第 1 頁：試題

第 11 頁：答案

　　第70題

　　試題答案：D

　　第71題

　　試題答案：B

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點2：刺激引起興奮的條件;

　　刺激要引起組織細胞發(fā)生興奮，必須具備以下三個條件，即一定的刺激強度、一定的持續(xù)時間和一定的強度-時間變化率。任何刺激要引起組織興奮，刺激的三個參數(shù)必須達到某一臨界值。這種剛能引起組織發(fā)生興奮的最小刺激稱為閾刺激。小于閾值的刺激稱為閾下刺激。大于閾值的刺激稱為閾上刺激。如果固定刺激的持續(xù)時間和強度-時間變化率，那么引起組織發(fā)生興奮的最小刺激強度稱為閾強度。閾強度是衡量組織興奮性高低的指標之一。

　　第72題

　　試題答案：C

　　考點：

　　☆☆☆☆考點18：動脈血壓的正常值;

　　心室收縮時，主動脈壓急劇升高，在收縮期的中期達到最高值。這時的動脈血壓值稱為收縮壓。心室舒張時，主動脈壓下降，在心舒末期動脈血壓的最低值稱為舒張壓。收縮壓和舒張壓的差值稱為脈搏壓，簡稱脈壓。一個心動周期中每一瞬間動脈血壓的平均值，稱為平均動脈壓。簡略估算，平均動脈壓大約等于舒張壓加1/3脈壓。

　　一般所說的動脈血壓是指主動脈壓。因為在大動脈中血壓降落很小，故通常將在上臂測得的骯動脈壓代表主動脈壓。我國健康青年人在安靜狀態(tài)時的收縮壓為100～120mmHg(13.3-16.0kPa)，舒張壓為60～80mmHg(8.0～10.6kPa)，脈壓為30～40mmHg(4.0～5.3kPa)，平均動脈壓在100mmHg(13.3kPa)。

　　第73題

　　試題答案：A

　　考點：

　　☆☆☆☆考點6：調(diào)節(jié)蛋白;

　　根據(jù)調(diào)節(jié)蛋白的功能，可將原核調(diào)節(jié)蛋白分為三類：特異因子、阻遏蛋白和激活蛋白。特異因子決定RNA聚合酶對一個或一套啟動序列的特異性識別及結(jié)合能力。例如，大腸桿菌RNA聚合酶全酶中的。因子就是一種典型的特異因子，調(diào)節(jié)全酶與特異啟動序列的結(jié)合。阻遏蛋白可結(jié)合操縱序列。當有阻遏蛋白結(jié)合操縱序列時會阻斷RNA聚合酶與啟動序列的結(jié)合，或阻遏RNA聚合酶的轉(zhuǎn)錄活性，起負性調(diào)節(jié)作用。激活蛋白可結(jié)合啟動序列鄰近的DNA序列，促進RNA聚合酶與啟動序列的結(jié)合，增強RNA聚合酶活性。分解代謝物基因激活蛋白(見原核調(diào)控)就是一種激活蛋白。某些基因在沒有激活蛋白存在時，RNA聚合酶很少或全然不能結(jié)合啟動序列，因此激活蛋白介導(dǎo)正性調(diào)節(jié)。激活蛋白的正性調(diào)節(jié)作用在真核基因表達調(diào)控中具有更普遍的意義。

　　真核基因轉(zhuǎn)錄調(diào)節(jié)蛋白又稱轉(zhuǎn)錄(調(diào)節(jié))因子，或反式作用因子。這些反式作用因子由某一基因表達后，通過DNA-蛋白質(zhì)或蛋白質(zhì)-蛋白質(zhì)相互作用控制另一基因的轉(zhuǎn)錄。轉(zhuǎn)錄因子又分為基本轉(zhuǎn)錄因子、增強子結(jié)合因子和轉(zhuǎn)錄抑制因子三類(見真核基因調(diào)控)。

　　☆☆☆☆☆考點10：順式作用元件;

