：A

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)3：腎結(jié)核的診斷;

　　1.分析病史：凡沒(méi)有明顯原因而久治不愈、反復(fù)發(fā)作的慢性膀胱炎都應(yīng)考慮腎結(jié)核的可能。

　　2.尿常規(guī)檢查：酸性膿尿，尿普通培養(yǎng)無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)者。尿中找到結(jié)核桿菌對(duì)診斷腎結(jié)核有決定意義。

　　(1)尿常規(guī)：酸性尿、紅細(xì)胞、白細(xì)胞、少量蛋白或膿尿;

　　(2)尿普通培養(yǎng)無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng);

　　(3)尿結(jié)核桿菌培養(yǎng)和動(dòng)物接種：陽(yáng)性率為80%～90%，需等待4～8周才出結(jié)果;

　　(4)24小時(shí)尿沉渣找抗酸桿菌不能作為診斷的唯一依據(jù);

　　(5)PCR(多聚酶鏈反應(yīng))：屬實(shí)驗(yàn)研究，不作為臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)。

　　3.影像學(xué)檢查

　　(1)X線檢查。

　　①尿路平片(KUB)：發(fā)現(xiàn)腎形斑塊狀鈣化影者。

　�、陟o脈尿路造影(IVU)：可了解雙腎功能及全尿路形態(tài)變化，早期可見(jiàn)腎盞蟲蛀樣改變，以后腎盞不規(guī)則擴(kuò)大或模糊變形，甚至形成空洞。病變嚴(yán)重者則病腎功能喪失，病腎不顯影，膀胱攣縮，對(duì)側(cè)腎積水等;

　�、勰嫘心I盂造影：如靜脈尿路造影病腎顯影不滿意可作逆行腎盂造影，以顯示病腎腎盂及輸尿管形態(tài)變化。

　　(2)CT。

　　(3)MRI。

　　4.體檢：男性病人尤其要注意雙側(cè)附睪、輸精管、前列腺及精囊的檢查。

　　5.膀胱鏡檢查：在診斷不明確時(shí)應(yīng)用�？梢�(jiàn)膀胱粘膜充血、水腫、結(jié)核結(jié)節(jié)、潰瘍及瘢痕形成等病變，必要時(shí)取活組織檢查。輸尿管管口可呈洞穴狀。如有膀胱攣縮，容量小于50ml時(shí)不應(yīng)作此檢查。

　　延誤腎結(jié)核診斷的原因：①滿足于一般膀胱炎的診治，未追查膀胱炎的病因;②診斷為膀胱結(jié)核，而不了解多源于腎結(jié)核;③發(fā)現(xiàn)附睪結(jié)核，未作泌尿系統(tǒng)檢查。

　　第42題

　　試題答案：E

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆考點(diǎn)3：枕大孔疝;

　　顱腔的壓力超過(guò)脊髓腔內(nèi)的壓力時(shí)，位于枕大孔處的小腦扁桃體向下嵌入到枕骨大孔和椎管內(nèi)，壓迫前方的延髓呼吸中樞，造成呼吸突停。此刻病人并不出現(xiàn)意識(shí)障礙，此點(diǎn)有別于急性小腦幕切跡疝。后者意識(shí)障礙出現(xiàn)在呼吸停止之前。

　　臨床表現(xiàn)：枕骨大孔疝的臨床表現(xiàn)為劇烈的頭痛和嘔吐等嚴(yán)重顱內(nèi)壓增高癥狀，頸部強(qiáng)直和疼痛、強(qiáng)迫頭位和某些生命體征的變化，突然出現(xiàn)的呼吸驟停。意識(shí)障礙發(fā)生在呼吸驟停之后。診斷因缺乏特征性表現(xiàn)易于漏診或誤診。

　　第43題

　　試題答案：E

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)12：硬膜下血腫;

　　顱內(nèi)出血聚積在硬腦膜下腔。是最常見(jiàn)的顱內(nèi)血腫。臨床中根據(jù)血腫出現(xiàn)癥狀的時(shí)間分為急性、亞急性和慢性血腫三種。

　　1.急性硬膜下血腫

　　根據(jù)其是否伴有腦挫裂傷而分為復(fù)合性血腫和單純性血腫。復(fù)合性血腫的出血來(lái)源可為腦挫裂傷所致的皮層動(dòng)脈或靜脈破裂，也可由腦內(nèi)血腫穿破皮層流到硬腦膜下腔。單純性血腫較少見(jiàn)，為橋靜脈損傷所致，此類血腫不伴腦挫裂傷，血腫較廣泛地覆蓋于大腦半球表面。特點(diǎn)表現(xiàn)在：

　　(1)意識(shí)障礙：多數(shù)原發(fā)昏迷與繼發(fā)昏迷相重疊，呈現(xiàn)昏迷程度逐漸加重。

　　(2)顱內(nèi)壓增高癥狀中，嘔吐和躁動(dòng)多見(jiàn)，生命體征變化明顯。

　　(3)局灶癥狀多見(jiàn)，源自腦挫裂傷和血腫壓迫。

　　(4)臨床癥狀重，進(jìn)展快，一側(cè)瞳孔散大后不久，對(duì)側(cè)瞳孔亦散大，病理性呼吸瀕死狀態(tài)。

　　(5)CT：在顱骨內(nèi)板與腦表面之間呈現(xiàn)新月形或半月形高密度、等密度或混合密度影。

　　2.慢性硬膜下血腫

　　傷后3周以上出現(xiàn)癥狀的硬膜下血腫。出血來(lái)源為腦表面小靜脈，出血量較少，凝固分解、液化，逐漸形成包膜。囊內(nèi)滲透壓增高從周圍不斷吸收腦脊液使容積遞增或包膜血管再出血，引起腦受壓和顱內(nèi)壓增高。臨床表現(xiàn)在以下方面：

　　(1)慢性顱內(nèi)壓增高癥狀：如頭痛、惡心、嘔吐和視神經(jīng)乳頭水腫。

　　(2)腦受壓的局灶癥狀和體征：如偏癱、失語(yǔ)和局灶性癲癇等。

　　(3)腦萎縮、腦供血不全癥狀：如智力障礙、精神失常和記憶力減退等。

　　(4)CT檢查：顱骨內(nèi)板下低密度的新月形、半月形或雙凸鏡形影像。少數(shù)可呈等密度、高密度或混雜密度影像。腦室受壓及中線結(jié)構(gòu)向?qū)?cè)移位。

　　第44題

　　試題答案：D

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)12：硬膜下血腫;

　　顱內(nèi)出血聚積在硬腦膜下腔。是最常見(jiàn)的顱內(nèi)血腫。臨床中根據(jù)血腫出現(xiàn)癥狀的時(shí)間分為急性、亞急性和慢性血腫三種。

　　1.急性硬膜下血腫

　　根據(jù)其是否伴有腦挫裂傷而分為復(fù)合性血腫和單純性血腫。復(fù)合性血腫的出血來(lái)源可為腦挫裂傷所致的皮層動(dòng)脈或靜脈破裂，也可由腦內(nèi)血腫穿破皮層流到硬腦膜下腔。單純性血腫較少見(jiàn)，為橋靜脈損傷所致，此類血腫不伴腦挫裂傷，血腫較廣泛地覆蓋于大腦半球表面。特點(diǎn)表現(xiàn)在：

　　(1)意識(shí)障礙：多數(shù)原發(fā)昏迷與繼發(fā)昏迷相重疊，呈現(xiàn)昏迷程度逐漸加重。

　　(2)顱內(nèi)壓增高癥狀中，嘔吐和躁動(dòng)多見(jiàn)，生命體征變化明顯。

　　(3)局灶癥狀多見(jiàn)，源自腦挫裂傷和血腫壓迫。

　　(4)臨床癥狀重，進(jìn)展快，一側(cè)瞳孔散大后不久，對(duì)側(cè)瞳孔亦散大，病理性呼吸瀕死狀態(tài)。

　　(5)CT：在顱骨內(nèi)板與腦表面之間呈現(xiàn)新月形或半月形高密度、等密度或混合密度影。

　　2.慢性硬膜下血腫

　　傷后3周以上出現(xiàn)癥狀的硬膜下血腫。出血來(lái)源為腦表面小靜脈，出血量較少，凝固分解、液化，逐漸形成包膜。囊內(nèi)滲透壓增高從周圍不斷吸收腦脊液使容積遞增或包膜血管再出血，引起腦受壓和顱內(nèi)壓增高。臨床表現(xiàn)在以下方面：