　　它們是轉(zhuǎn)錄調(diào)節(jié)因子的結(jié)合位點，包括啟動子、增強子和沉默子。真核基因啟動子是原核啟動序列的同義語。真核啟動子是指RNA聚合酶及轉(zhuǎn)錄起始點周圍的一組轉(zhuǎn)錄控制組件，每個啟動子包括至少一個轉(zhuǎn)錄起始點以及一個以上的功能組件，轉(zhuǎn)錄調(diào)節(jié)因子即通過這些機能組件對轉(zhuǎn)錄起始發(fā)揮作用。在這些調(diào)節(jié)組件中最具典型意義的就是TATA盒子，它的共有序列是TATAAA。TATA盒子通常位于轉(zhuǎn)錄起始點上游-25至-30區(qū)域，控制轉(zhuǎn)錄的準確性和頻率。TATA盒子是基本轉(zhuǎn)錄因子TFⅡD結(jié)合位點;TFⅡD則是RNA聚合酶結(jié)合DNA必不可少的。除TATA盒子外，GC盒子(GGGCGG)和CAAT盒子(GCCAAT)也是很多基因中常見的，它們位于起始點上游-30至-110bp區(qū)域。

　　所謂增強子就是遠離轉(zhuǎn)錄起始點、決定組織特異性表達、增強啟動子轉(zhuǎn)錄活性的特異DNA序列，其發(fā)揮作用的方式與方向、距離無關(guān)。增強子與啟動子非常相似：都是由若干組件組成，有些組件既可在增強子、又可在啟動子出現(xiàn)。從功能方面講，沒有增強子存在，啟動子通常不能表現(xiàn)活性;沒有啟動子，增強子也無法發(fā)揮作用。增強子和啟動子有時分隔很遠，有時連續(xù)或交錯覆蓋。

　　某些基因有負性調(diào)節(jié)元件棗抑制子(沉默子)存在。有些DNA序列既可作為正性、又可作為負性調(diào)節(jié)元件發(fā)揮順式調(diào)節(jié)作用，這取決于不同類型細胞中DNA結(jié)合因子的性質(zhì)。

　　第74題

　　試題答案：D

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點11：反式作用因子;

　　反式作用因子又稱轉(zhuǎn)錄因子、轉(zhuǎn)錄調(diào)節(jié)因子或轉(zhuǎn)錄調(diào)節(jié)蛋白。按功能特性可將轉(zhuǎn)錄因子分為如下3類：

　　1.基本轉(zhuǎn)錄因子--RNA聚合酶Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ各有一組轉(zhuǎn)錄因子，它們是三種RNA聚合酶結(jié)合各自啟動子所必需的。例如，TFⅡ類轉(zhuǎn)錄因子為所有mRNA轉(zhuǎn)錄起動共有，故稱基本轉(zhuǎn)錄因子，包括TFⅡD、TFⅡA、TFⅡB、TFⅡE和TFⅡF等;

　　2.轉(zhuǎn)錄激活因子--凡是通過DNA-蛋白質(zhì)、蛋白質(zhì)-蛋白質(zhì)相互作用起正性轉(zhuǎn)錄調(diào)節(jié)作用的因子均屬此范疇。增強子結(jié)合因子就是典型的轉(zhuǎn)錄激活因子�？梢�，這類反式作用因子是某一種或一類基因所特有;

　　3.轉(zhuǎn)錄抑制因子--包括所有通過DNA-蛋白質(zhì)、蛋白質(zhì)-蛋白質(zhì)相互作用產(chǎn)生負性調(diào)節(jié)效應(yīng)的因子。這類因子往往屬某一基因所特有。大多數(shù)轉(zhuǎn)錄因子可被分為不同的功能E，如DNA結(jié)合區(qū)、轉(zhuǎn)錄激活區(qū);有些蛋白質(zhì)因子還具有介導(dǎo)蛋白質(zhì)-蛋白質(zhì)相互作用(包括二聚化、多聚化)的結(jié)構(gòu)區(qū)。激活因子、抑制因子均屬特異轉(zhuǎn)錄因子。

　　順式作用元件與反式作用因子之間的DNA-蛋白質(zhì)相互作用、反式作用因子之間的蛋白質(zhì)-蛋白質(zhì)相互作用是轉(zhuǎn)錄起始復(fù)合物形成過程中重要的反應(yīng)形式。這樣，對于某一確定的基因而言，組織或細胞內(nèi)特異轉(zhuǎn)錄因子的性質(zhì)、表達數(shù)量的多寡或有無即成為調(diào)節(jié)轉(zhuǎn)錄激活的關(guān)鍵。