　　(1)慢性顱內(nèi)壓增高癥狀：如頭痛、惡心、嘔吐和視神經(jīng)乳頭水腫。

　　(2)腦受壓的局灶癥狀和體征：如偏癱、失語(yǔ)和局灶性癲癇等。

　　(3)腦萎縮、腦供血不全癥狀：如智力障礙、精神失常和記憶力減退等。

　　(4)CT檢查：顱骨內(nèi)板下低密度的新月形、半月形或雙凸鏡形影像。少數(shù)可呈等密度、高密度或混雜密度影像。腦室受壓及中線結(jié)構(gòu)向?qū)?cè)移位。

　　第45題

　　試題答案：D

　　第46題

　　試題答案：C

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)18：妊娠高血壓綜合征的治療;

　　1.輕度妊高征

　　(1)適當(dāng)減輕工作，保證睡眠，取左側(cè)臥位，在家休息，必要時(shí)住院治療。

　　(2)飲食：食鹽不必限制，長(zhǎng)期低鹽飲食易發(fā)生產(chǎn)后血循環(huán)衰竭，若全身水腫應(yīng)限制食鹽。

　　(3)藥物：苯巴比妥0.03g或地西泮2.5mg，1日3次口服，保證睡眠。

　　2.中、重度妊高征

　　應(yīng)住院治療。治療原則為解痙、降壓、鎮(zhèn)靜，合理擴(kuò)容及利尿，適時(shí)終止妊娠。

　　(1)解痙藥物：硫酸鎂有預(yù)防和控制子癇發(fā)作作用，適用于先兆子癇和子癇患者。對(duì)宮縮和胎兒無(wú)不良影響。

　�、儆盟幏椒ǎ毫蛩徭V肌注或靜脈給藥。首次25%硫酸鎂20ml加2%普魯卡因2ml，深部臀肌注射，每6小時(shí)1次;或首次25%硫酸鎂16ml溶于25%葡萄糖液10ml中，緩慢靜推，繼以25%硫酸鎂60ml溶于25%葡萄糖液1000ml中靜滴，滴速以每小時(shí)1g為宜，不得超過(guò)2g，日量15～20g。

　�、诙拘苑磻�(yīng)：硫酸鎂中毒首先為膝反射消失，隨后出現(xiàn)全身肌張力減退及呼吸抑制，嚴(yán)重者心跳突然停止。

　�、圩⒁馐马�(xiàng)：用藥前及用藥中定時(shí)查膝反射必須存在;呼吸每分鐘不少于16次;尿量每24小時(shí)不少于600ml，每小時(shí)不少于25ml;出現(xiàn)鎂中毒立即靜注10%葡萄糖酸鈣10ml。

　　(2)鎮(zhèn)靜藥物

　　①安定：口服5mg每日3次或10mg肌注。重癥10mg靜推。

　�、诙咚幬铮憾咚幬铿F(xiàn)已少用。硫酸鎂治療效果不佳仍可應(yīng)用。常用冬眠1號(hào)合劑(度冷丁100mg、氯丙嗪50mg、異丙嗪50mg)加于10%葡萄糖液500ml內(nèi)靜滴。緊急情況1/3量溶于25%葡萄糖液20ml緩慢靜推，余2/3量溶于10%葡萄糖液250ml靜滴。

　�、劢祲核帲簝H用于血壓過(guò)高的患者。舒張壓≥110mmHg或平均動(dòng)脈壓≥140mmHg應(yīng)用降壓藥。常用的藥物有：

　　肼苯達(dá)嗪：10～20mg，每日2～3次口服;或40mg加于5%葡萄糖液500ml靜滴。

　　卡托普利或稱巰甲丙脯酸：25～50mg口服，每日3次。可降低胎盤灌注量，應(yīng)慎用。

　　硝苯地平又名心痛定：10mg口服，每日4次，24小時(shí)總量不超過(guò)60mg。咬碎后含舌下見(jiàn)效快。

　　甲基多巴：250～500mg口服，每日3次;或250～500mg加于10%葡萄糖液500ml內(nèi)靜滴，每日1次。

　　硝普鈉：60mg加于10%葡萄糖液1000ml內(nèi)，緩慢靜滴。用藥不超過(guò)72小時(shí)，用藥期間應(yīng)監(jiān)測(cè)血壓及心率。

　　④擴(kuò)容治療：擴(kuò)容治療的指征是血液濃縮(血細(xì)胞比容≥0.35，全血粘度比重≥3.6，血漿粘度比重≥1.6及尿比重>1.020)。常用擴(kuò)容劑有血清蛋白、血漿、全血、右旋糖酐及平衡液等。應(yīng)在解痙基礎(chǔ)上擴(kuò)容，擴(kuò)容治療時(shí)嚴(yán)密觀察脈搏、呼吸、血壓及尿量，心目肺水腫和心衰發(fā)生。

　�、堇蛩帲豪蛩幍膽�(yīng)用僅限于全身性水腫、心衰、肺水腫、腦水腫及血容量過(guò)高伴潛在肺水腫者。1)速尿：20～40mg緩慢靜注;2)甘露醇：用于腎功能不全，出現(xiàn)少尿、無(wú)尿或需降顱壓時(shí)效佳。20%甘露醇250ml，快速靜滴15～20分鐘內(nèi)滴完。妊高征心力衰竭、肺水腫者忌用。

　�、捱m時(shí)終止妊娠：經(jīng)治療適時(shí)終止妊娠是重要措施。

　　終止妊娠指征：先兆子癇孕婦經(jīng)積極治療24～48小時(shí)無(wú)明顯好轉(zhuǎn);先兆子癇孕婦，胎齡超過(guò)36周，治療好轉(zhuǎn);先兆子癇孕婦，胎齡不足36周，胎盤功能減退，胎兒已成熟;子癇控制后6～12小時(shí)的孕婦。

　　終止妊娠的方式：

　　引產(chǎn)：適用于宮頸條件成熟，宮頸柔軟、宮頸管已消失，行人工破膜后加用催產(chǎn)素靜滴，或單用催產(chǎn)素靜滴引產(chǎn)。

　　剖宮產(chǎn)：適用于有產(chǎn)科指征;宮頸條件不成熟，短期不能經(jīng)陰道分娩;引產(chǎn)失敗;胎盤功能明顯減退，已有胎兒窘迫征象。

　�、咦影B的處理：除上述治療外，還應(yīng)做到：

　　控制抽搐：首選硫酸鎂，必要時(shí)加用強(qiáng)鎮(zhèn)靜藥，血壓過(guò)高加用降壓藥?kù)o滴。降低顱壓用20%甘露醇250ml快速靜滴，出現(xiàn)肺水腫用速尿20～40mg靜注。使用抗生素預(yù)防感染。

　　護(hù)理：應(yīng)安置于單人暗室，避免聲光刺激，絕對(duì)安靜。治療與護(hù)理操作輕柔，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、呼吸、體溫及尿量(留置導(dǎo)尿管)，記錄出入量，防止受傷;專人護(hù)理，加用床檔，防止從床上跌落。應(yīng)取出假牙于上下臼間放纏紗布的壓舌板，防止咬傷唇舌。

　　嚴(yán)密觀察病情，及早發(fā)現(xiàn)與處理腦出血、肺水腫、急性腎功能衰竭等并發(fā)癥。

　　第47題

　　試題答案：A

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)2：流產(chǎn)的臨床表現(xiàn)及臨床類型;

　　1.臨床表現(xiàn)

　　主要癥狀為停經(jīng)后出現(xiàn)陰道流血和腹痛。早期自然流產(chǎn)的全過(guò)程為先出現(xiàn)陰道流血，而后出現(xiàn)腹痛。晚期流產(chǎn)的臨床過(guò)程與早產(chǎn)及足月產(chǎn)相似，胎盤繼胎兒娩出后，通常出血不多，所以，晚期流產(chǎn)的全過(guò)程為先出現(xiàn)腹痛(陣發(fā)性子宮收縮)，后出現(xiàn)陰道流血。