　　☆☆☆☆考點3：生長因子;

　　生長因子是一類調(diào)節(jié)細胞生長增殖的多肽類物質(zhì)。生長因子通過與細胞膜上特異性受體結(jié)合發(fā)生促細胞增殖的效應(yīng)。實際上，可將它們看成是一類細胞有絲分裂激素。但與經(jīng)典的多肽類激素不同，生長因子一般不是通過內(nèi)分泌、而主要是旁分泌或自分泌方式起作用。生長因子廣泛存在于機體內(nèi)各種組織，包括成年組織和胚胎組織;許多體外培養(yǎng)的細胞也合成或釋放生長因子;各種生長因子可在細胞周期的不同時相起作用。同一生長因子在促進某些細胞生長的同時，也可能抑制另一些細胞的生長。因此，“生長因子”的確切含義應(yīng)該是細胞生長調(diào)節(jié)因子。

　　生長因子有很多種，如表皮生長因子(EGF)、血小板源生長因子(PDGF)、轉(zhuǎn)化生長因子(TGF)、成纖維細胞生長因子(FGF)、胰島素樣生長因子(IGF)和神經(jīng)生長因子(NGF)等。各種生長因子與特異細胞受體結(jié)合后，通過特異信息傳遞途徑激活或作用于靶基因(包括癌基因)或靶分子，調(diào)節(jié)細胞增殖。

　　許多原癌基因表達產(chǎn)物的功能屬于生長因子或生長因子受體(受體型TPK)，胞內(nèi)信息傳遞體(G蛋白、蛋白激酶)或核內(nèi)轉(zhuǎn)錄因子。它們的突變異常可引起細胞生長、增殖失控，導(dǎo)致疾病。

　　第75題

　　試題答案：B

　　第76題

　　試題答案：B

　　第77題

　　試題答案：E

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點2：氨基苷類抗生素的不良反應(yīng);

　　1.耳毒性

　　(1)前庭功能受損

　　表現(xiàn)為眩暈、惡心、嘔吐、眼球震顫、平衡障礙。發(fā)生率依次為：卡那霉素>鏈霉素>西索米星>慶大霉素>妥布霉素>奈替米星。

　　(2)耳蝸神經(jīng)損害

　　表現(xiàn)為聽力減退或耳聾。發(fā)生率依次為：卡那霉素>阿米卡星>西索米星>慶大霉素>妥布霉素>鏈霉素。

　　2.腎毒性

　　氨基苷類抗生素主要經(jīng)腎排泄，并在腎蓄積(尤其是皮質(zhì)部)。主要損害近曲小管上皮細胞，可出現(xiàn)蛋白尿、管形尿、腎小球過濾減少，嚴重者可發(fā)生氮質(zhì)血癥及無尿等。

　　3.對神經(jīng)肌肉接頭的阻滯作用

　　這種作用可致神經(jīng)肌肉麻痹，與劑量及給藥途徑有關(guān)，對重癥肌無力者易發(fā)生，可致呼吸停止。

　　4.過敏反應(yīng)

　　可引起嗜酸性粒細胞增多、各種皮疹、發(fā)熱等過敏癥狀。也可引起過敏性休克，尤其是鏈霉素。

　　第78題

　　試題答案：E

　　考點：

　　☆☆☆考點7：中和抗體的概念及作用機制;

　　中和抗體指與病毒結(jié)合后能消除病毒感染能力的抗體。中和抗體在殺滅細胞外的游離病毒起主要作用。

　　中和抗體的作用機制是改變病毒表面構(gòu)型，阻止病毒吸附于易感細胞，使病毒不能穿入胞內(nèi)進行增殖;病毒與中和抗體形成的免疫復(fù)合物，易被巨噬細胞吞噬清除;有包膜的病毒表面抗原與中和抗體結(jié)合后，激活補體，可導(dǎo)致病毒的溶解。

　　☆☆☆☆☆考點6：干擾素的定義、分類、作用機制、功能及NK細胞;