　　2.臨床類型：按自然流產(chǎn)發(fā)展的不同階段，分為以下臨床類型。

　　(1)先兆流產(chǎn)：指妊娠28周前，先出現(xiàn)少量陰道流血，常為暗紅色或血性白帶，無(wú)妊娠物排出，相繼出現(xiàn)陣發(fā)性下腹痛或腰背痛。婦科檢查宮頸口未開(kāi)，胎膜未破，子宮大小與停經(jīng)周數(shù)相符。經(jīng)休息及治療，癥狀消失，可繼續(xù)妊娠;若陰道流血量增多或下腹痛加劇，可發(fā)展為難免流產(chǎn)。

　　(2)難免流產(chǎn)：指流產(chǎn)不可避免。在先兆流產(chǎn)基礎(chǔ)上，陰道流血量增多，陣發(fā)性下腹痛加劇，或出現(xiàn)陰道流液(胎膜破裂)。婦科檢查宮頸口已擴(kuò)張，有時(shí)可見(jiàn)胚胎組織或胎囊堵塞于宮頸口內(nèi)，子宮大小與停經(jīng)周數(shù)相符或略小。

　　(3)不全流產(chǎn)：難免流產(chǎn)繼續(xù)發(fā)展，部分妊娠物排出體外，尚有部分殘留于宮腔內(nèi)或嵌頓于宮頸口處，影響子宮收縮，導(dǎo)致大量出血，甚至發(fā)生失血性休克。婦科檢查見(jiàn)宮頸口已擴(kuò)張，宮頸口有妊娠物堵塞及持續(xù)性血液流出，子宮小于停經(jīng)周數(shù)。

　　(4)完全流產(chǎn)：指妊娠物已全部排出，陰道流血逐漸停止，腹痛逐漸消失。婦科檢查宮頸口已關(guān)閉，子宮接近正常大小。

　　第48題

　　試題答案：A

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)5：急性腎小球腎炎的診斷與鑒別診斷;

　　急性腎小球腎炎診斷主要依據(jù)：

　　1.前驅(qū)感染史：一般起病前有皮膚或呼吸道感染，也可能有其他部位感染;

　　2.表現(xiàn)為血尿、水腫、少尿、高血壓，尿常規(guī)血尿伴蛋白尿，可見(jiàn)顆�；蛲该鞴苄�;

　　3.血清補(bǔ)體下降，血沉增快，伴或不伴ASO升高。具備上述特征者可診斷，但應(yīng)注意病毒所致急性腎炎者可能前驅(qū)期短，一般為3～5天，以血尿?yàn)橹饕憩F(xiàn)，C3不降低，ASO(抗鏈球菌溶血素O)不增高，預(yù)后好。

　　本病尚需與下列疾病相鑒別：

　　(1)慢性腎炎急性發(fā)作：大多數(shù)慢性腎炎，往往隱匿起病，急性發(fā)作常繼發(fā)于急性感染后，前驅(qū)期往往較短，1～2日即出現(xiàn)水腫、少尿、氮質(zhì)血癥等癥狀，嚴(yán)重者尚可能伴有貧血、高血壓、腎功能持續(xù)不好轉(zhuǎn)，平時(shí)可能伴有夜尿增多，尿比重常低或固定低比重尿。

　　(2)急進(jìn)性腎炎：起病初與急性腎炎難鑒別;本病在數(shù)周內(nèi)進(jìn)行性腎功能不全可幫助鑒別，必要時(shí)采用腎穿刺病理檢查，如表現(xiàn)為新月體腎炎可資鑒別。

　　(3)急性尿路感染：尿常規(guī)可出現(xiàn)紅細(xì)胞，但常伴白細(xì)胞及膿細(xì)胞，部分患者有發(fā)熱及尿路刺激征，中段尿培養(yǎng)可確診，常常補(bǔ)體正常。

　　(4)膜增生性腎炎：常以急性腎炎起病，但常常蛋白尿明顯，血清補(bǔ)體持續(xù)下降(大于8周)，疾病恢復(fù)不及急性腎炎好，必要時(shí)予腎穿刺活檢明確診斷。

　　(5)IgA腎病：主要以反復(fù)發(fā)作性血尿?yàn)橹饕憩F(xiàn)，ASO、C3往往正常，腎活檢可以明確診斷。

　　(6)繼發(fā)性腎炎：如地敏性紫瘢腎炎，狼瘡性腎炎，乙型肝炎病毒相關(guān)腎炎等。

　　第49題

　　試題答案：D

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆考點(diǎn)19：統(tǒng)計(jì)表和統(tǒng)計(jì)圖;

　　1.統(tǒng)計(jì)表的基本結(jié)構(gòu)和要求

　　(1)標(biāo)題 標(biāo)題應(yīng)扼要說(shuō)明統(tǒng)計(jì)表的中心內(nèi)容，一般放在表的正上方，必要時(shí)可點(diǎn)明時(shí)間或地點(diǎn)。

　　(2)標(biāo)目 標(biāo)目分縱標(biāo)目和橫標(biāo)目。橫標(biāo)目多指研究分析的事物，一般列于統(tǒng)計(jì)表的左側(cè)，相當(dāng)于統(tǒng)計(jì)表的主語(yǔ);縱標(biāo)目用以說(shuō)明分析事物的數(shù)據(jù)或指標(biāo)，一般列在表的上行，相當(dāng)于統(tǒng)計(jì)表的謂語(yǔ)�？v橫標(biāo)目相互聯(lián)系，一般能完整地表達(dá)一個(gè)內(nèi)容。

　　(3)線條 一般除表的頂線、底線，縱標(biāo)目下和合計(jì)行上的橫線條外，其它線條一般應(yīng)略去。統(tǒng)計(jì)表兩側(cè)的封口線和表中斜線一律不用。

　　(4)數(shù)字 表內(nèi)一律用阿拉伯?dāng)?shù)字。要求數(shù)字準(zhǔn)確，位次對(duì)齊，同一指標(biāo)小數(shù)位保留一致。表內(nèi)不留有空格，無(wú)數(shù)字用“一”表示，暫缺或無(wú)記錄用“……”表示，0則應(yīng)填寫0。

　　(5)備注 不列入表內(nèi)，如特需說(shuō)明時(shí)，應(yīng)將說(shuō)明內(nèi)容用“※”標(biāo)出，在表下作解釋。列統(tǒng)計(jì)表的基本原則，一是重點(diǎn)突出，簡(jiǎn)單明了，即一張表包括一個(gè)中心內(nèi)容;二是主謂分明，層次清楚，即標(biāo)目安排合理。

　　2.統(tǒng)計(jì)圖型的選擇

　　可根據(jù)以下原則選擇合適的圖形：

　　(1)資料是連續(xù)性的，目的是用線段升降表達(dá)事物的動(dòng)態(tài)變化趨勢(shì)，選擇普通線圖;若指標(biāo)的最大值和最小值相差懸殊，可考慮選用半對(duì)數(shù)線圖;

　　(2)資料是連續(xù)性的，但分析的目的是用線段升降表達(dá)事物動(dòng)態(tài)變化的速度，選擇半對(duì)數(shù)線圖;

　　(3)數(shù)值變量的頻數(shù)表資料，其分析目的是用直方的面積表達(dá)各組段的頻數(shù)或頻率分布情況，宜選擇直方圖;

　　(4)資料是相互獨(dú)立的，目的是用直條的長(zhǎng)短比較數(shù)值的大小，選用直條圖;

　　(5)事物內(nèi)部各部分的百分構(gòu)成比資料，目的是用面積大小表達(dá)各部分所占的比重大小，則應(yīng)選擇圓形圖或百分直條圖;

　　(6)雙變量連續(xù)性資料，目的是用點(diǎn)的密集程度和趨勢(shì)表達(dá)兩個(gè)變量的相互關(guān)系，選用散點(diǎn)圖。

　　3.制圖通則

　　(1)應(yīng)根據(jù)資料的性質(zhì)和分析目的選擇適當(dāng)?shù)慕y(tǒng)計(jì)圖，以給讀者一個(gè)正確、直觀的印象。

　　(2)標(biāo)題應(yīng)簡(jiǎn)明扼要反映統(tǒng)計(jì)圖的主要內(nèi)容，必要時(shí)可注明時(shí)間，地點(diǎn)和單位。統(tǒng)計(jì)圖標(biāo)題一般放在統(tǒng)計(jì)圖的正下方。