　　非特異免疫是針對病毒感染的第一道防線。其中，干擾素和NK細胞起主要作用。

　　1.干擾素(IFN)是病毒或其他干擾素誘生劑刺激細胞所產(chǎn)生的一類分泌性蛋白，具有抗病毒、抗腫瘤和免疫調(diào)節(jié)等多種生物學活性。α干擾素主要由人白細胞產(chǎn)生，β干擾素主要由人成纖維細胞產(chǎn)生，α和β干擾素屬于Ⅰ型干擾素，抗病毒作用較強。γ干擾素由T細胞產(chǎn)生，為Ⅱ型干擾素(免疫干擾素)，其免疫調(diào)節(jié)作用較抗病毒作用強。

　　干擾素的作用機制：干擾素不能直接滅活病毒，而是通過誘導(dǎo)細胞合成抗病毒蛋白(AVP)發(fā)揮效應(yīng)。干擾素首先作用于細胞的干擾素受體，經(jīng)信號轉(zhuǎn)導(dǎo)等一系列生休過程，激活細胞基因表達多種抗病毒蛋白，實現(xiàn)對病毒的抑制作用�？共《镜鞍字饕�2′-5′A合成酶和蛋白激酶等。前者降解病毒mRNA、后者抑制病毒多肽鏈的合成，使病毒復(fù)制終止。干擾素的作用特點：①間接性：通過誘導(dǎo)細胞產(chǎn)生抗病毒蛋白等效應(yīng)分子抑制病毒。②廣譜性：抗病毒蛋白是一類酶類，作用無特異性。對多數(shù)病毒均有一定抑制作用。③種屬特異性：一般在同種細胞中活性高，對異種細胞無活性。④發(fā)揮作用迅速：干擾素既能中斷受染細胞的病毒感染又能限制病毒擴散。在感染的起始階段，體液免疫和細胞免疫發(fā)生作用之前，干擾素發(fā)揮重要作用。

　　干擾素還具有免疫調(diào)節(jié)活性及抗腫瘤活性：包括激活巨噬細胞，活化NK細胞，促進細胞MHC抗原的表達等;此外干擾素還能直接抑制腫瘤細胞的生長。

　　2.NK細胞

　　NK細胞能非特異殺傷受病毒感染的細胞，在感染早期，抗病毒特異性免疫應(yīng)答尚未形成之前發(fā)揮重要的作用。NK細胞的殺傷過程不受MHC限制，不依賴抗體，對靶細胞的殺傷也無特異性。

　　第79題

　　試題答案：B

　　考點：

　　☆☆☆☆考點5：理化因素對病毒的影響;

　　1.物理因素

　　(1)溫度：大多數(shù)病毒耐冷不耐熱，在0℃以下的溫度，特別是在干冰溫度(-70℃)和液氮溫度(-196℃)下可長期保持其感染性。大多數(shù)病毒于50℃～60℃30分鐘即被滅活。熱對病毒的滅活作用，主要是使病毒衣殼蛋白和包膜病毒的糖蛋白刺突發(fā)生變性，因而阻止細菌吸附于宿主細胞。熱也能破壞病毒復(fù)制所需的酶類，使病毒不能脫殼。

　　(2)pH：大多數(shù)病毒在pH6～8的范圍之內(nèi)比較穩(wěn)定，而在pH5.0以下或pH9.0以上迅速滅活，但不同病毒時pH的耐受能力有很大的不同。

　　(3)射線：γ線和X線以及紫外線都能使病毒滅活。有些病毒經(jīng)紫外線滅活后，若再用可見光照射，因激活酶的原因，可使滅活的病毒復(fù)活，故不宜用紫外線來制備滅活病毒疫苗。

　　2.化學因素

　　病毒對化學因素的抵抗力一般較細菌強，可能是病毒缺乏酶的原故。

　　(1)脂溶劑：包膜病毒的包膜包含脂質(zhì)成分，易被乙醚、氯仿、去氧膽酸鹽等脂溶劑所溶解。因此，包膜病毒進入人體消化道后，即被膽汁破壞。乙醚在脂溶劑中對病毒包膜具有最大的破壞作用，所以乙醚滅活試驗可鑒別有包膜和無包膜病毒。

　　(2)氧化劑，鹵素及其化合物：酚類能除去病毒蛋白衣殼;甲醛能破壞病毒的感染性保留抗原性，用于制備病毒滅活疫苗;70%乙醇和過氧乙酸均有消毒作用;抗生素對病毒無抑制作用。