　　(3)統(tǒng)計(jì)圖縱、橫軸應(yīng)有標(biāo)目和單位。

　　(4)橫坐標(biāo)(軸)尺度應(yīng)自左向右，縱坐標(biāo)(軸)尺度應(yīng)自下而上。應(yīng)據(jù)實(shí)際問(wèn)題，合理選擇統(tǒng)計(jì)圖形比例。

　　(5)若統(tǒng)計(jì)圖中采用不同顏色或線條，表示不同事物或現(xiàn)象時(shí)，一般應(yīng)附有圖例說(shuō)明。

　　(6)為更準(zhǔn)確地描述某事物或現(xiàn)象，應(yīng)用統(tǒng)計(jì)圖時(shí)，多附有相應(yīng)的統(tǒng)計(jì)表。

　　第50題

　　試題答案：A

　　第51題

　　試題答案：A

　　第52題

　　試題答案：E

　　第53題

　　試題答案：C

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆考點(diǎn)5：貧血的治療原則、輸血指征及注意事項(xiàng);

　　1.治療原則

　　貧血性疾病的治療分為“對(duì)癥”和“對(duì)因”兩類。對(duì)癥治療的目的是減輕重度血細(xì)胞減少對(duì)患者致命的影響，同時(shí)為對(duì)因治療發(fā)揮作用贏得時(shí)間。對(duì)因治療是針對(duì)貧血發(fā)病機(jī)制的治療。如缺鐵性貧血補(bǔ)鐵及治療引起缺鐵的原發(fā)病;巨幼細(xì)胞貧血補(bǔ)充葉酸或維生素B12;溶血性貧血采用糖皮質(zhì)激素或脾切除術(shù);遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥脾切除有肯定療效;造血干細(xì)胞質(zhì)的異常造成的貧血采用干細(xì)胞移植;再生障礙性貧血采用抗淋巴(胸腺)細(xì)胞球蛋白、環(huán)孢素及造血正調(diào)控因子(如雄激素、G-CSF、GM-CSF、EPO等);免疫相關(guān)性貧血采用免疫抑制劑。

　　2.輸血指征及注意事項(xiàng)

　　(1)重度貧血患者、老年或合并心肺功能不全的貧血患者應(yīng)輸紅細(xì)胞，改善體內(nèi)缺氧狀態(tài)。

　　(2)急性大量失血患者應(yīng)及時(shí)輸全血或紅細(xì)胞及血漿，迅速恢復(fù)血容量并糾正貧血。

　　(3)對(duì)貧血合并出血者，應(yīng)根據(jù)出血機(jī)制的不同采取相應(yīng)的止血治療。如①重度血小板減少應(yīng)輸血小板;②肝功能異常應(yīng)補(bǔ)充肝源性凝血因子;③消化性潰瘍應(yīng)給予制酸、抗菌和保護(hù)胃粘膜治療;④彌散性血管內(nèi)凝血應(yīng)糾正凝血機(jī)制障礙等。

　　(4)對(duì)貧血合并感染者，應(yīng)酌情予以抗感染治療。

　　(5)對(duì)貧血合并其他臟器功能不全者，應(yīng)予以不同的支持治療。

　　(6)先天性溶血性貧血多次輸血并發(fā)血色病者應(yīng)予以去鐵治療。

　　第54題

　　試題答案：E

　　第55題

　　試題答案：B

　　第56題

　　試題答案：E

　　第57題

　　試題答案：B

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)13：腎綜合征出血熱的治療及預(yù)防;

　　1.治療

　　治療原則是：“三早一就”，即早期發(fā)現(xiàn)、早期休息、早期治療和就近治療。

　　發(fā)熱期要控制感染，減輕外滲，改善中毒癥狀和預(yù)防DIC。

　　應(yīng)在流行性出血熱發(fā)熱早期使用抗病毒治療用利巴韋林最有效。

　　低血壓休克期首先應(yīng)盡快擴(kuò)容，糾正酸堿平衡紊亂，絕大多數(shù)病人休克均可糾正，否則可考慮應(yīng)用多巴胺，但不主張?jiān)缬�，血壓降低的程度和補(bǔ)液1500ml均不作為血管活性物質(zhì)應(yīng)用的指征。

　　少尿期治療原則為“穩(wěn)、促、導(dǎo)、透”，即穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境，促進(jìn)利尿、導(dǎo)瀉和透析治療。避免高蛋白飲食。

　　導(dǎo)瀉作為治療腎綜合征出血熱的有效措施之一，在無(wú)透析條件下或基層單位可用于預(yù)防高血容量綜合征和高血鉀。但有消化道出血者不能導(dǎo)瀉，多尿期不必要導(dǎo)瀉，少尿第2天不急于導(dǎo)瀉，利尿效果不好是疾病本身的原因不作為導(dǎo)瀉的原因。把好三關(guān)(休克、少尿及出血關(guān))對(duì)減輕病情、縮短病程和降低病死率具有重要意義。

　　在少尿期時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，體內(nèi)代謝產(chǎn)物不能排除，導(dǎo)致一系列病理生理變化，應(yīng)用人工腎透析治療是一個(gè)有效的措施，其目的可包括去除尿素氮、糾正電解質(zhì)紊亂、降低血容量、預(yù)防肺水腫的發(fā)生。人工腎不能改善腎臟本身的功能，只是替代腎臟功能，有待腎臟本身功能恢復(fù)。

　　2.預(yù)防

　　檢測(cè)疫情、防鼠滅鼠，做好食品衛(wèi)生和個(gè)人衛(wèi)生，我國(guó)已經(jīng)研制出疫苗，并推廣應(yīng)用，已作為腎綜合征出血熱的主要預(yù)防措施。

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)10：腎綜合征出血熱的發(fā)病機(jī)制;

　　HFRSV對(duì)人體具有泛嗜性，引起多臟器損傷。HFRSV對(duì)機(jī)體有直接損傷作用，免疫復(fù)合物引起的損傷(Ⅲ型變態(tài)反應(yīng))是本病血管和腎臟損傷的原因。細(xì)胞毒性T細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞損傷(Ⅳ型變態(tài)反應(yīng))也可引起腎小管損傷。Ⅰ和Ⅱ變態(tài)反應(yīng)在流行性出血熱發(fā)病機(jī)制種的作用尚不清楚。此外，EHFV活化巨噬細(xì)胞和T細(xì)胞釋放細(xì)胞因子和介質(zhì)在發(fā)病中也起一定作用。

　　1.休克的機(jī)制

　　本病病程3～7天出現(xiàn)的低血壓休克稱為原發(fā)性休克，少尿期以后發(fā)生的休克為繼發(fā)性休克。原發(fā)性休克主要原因是血管通透性增加，血漿外滲，血容量下降。此外血漿外滲使血液濃縮，血液粘度升高和DIC發(fā)生，使血液循環(huán)淤滯，進(jìn)一步降低血容量。繼發(fā)性休克主要是大出血、繼發(fā)感染和多尿期水電解質(zhì)補(bǔ)充不足，導(dǎo)致血容量不足。

　　2.出血的機(jī)制

　　本病出血原因可能在不同時(shí)期有不同因素，發(fā)熱期出血是由于血管壁受損和血小板減少所致，后者可能與修補(bǔ)血管的消耗及骨髓巨核細(xì)胞成熟障礙有關(guān)。休克期以后的出血加重，主要由于DIC所導(dǎo)致的消耗性凝血障礙，繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)和內(nèi)臟微血栓形成等。發(fā)病早期血中游離肝素增加，急性腎衰時(shí)尿毒癥影響血小板功能也是出血的重要原因。

　　3.少尿的機(jī)制

　　本病的腎臟損害與一般急性腎小管壞死相同，主要由于腎小球?yàn)V過(guò)率下降，腎小管回吸收功能受損，腎小球?yàn)V過(guò)率下降可能與腎內(nèi)腎素增加有關(guān)。DIC或抗原抗體復(fù)合物沉積等導(dǎo)致腎小球中微血栓形成亦為少尿的原因。由于缺血、腎小管變性、壞死、間質(zhì)水腫，致使腎小管被壓及受阻，也為導(dǎo)致少尿原因之一。

　　第58題

　　試題答案：A

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)6：細(xì)菌性痢疾的鑒別診斷;

　　1.急性菌痢主要和急性阿米巴痢疾鑒別如下表：

　　2.中毒性菌痢應(yīng)與下列病癥相鑒別

　　(1)高熱驚厥：此癥多見(jiàn)嬰幼兒，既往多有高熱驚厥且反復(fù)發(fā)作史，常可尋找出引起高熱驚厥的病因及誘發(fā)因素。一經(jīng)退熱處理后驚厥即隨之消退。

　　(2)中毒性肺炎：此種肺炎病前多有受涼史，多伴感染性休克，有肺炎癥狀與體征，出現(xiàn)較早，胸部X光片提示肺部感染證據(jù)。無(wú)典型腸道感染的臨床表現(xiàn)。糞便(包括肛試)檢查無(wú)特殊發(fā)現(xiàn)。

　　(3)流行性乙型腦炎(簡(jiǎn)稱乙腦)：夏秋季節(jié)發(fā)生的中毒性菌痢需同乙腦相鑒別。乙腦的中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀出現(xiàn)有個(gè)過(guò)程，極重型亦需2～3天，較中毒性菌痢為晚。糞便(包括肛試與灌腸)鏡檢無(wú)異常;細(xì)菌培養(yǎng)陰性。腦脊液檢查呈病毒性腦膜炎改變;乙腦病毒特異性抗體IgM陽(yáng)性有診斷價(jià)值。

　　第59題

　　試題答案：A

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)3：腸阿米巴病實(shí)驗(yàn)室檢查、鑒別診斷及病原治療;

　　1.實(shí)驗(yàn)室檢查

　　(1)臨床表現(xiàn)：起病緩慢，癥狀較輕，腹瀉次數(shù)少，暗紅色呈醬樣糞便等應(yīng)考慮本病。

　　(2)糞便檢查：顯微鏡下檢出溶組織內(nèi)阿米巴為確診重要依據(jù)。血性粘液稀便易找到滋養(yǎng)體、糞質(zhì)部分易找到包囊。

　　(3)乙狀結(jié)腸鏡檢查：可見(jiàn)大小不等的散在潛形潰瘍、邊緣略隆起、紅暈、潰瘍間粘膜大多正常。自潰瘍面刮取標(biāo)本鏡檢，發(fā)現(xiàn)病原體機(jī)會(huì)較多。

　　(4)X線鋇劑灌腸檢查：對(duì)腸道狹窄、阿米巴瘤有一定價(jià)值。

　　(5)血清學(xué)檢查：可用阿米巴純抗原檢測(cè)特異性抗體，當(dāng)體內(nèi)有侵襲性病變時(shí)方形成抗體，包囊攜帶者抗體檢測(cè)為陰性。

　　2.鑒別診斷

　　本病應(yīng)與細(xì)菌性痢疾(急性菌痢主要和急性阿米巴痢疾鑒別見(jiàn)細(xì)菌性痢疾)。日本血吸蟲病、蘭氏賈第鞭毛蟲病、腸結(jié)核、非特異性潰瘍性結(jié)腸炎相鑒別。阿米巴肝膿腫應(yīng)與膈下膿腫、原發(fā)性肝癌鑒別。

　　3.病原治療

　　甲硝唑(滅滴靈)等抗生素。

　　阿米巴肝膿腫的外科手術(shù)適應(yīng)證為：①抗阿米巴藥物治療及穿刺引流失敗者;②膿腫部位特殊，貼近肝門、大血管或位置過(guò)深(>8cm)者;③膿腫穿破進(jìn)大腹腔或鄰近內(nèi)臟而引流不暢者;④膿腫繼發(fā)細(xì)菌感染，藥物治療不能控制者;⑤多發(fā)膿腫穿刺引流困難或失敗者;⑥左葉膿腫易向心包穿破，穿刺易污染腹腔，可考慮手術(shù)治療。

　　第60題

　　試題答案：E

　　第61題

　　試題答案：E

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆考點(diǎn)5：術(shù)后不適的處理;

　　1.疼痛

　　麻醉消失后，即有切口疼痛，24小時(shí)內(nèi)最劇烈，2～3天后疼痛明顯減輕。小手術(shù)后，口服止痛片或可待因片;大手術(shù)后1～2天內(nèi)，常需用度冷丁肌肉或皮下注射止痛(嬰兒禁用)，必要時(shí)，間隔4～6小時(shí)重復(fù)使用。

　　2.發(fā)熱

　　是手術(shù)后最常見(jiàn)的癥狀，體溫變化幅度在0.5～1.0℃，屬正常范圍，超過(guò)1℃者，應(yīng)予重視，注意尋找原因。手術(shù)后24小時(shí)內(nèi)發(fā)熱，常為代謝性或內(nèi)分泌異常、低血壓、肺不張和輸血反應(yīng);術(shù)后3～6日的發(fā)熱，要警惕感染的可能，應(yīng)用塑料導(dǎo)管輸液所致的靜脈炎、留置導(dǎo)尿管并發(fā)的尿路感染、手術(shù)切口感染和肺部感染是常見(jiàn)的原因。如果發(fā)熱持續(xù)不退或體溫恢復(fù)正常后又升高者，則要注意更嚴(yán)重的并發(fā)癥的發(fā)生，如腹腔內(nèi)手術(shù)后的殘余膿腫等。對(duì)發(fā)熱的處理，要在明確診斷的前提下，做針對(duì)性處理。

　　3.惡心、嘔吐

　　常為麻醉反應(yīng)所致，麻醉作用消失后即可停止。其他原因可有顱內(nèi)壓增高、糖尿病酸中毒、低鉀、低鈉及尿毒癥等。腹部手術(shù)后反復(fù)嘔吐，有可能是急性胃擴(kuò)張或腸梗阻。要根據(jù)不同原因進(jìn)行治療。如一時(shí)原因不明，可以給阿托品、奮乃靜或氯丙嗪等治療。

　　4.腹脹

　　手術(shù)后腹脹一般是胃腸道功能受抑制、腸腔內(nèi)積氣過(guò)多所致。胃腸道功能恢復(fù)、肛門排氣后可自行緩解。術(shù)后數(shù)日仍有腹脹不排氣、無(wú)腸鳴音或減弱，可能是腸麻痹所致;如腹脹伴有陣發(fā)性絞痛、腸鳴音亢進(jìn)，甚或聞及氣過(guò)水聲，多是腸粘連或其他原因所致的機(jī)械性腸梗阻。處理時(shí)，可用持續(xù)性胃腸減壓、放置肛管、高滲鹽水灌腸等。有時(shí)需手術(shù)治療。如為非胃腸道手術(shù)者，可以給新期的明肌肉注射。

　　5.呃逆

　　術(shù)后呃逆多是暫時(shí)性的，有時(shí)可為頑固性的，因神經(jīng)中樞或膈肌受刺激引起。處理方法：術(shù)后早期發(fā)生者，可壓迫眶上緣、短時(shí)間吸入二氧化碳、抽吸胃內(nèi)積氣及積液、給以安眠鎮(zhèn)靜藥物或解痙藥。如為上腹部手術(shù)后出現(xiàn)頑固性呃逆，應(yīng)警惕膈下感染的可能。如未查明原因且一般措施又無(wú)效，可作頸部神經(jīng)封閉治療。

　　6.尿潴留

　　較多見(jiàn)。全麻或蛛網(wǎng)膜下腔麻醉時(shí)排尿反射受抑制、切口疼痛引起膀胱和后尿道括約肌反射性痙攣以及病人不習(xí)慣床上排尿所致。處理：凡是術(shù)后6～8小時(shí)尚未排尿，就應(yīng)及時(shí)處理。首先安定病人情緒，如無(wú)禁忌，可協(xié)助病人坐于床沿或立起排尿;下腹部熱敷、用止痛藥解除切口疼痛或用氨甲酰膽堿等，都能使病人自行排尿。如一般方法使用后仍不能排尿時(shí)，可行導(dǎo)尿術(shù)，如導(dǎo)出的尿液量500ml以上，應(yīng)留導(dǎo)尿管1～2天，有利于膀胱功能的恢復(fù)。