　　第80題

　　試題答案：E

　　第81題

　　試題答案：D

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點5：支氣管哮喘的診斷和鑒別診斷;

　　1.診斷依據(jù)

　　(1)反復(fù)發(fā)作喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽，發(fā)作多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理與化學性刺激、上呼吸道感染、運動等有關(guān)。

　　(2)發(fā)作時在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長。

　　(3)上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解。

　　(4)除外其他疾病所引起的喘息、呼吸困難、胸悶和咳嗽。

　　(5)對不典型哮喘可作支氣管激發(fā)試驗證實氣道高反應(yīng)性的存在。通常用不同濃度的組胺或乙酰甲膽堿(濃度0.03～16mg/ml，成倍遞增)作霧化吸入。由于此二藥可引起支氣管平滑肌收縮，使FEV1降低，因此測定吸入前后的FEV1變化可判斷氣道的高反應(yīng)性。試驗時從最低濃度開始順次吸入，每一濃度呼吸2分鐘后測定FEV1，直至FEV1較基礎(chǔ)值降低≥20%時終止試驗。FEV1降低20%所需組胺的濃度<8mg/ml者為氣道反應(yīng)性增高，有助于哮喘的診斷。此外，支氣管舒張試驗陽性(即吸入β2受體激動劑后FEV1增加15%以上，且FEV1增加絕對值>200ml)、呼氣流量峰值(PEF)日變異率或晝夜波動率≥20%，亦有助于哮喘的診斷。

　　支氣管哮喘病情的評價分為兩個部分：非急性發(fā)作期病情的總評價，急性發(fā)作期嚴重程度的評價，詳見下表：

　　2.鑒別診斷

　　(1)心源性哮喘：常見于左心衰竭，發(fā)作時的癥狀與支氣管哮喘相似，但有以下鑒別點：①多有高血壓、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、風濕性心臟病二尖瓣狹窄等基礎(chǔ)病存在;②發(fā)作時除呼吸困難與喘息外，有頻繁咳嗽，咳粉紅色泡沫狀痰;③體征為兩肺滿布濕啰音和哮鳴音，左心界擴大，心率增快，心尖區(qū)有舒張期奔馬律;④胸部X線檢查可見左心增大和肺淤血征。若一時難以鑒別可靜脈滴注氨茶堿緩解癥狀后進一步檢查，忌用腎上腺素或嗎啡，以免造成危險。

　　(2)喘息型慢性支氣管炎：以慢性咳嗽為主，合并喘息，常有呼吸道感染表現(xiàn)，實際上為慢性支報導(dǎo)管炎合并哮喘。體征有肺氣腫體征，兩肺可聞及干、濕性啰音。

　　(3)支氣管肺癌：癌瘤導(dǎo)致支報導(dǎo)管狹窄或癌細胞分泌釋放5-羥色胺引起支氣管收縮，或伴有感染時，可出現(xiàn)喘鳴與呼吸困難。但肺癌多表現(xiàn)為吸氣期喘鳴，癥狀呈進行性加重，支氣管舒張劑療效不顯，并常有刺激性干咳，痰中帶血等癥狀。X線胸片、胸部CT掃描，痰細胞學、纖維支氣管鏡等檢查�？擅鞔_診斷。

　　第82題

　　試題答案：A

　　第83題

　　試題答案：B

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點14：急性心肌梗死的治療措施;

　　治療原則是保護和維持心臟功能，挽救瀕死的心肌，防止梗死擴大，縮小心肌缺血范圍，及時處理嚴重心律失常、泵衰竭和各種并發(fā)癥，防止猝死，保持盡可能多的有功能的心肌。