　　第62題

　　試題答案：C

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆考點(diǎn)4：癤;

　　癤是一個(gè)毛囊及其所屬皮脂腺的急性化膿性感染，常擴(kuò)展到皮下組織。

　　1.病因與臨床表現(xiàn)

　　致病菌大多為金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌。通常存在于皮膚的毛囊和皮脂腺中，當(dāng)全身或局部抵抗力降低時(shí)，局部皮膚不清潔，經(jīng)常受摩擦和刺激，可導(dǎo)致癤的發(fā)生。好發(fā)于頸、頭、面、背、腋、腹股溝、會(huì)陰、小腿等部位。起初，皮膚局部出現(xiàn)紅、腫、痛的小結(jié)節(jié)，以后逐漸腫大，呈錐形隆起。數(shù)日后結(jié)節(jié)中央組織壞死而變軟出現(xiàn)黃白色小膿栓;紅、腫范圍擴(kuò)大。再數(shù)日后，膿栓脫落，排出膿液，炎癥逐漸消退而愈。一般無(wú)明顯的全身癥狀。全身抵抗力減弱時(shí)，可出現(xiàn)不適、畏寒、發(fā)熱、頭痛和畏食等癥狀。面部，特別是上唇和鼻部周圍的癤，處理不當(dāng)可引起顱內(nèi)感染，出現(xiàn)侵及眼部及其周圍的進(jìn)行性紅腫硬結(jié)與疼痛，并伴有寒戰(zhàn)、高熱甚至昏迷。多個(gè)癤同時(shí)或反復(fù)發(fā)生稱為癤病，常見(jiàn)于糖尿病病人與營(yíng)養(yǎng)不良的小兒。

　　2.治療

　　處于炎癥結(jié)節(jié)狀態(tài)的癤可用熱敷或物理療法，也可外敷魚石脂軟膏、金黃膏等。出現(xiàn)膿頭時(shí)可涂石炭或碘酊。有波動(dòng)時(shí)，應(yīng)及早切開(kāi)引流。對(duì)面部癤和未成熟的癤不應(yīng)任意擠壓。有全身癥狀的癤、癤病和面部癤應(yīng)給與抗菌藥物并注意休息。

　　第63題

　　試題答案：D

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)3：骨折的并發(fā)癥;

　　1.骨折的早期并發(fā)癥

　　(1)休克

　　(2)內(nèi)臟損傷：肺損傷，肝、脾破裂，膀胱、尿道、直腸損傷等。

　　(3)重要?jiǎng)用}損傷：伸直型肱骨髁上骨折的近折端可能傷及肱動(dòng)脈，股骨髁上骨折的遠(yuǎn)折端可能傷及動(dòng)脈，脛骨上段骨折可能傷及脛前或脛后動(dòng)脈，或該兩動(dòng)脈的腘動(dòng)脈的分支處。

　　(4)脊髓損傷：是脊柱骨折、脫位常見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥。如頸段如胸、腰段骨折脫位，出現(xiàn)損傷平面以下的截癱。

　　(5)周圍神經(jīng)損傷：如上肢骨折可能損傷橈神經(jīng)、正中神經(jīng)和尺神經(jīng)。腓骨頸骨折時(shí)，經(jīng)常同時(shí)造成腓總神經(jīng)損傷。

　　(6)脂肪栓塞：在成人，由于骨折處髓腔內(nèi)血腫張力過(guò)大，骨髓被破壞，脂肪滴進(jìn)入破裂的靜脈竇內(nèi)，可以引起肺、腦脂肪栓塞等。也有人認(rèn)為由于創(chuàng)傷的應(yīng)激作用，使正常血液中乳糜微粒失去乳化穩(wěn)定性，結(jié)成直徑達(dá)10～20μm的脂肪球而成為栓子，阻塞肺毛細(xì)血管。

　　(7)骨筋膜室綜合征：由于骨折的血腫和組織水腫，使其室內(nèi)內(nèi)容物體積增加或包扎過(guò)緊，局部壓迫使筋膜室容積過(guò)小，導(dǎo)師致骨筋膜室內(nèi)壓力增高所致。由于缺血時(shí)間、程度不同，而表現(xiàn)為：

　�、贋l臨缺血性肌攣縮─缺血早期：及時(shí)處理恢復(fù)血供，可不留后果;

　　②缺血性股長(zhǎng)攣縮─較短時(shí)間而程度較重的不完全缺血：即使恢復(fù)血供，也要嚴(yán)重影響肢體功能;

　�、蹓木药V泛長(zhǎng)時(shí)間完全缺血：大量肌肉壞死，常需截肢。由于大量毒素進(jìn)入血循環(huán)，可導(dǎo)致休克和急性腎衰竭等。

　　2.骨折的晚期并發(fā)癥

　　(1)墜積性肺炎：長(zhǎng)期臥床可發(fā)生老年病人多見(jiàn)。

　　(2)褥瘡：截癱和嚴(yán)重外傷的病人，長(zhǎng)期臥床，局部長(zhǎng)期受壓造成軟組織血液供應(yīng)障礙，易形成褥瘡。

　　(3)損傷性骨化(骨化性肌炎)：關(guān)節(jié)扭傷、脫位及關(guān)節(jié)附近的骨折，在關(guān)節(jié)附近軟組織內(nèi)可有廣泛骨化。

　　(4)感染：開(kāi)放性骨折有發(fā)生化膿性感染和厭氧性感染的可能。

　　(5)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎：關(guān)節(jié)內(nèi)骨折未準(zhǔn)確復(fù)位，畸形愈合后，造成關(guān)節(jié)面不平整，可引起疼痛、腫脹等癥狀體征。

　　(6)關(guān)節(jié)僵硬：是骨折和關(guān)節(jié)損傷最為常見(jiàn)的并發(fā)癥。

　　(7)缺血性骨壞死：常見(jiàn)的有股骨頸骨折后股骨頭缺血性壞死。

　　(8)缺血性肌攣縮：是骨折的嚴(yán)重并發(fā)癥，是骨盤膜室綜合征處理不當(dāng)?shù)膰?yán)重后果。

　　第64題

　　試題答案：C

　　第65題

　　試題答案：D

　　第66題

　　試題答案：D

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)2：小腦幕切跡疝;

　　1.解剖學(xué)基礎(chǔ)

　　當(dāng)由于某種或某些原因?qū)е乱粋?cè)幕上腔壓力超過(guò)幕下腔壓力達(dá)到一定程度時(shí)，顳葉內(nèi)側(cè)面海馬和鉤回在壓力差的驅(qū)使下嵌入到中腦和小腦幕切跡之間的間隙內(nèi)，壓迫切跡內(nèi)的中腦、動(dòng)眼神經(jīng)、大腦后動(dòng)脈和中腦導(dǎo)師水管，由此產(chǎn)生一系列臨床癥狀、體征和后果，稱之為小腦幕切跡疝，或顳葉鉤回疝。

　　大腦腳下位于中腦腹側(cè)面，主要由錐體束組成。此束由大腦中央前回的大椎體細(xì)胞發(fā)出纖維經(jīng)內(nèi)囊下行至腦干的腹側(cè)，大部分纖維在延髓的錐體交叉至對(duì)側(cè)，支配對(duì)側(cè)的肢體隨意運(yùn)動(dòng)。動(dòng)眼神經(jīng)支配眼內(nèi)肌(瞳孔括約肌司瞳孔收縮)和眼外肌(除外直肌和上斜肌以外的所有眼外肌)，故小腦幕切跡疝發(fā)生后，壓迫同側(cè)大腦腳和動(dòng)眼神經(jīng)，造成同側(cè)瞳孔散大、對(duì)側(cè)肢體上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓癥狀和全征。中腦急性受壓，發(fā)生變形、水腫、缺血，甚至出血，腦干內(nèi)網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激活系統(tǒng)受損，產(chǎn)生不同程度的意識(shí)障礙。中腦導(dǎo)師水管受壓，發(fā)生急性腦積水。大腦后動(dòng)脈狹窄，其供血區(qū)域發(fā)生梗死。

　　2.臨床表現(xiàn)

　　小腦幕切跡疝的臨床表現(xiàn)包括在顱內(nèi)壓增高的背景下出現(xiàn)進(jìn)行性意識(shí)障礙、一側(cè)瞳孔先是刺激性縮小，旋即散大，對(duì)光反應(yīng)由遲鈍到消失。對(duì)側(cè)錐體束征陽(yáng)性：對(duì)側(cè)肢體偏癱，淺反射(腹壁反射、提睪反射)減弱或消失，深反射(膝腱反射)亢進(jìn)，病理反射出現(xiàn)(Babinski等反射)。

　　(1)顱內(nèi)壓增高：劇烈頭痛、頻繁嘔吐。

　　(2)意識(shí)障礙：顱內(nèi)壓增高失代償以后，病人意識(shí)進(jìn)行性，安靜轉(zhuǎn)為煩躁不安，進(jìn)而轉(zhuǎn)為嗑睡、淺昏迷，晚期出現(xiàn)深昏迷。

　　(3)瞳孔改變：瞳孔兩側(cè)不等大�；紓�(cè)先是對(duì)光反應(yīng)遲鈍，一過(guò)性縮小(最初動(dòng)眼神經(jīng)受到刺激)，旋即麻痹而表現(xiàn)為對(duì)光反應(yīng)消失，瞳孔散大，此外，還有患側(cè)上瞼下垂、眼球外斜。如腦疝繼續(xù)發(fā)展，最終雙側(cè)瞳孔散大，對(duì)光反應(yīng)消失。

　　(4)肢體運(yùn)動(dòng)障礙：多數(shù)發(fā)生在對(duì)側(cè)。肢體自主活動(dòng)減少或消失，出現(xiàn)上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓的體征：對(duì)側(cè)肌力減退，肌張力增高，腹壁反射消失，膝腱反射亢進(jìn)和下肢病理反射(Babinski征)出現(xiàn)。晚期癥狀波及雙側(cè)，引起四肢肌力減退，并出現(xiàn)頭頸后仰，四肢伸肌張力過(guò)強(qiáng)，軀干背伸，呈角弓反張狀，稱為去大腦強(qiáng)直。這是因?yàn)橹心X紅核失去大腦的抑制性控制造成的。如中腦的活動(dòng)度較大時(shí)，腦干可因患側(cè)顳葉內(nèi)側(cè)的推擠，對(duì)側(cè)大腦腳被壓在銳利的小腦幕游離緣上，出現(xiàn)瞳孔散大側(cè)與肢體上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓征在同側(cè)的現(xiàn)象。此時(shí)腦疝的定側(cè)仍應(yīng)以瞳孔散大側(cè)為準(zhǔn)。

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)4：腦疝的急救與處理原則;

　　腦疝是顱內(nèi)壓增高未經(jīng)適當(dāng)及時(shí)治療的最終結(jié)局，故腦疝是在顱內(nèi)壓增高的背景下發(fā)生的，具有顱內(nèi)壓增高的特征。腦疝是顱內(nèi)壓增高失代償?shù)慕Y(jié)果。

　　腦疝是臨床病人的緊急狀態(tài)，必須迅速作出判斷和處理。急救包括應(yīng)用一般治療和�？铺幚�。

　　1.降顱壓措施

　　脫水藥物甘露醇1～2g/kg，20分鐘內(nèi)靜脈注射完畢。

　　2.對(duì)于出現(xiàn)中樞性呼吸衰竭和呼吸驟停病人立即實(shí)施氣管插管、控制呼吸等生命支持。

　　3.腦室穿刺并外引流，尤其適用于側(cè)腦室擴(kuò)大，發(fā)生枕大孔疝時(shí)。

　　4.為神經(jīng)外科�？铺幚碜鳒�(zhǔn)備。

　　第67題

　　試題答案：D

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)3：特殊類型流產(chǎn);

　　1.稽留流產(chǎn)

　　指胚胎或胎兒已死亡滯留官腔內(nèi)尚未自然排出者。胚胎或胎兒死亡后子宮不再增大反而縮小，早孕反應(yīng)消失，胎動(dòng)消失。婦科檢查宮頸口未開(kāi)，子宮較停經(jīng)周數(shù)小，質(zhì)地不軟，未聞及胎心。

　　2.習(xí)慣性流產(chǎn)

　　連續(xù)自然流產(chǎn)3次或以上者稱為習(xí)慣性流產(chǎn)。每次流產(chǎn)多發(fā)生于同一妊娠月份，其臨床經(jīng)過(guò)與一般流產(chǎn)相同。早期流產(chǎn)常見(jiàn)原因?yàn)榕咛ト旧w異常、免疫因素異常、黃體功能不足、甲狀腺功能低下。晚期流產(chǎn)常見(jiàn)原因?yàn)樽訉m畸形或發(fā)育不良、宮頸內(nèi)口松弛、子宮肌瘤等。

　　3.流產(chǎn)感染

　　流產(chǎn)過(guò)程中，若陰道流血時(shí)間長(zhǎng)，有組織殘留于宮腔內(nèi)或非法墮胎等，有可能引起官腔感染，嚴(yán)重時(shí)感染可擴(kuò)展到盆腔、腹腔甚至全身，并發(fā)盆腔炎、腹膜炎、敗血癥及感染性休克等，稱流產(chǎn)感染。

　　第68題

　　試題答案：E

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆考點(diǎn)6：羊水栓塞的定義及相關(guān)因素;

　　1.定義

　　在分娩過(guò)程中，羊水進(jìn)入母體血循環(huán)引起肺栓塞、休克和DIC等一系列嚴(yán)重癥狀的綜合征稱羊水栓塞，是極嚴(yán)重的分娩并發(fā)癥，發(fā)生在足月分娩的死亡率高達(dá)70%～80%，也可發(fā)生在中期妊娠流產(chǎn)，極少造成產(chǎn)婦死亡。

　　2.相關(guān)因素

　　羊水栓塞是由羊水中的有形物質(zhì)(胎兒毳毛、角化上皮、胎脂、胎糞)進(jìn)入母體血循環(huán)引起，與以下因素有關(guān)：

　　(1)子宮收縮過(guò)強(qiáng)(包括縮宮素使用不當(dāng))，致使羊膜腔內(nèi)壓力增高;

　　(2)宮頸或子宮損傷處有開(kāi)放的靜脈或血竇存在;

　　(3)當(dāng)胎膜破裂后羊水由開(kāi)放血管或血竇進(jìn)入母體血循環(huán)導(dǎo)致本病發(fā)生;

　　(4)宮頸撕傷、子宮破裂、前置胎盤、胎盤早剝或剖宮產(chǎn)術(shù)中羊水通過(guò)病理性開(kāi)放的子宮血竇進(jìn)入母體血循環(huán);

　　(5)羊膜腔穿刺及鉗刮術(shù)時(shí)子宮壁損傷處?kù)o脈竇亦可成為羊水進(jìn)入母體的通道。

　　綜上所述，過(guò)強(qiáng)宮縮、急產(chǎn)、羊膜腔壓力高是羊水栓塞發(fā)生的主要原因;胎膜早破、前置胎盤、胎盤早剝、子宮破裂、剖宮產(chǎn)術(shù)中生理、病理性血竇開(kāi)放是其發(fā)生的誘因。

　　☆☆☆☆考點(diǎn)9：羊水栓塞的處理;

　　一旦出現(xiàn)羊水栓塞的臨床表現(xiàn)，應(yīng)立即進(jìn)行搶救。重點(diǎn)是針對(duì)過(guò)敏和急性肺動(dòng)脈高壓所致低氧血癥及呼吸循環(huán)功能衰竭、預(yù)防DIC及腎功能衰竭。

　　1.解除肺動(dòng)脈高壓，改善低氧血癥

　　(1)供氧：保持呼吸道通暢，立即行面罩給氧，或氣管插管正壓給氧，必要時(shí)行氣管切開(kāi)。

　　(2)解痙藥物應(yīng)用：緩解肺動(dòng)脈高壓，改善肺血流灌注，預(yù)防右心衰竭所致的呼吸循環(huán)衰竭。鹽酸罌粟堿，為解除肺動(dòng)脈高壓首選藥物。阿托品，心率快者不宜使用�？勺钄嗝宰呱窠�(jīng)反射所引起的肺血管痙攣及支氣管痙攣，與罌粟堿聯(lián)合應(yīng)用效果更好。氨茶堿可擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈及支氣管平滑肌。酚妥拉明為腎上腺素能抑制劑，有解除肺血管痙攣，降低肺動(dòng)脈阻力，消除肺動(dòng)脈高壓的作用。

　　2.抗過(guò)敏，抗休克

　　(1)抗過(guò)敏：早期使用大劑量糖皮質(zhì)激素，可抗過(guò)敏，解痙，穩(wěn)定溶酶體，保護(hù)細(xì)胞。

　　(2)抗休克：急性羊水栓塞初期多因過(guò)敏，左心排出量驟降而發(fā)生休克;后期則多因凝血功能障礙所致大量子宮出血而發(fā)生休克。補(bǔ)充血容量：擴(kuò)容可用右旋糖酐;并應(yīng)補(bǔ)充新鮮血液和血漿。搶救過(guò)程中應(yīng)作中心靜脈壓測(cè)定(CVP)，了解心臟負(fù)荷狀況，指導(dǎo)輸液量及速度。

　　(3)適當(dāng)應(yīng)用升壓藥物：休克時(shí)可選用多巴胺或選用間羥胺可根據(jù)休克時(shí)血壓情況調(diào)整速度。

　　(4)糾正酸中毒：應(yīng)作血氧分析及血清電解質(zhì)測(cè)定，若有酸中毒可用5%碳酸氫鈉，并及時(shí)糾正電解質(zhì)紊亂。

　　(5)預(yù)防糾正心衰：脈快者可應(yīng)用冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張劑，并應(yīng)考慮較早應(yīng)用強(qiáng)心劑。

　　3.防治DIC

　　盡早應(yīng)用抗凝劑是控制DIC發(fā)展的關(guān)鍵;產(chǎn)后羊水栓塞及DIC后期繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)時(shí)，則以補(bǔ)充凝血因子，改善微循環(huán)，糾正休克及抗纖溶藥物治療為主。肝素鈉、抗血小板凝集藥物、補(bǔ)充凝血因子(輸新鮮血或血漿、纖維蛋白原等)、抗纖溶藥物。

　　4.預(yù)防腎功能衰竭、預(yù)防感染

　　注意尿量，當(dāng)血容量補(bǔ)足后若仍少尿，可用呋塞米20～40mg靜脈注射，或甘露醇250ml快速靜脈滴注，擴(kuò)張腎小球動(dòng)脈預(yù)防腎衰，并應(yīng)注意檢測(cè)電解質(zhì)。應(yīng)選用腎毒性小的廣譜抗生素預(yù)防感染。

　　5.產(chǎn)科處理

　　搶救羊水栓塞產(chǎn)婦時(shí)，若在第一產(chǎn)程，應(yīng)行剖宮產(chǎn)終止妊娠去除病因。若在第二產(chǎn)程中發(fā)病，行陰道助產(chǎn)結(jié)束分娩。若發(fā)生產(chǎn)后大出血，積極處理后，短期仍無(wú)法止血者可行子宮切除減少胎盤剝離面開(kāi)放的血竇出血，爭(zhēng)取搶救時(shí)機(jī)。

　　第69題

　　試題答案：A

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)2：不孕癥的檢查與診斷;

　　1.男方檢查

　　詢問(wèn)既往有無(wú)慢性疾病，如結(jié)核、肋腺炎等;了解性生活情況，有無(wú)性交困難。除全身檢查外，重點(diǎn)應(yīng)檢查外生殖器有無(wú)畸形或病變，尤其是精液的檢查。正常精液量為2～6ml，一般為3～4ml，pH為7.5～7.8，在室溫中放置20分鐘完全液化，精子數(shù)>6000萬(wàn)/ml，活動(dòng)數(shù)>60%，異常精子<20%者被認(rèn)為有正常生育能力。若精子數(shù)為2000萬(wàn)～6000萬(wàn)/ml，則生育力差;若少于2000萬(wàn)/ml，則生育力極差。

　　2.女方檢查

　　(1)詢問(wèn)病史：結(jié)婚年齡，男方健康狀況，是否兩地分居，性生活情況，是否采用過(guò)避孕措施。月經(jīng)史，既往史(有無(wú)結(jié)核病，內(nèi)分泌疾病)，家族史(有無(wú)精神病、遺傳病)。對(duì)繼發(fā)不孕，應(yīng)了解以往流產(chǎn)或分娩經(jīng)過(guò)，有無(wú)感染等。

　　(2)體格檢查：注意第二性征發(fā)育情況，內(nèi)外生殖器的發(fā)育情況，有無(wú)畸形，炎癥、包塊等。X線胸片排除肺結(jié)核，必要時(shí)作甲狀腺功能檢查、作蝶鞍X線攝片和血催乳激素測(cè)定排除垂體病變，測(cè)定尿17酮、17羥及血皮質(zhì)醇排除腎上腺皮質(zhì)疾病。

　　3.女性不孕的特殊檢查

　　(1)卵巢功能檢查：方法有測(cè)定基礎(chǔ)體溫;檢查陰道脫落細(xì)胞及宮頸粘液;月經(jīng)期前子宮內(nèi)膜活組織檢查;垂體促性腺激素測(cè)定等，了解卵巢有無(wú)排卵及黃體功能狀態(tài)。

　　(2)輸卵管通暢試驗(yàn)：常用的有輸卵管通液術(shù)、子宮輸卵管碘油造影及B超下輸卵管通液術(shù)。輸卵管通液術(shù)除可檢查輸卵管是否通暢外，還可分離輕度輸卵管粘連，有一定的治療作用。子宮輸卵管造影可明確阻塞部位和子宮有無(wú)畸形，有無(wú)子宮粘膜下肌瘤以及子宮內(nèi)膜或輸卵管結(jié)核等病變。

　　(3)性交后精子穿透力試驗(yàn)：夫婦雙方經(jīng)檢查均未發(fā)現(xiàn)異常時(shí)行此試驗(yàn)。應(yīng)選擇在預(yù)測(cè)的排卵期進(jìn)行，即通過(guò)基礎(chǔ)體溫或末次月經(jīng)來(lái)推算。在試驗(yàn)前3日禁止性交，避免陰道用藥或沖洗。受試者在性交后2～8小時(shí)內(nèi)接受檢查。先取陰道后穹窿液檢查有無(wú)活動(dòng)精子，若有活動(dòng)精子證明性交成功。然后取宮頸粘液，若宮頸粘液拉絲長(zhǎng)，放在玻片上干燥后，形成典型羊齒狀結(jié)晶，可以認(rèn)為試驗(yàn)時(shí)間選擇合適。用長(zhǎng)細(xì)鉗伸入宮頸管內(nèi)或聚乙烯細(xì)導(dǎo)管吸取宮頸粘液，涂于玻片上檢查。若每高倍視野有20個(gè)活動(dòng)精子即為正常。若宮頸有炎癥，粘液粘稠并有白細(xì)胞，不適合于作此試驗(yàn)，需經(jīng)治療后再作。若精子穿過(guò)粘液能力差或精子不活動(dòng)，應(yīng)疑有免疫問(wèn)題。

　　(4)宮頸粘液、精液相合試驗(yàn)：試驗(yàn)選在預(yù)測(cè)的排卵期，于玻片上先放1滴新鮮精液，再取宮頸粘液1滴放在精液旁邊，相距2～3mm，輕搖玻片使兩滴液體相互貼近，在光鏡觀察精子穿透能力。若精子能穿過(guò)粘液并繼續(xù)向前運(yùn)行，表示精子活動(dòng)活力及宮頸粘液性狀正常，提示宮頸粘液中無(wú)抗精子抗體。

　　(5)腹腔鏡檢查：適于上述檢查均正常者，仍未受孕。

　　(6)子宮鏡檢查：了解宮腔內(nèi)情況。

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