　　1.監(jiān)護和一般治療

　　對明確或懷疑AMI診斷的病人應(yīng)立即收入冠心病監(jiān)護病房(CCU)。

　　(1)休息：急性期臥床休息1周，保持環(huán)境安靜。減少刺激，解除焦慮。

　　(2)吸氧：最初幾日間斷或持續(xù)通過鼻管或面罩吸氧。

　　(3)監(jiān)測：進行心電圖、血壓和呼吸的監(jiān)測，必要時監(jiān)測肺毛細血管壓和中心靜脈壓。

　　(4)護理：心理、生活、飲食、活動等的護理與指導(dǎo)。

　　(5)建立靜脈通路。

　　(6)立即嚼服阿司匹林150～300mg。

　　2.解除疼痛

　　(1)嗎啡5～10mg皮下注射或哌替啶50～100mg肌內(nèi)注射，注意呼吸功能的抑制。

　　(2)疼痛較輕者可以使用罌粟堿或可待因，或安定(地西泮)10mg肌內(nèi)注射。

　　(3)試用硝酸酯類藥物含服或靜脈滴注(用法見心力衰竭治療)。④心肌再灌注治療。

　　3.再灌注心肌

　　本方法是一種使閉塞血管恢復(fù)再通、心肌得到再灌注的積極治療措施，又稱早期血運重建，可以縮小梗死范圍，降低死亡率，改善預(yù)后。

　　(1)介入治療(PCI)

　�、僦苯覲TCA：如有條件可作為首選治療。適應(yīng)證：ST段抬高和新出現(xiàn)的左束支傳導(dǎo)阻滯的心肌梗死;心肌梗死并發(fā)心源性休克;適合再灌注治療而有溶栓禁忌證;無ST段抬高的心肌梗死，但狹窄嚴重，血流≤TIMIⅡ級;發(fā)病12小時以上者不宜行該治療。

　�、谥Ъ苤萌胄g(shù)：可以對PTCA的患者實行該方法;。

　　③補救性PCI：溶栓后仍然胸痛，ST段未降低，造影顯示血流≤TIMIⅡ級，宜實行補救性PCI。

　�、苋芩ㄖ委熢偻ㄕ叩腜CI：溶栓成功，可在7～10天后行冠狀動脈造影及PCI。

　　(2)溶栓治療

　�、倌繕耍罕M早開通梗死相關(guān)冠狀動脈;盡可能挽救瀕死心肌，限制梗死面積，保存左室功能;降低死亡率，改善遠期預(yù)后;預(yù)防缺血或梗死再發(fā)。

　�、谶m應(yīng)證：心電圖至少兩個以上相鄰導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)ST段抬高，病史提示急性心肌梗死伴左束支傳導(dǎo)阻滯，發(fā)病<12小時，年齡<75歲;ST段抬高心肌梗死患者>75歲，可以謹慎進行溶栓治療;ST段抬高心肌梗死起病12～24小時，仍然有胸痛及ST段抬高者。

　　③禁忌證：近1年內(nèi)的腦血管意外;3周內(nèi)進行過大手術(shù)或嚴重外傷或分娩;2～4周有活動性內(nèi)臟出血或潰瘍病出血;2周內(nèi)穿刺過不能壓迫止血的大血管;疑有或確診有主動脈夾層;頭顱損傷或已知的顱內(nèi)腫物或動靜脈畸形;正在使用治療劑量的抗凝劑或有出血傾向者;重度未控制的高血壓(>180/110mmHg)或慢性嚴重的高血壓病史;2～4周內(nèi)有心肺復(fù)蘇史。

　�、艹Ｓ玫娜芩ㄋ幬铮烘溂っ�(SK);尿激酶(UK);重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)。

　�、萑芩ǒ熜гu價：冠狀動脈造影直接觀察;臨床再通的標準：a.開始給藥后2小時內(nèi)，缺血性胸病緩解或明顯減輕。b.開始給藥后2小時內(nèi)，心電圖相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)升高的ST段比用藥前下降≥50%。c.開始給藥后2～4小時內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常。d.CK-MB的峰值前移到距起病14小時以內(nèi)。但單有“a”或“c”不能判斷為再通。

　　4.消除心律失常

　　(1)一旦發(fā)現(xiàn)室性早搏或室性心動過速，立即用利多卡因50～100mg靜脈注射，每5～10min重復(fù)一次，至早搏消失或總量已達300mg，繼以1～3mg/min的速度靜脈滴注維持，穩(wěn)定后改用口服胺典酮。

　　(2)發(fā)生心室顫動時，立即采用非同步直流電除顫;室性心動過速藥物療效不滿意時也應(yīng)及早用同步直流電復(fù)律。

　　(3)竇性心動過緩或工度和Ⅱ度工型房室傳導(dǎo)阻滯可用阿托品0.5～1mg肌肉或靜脈注射。

　　(4)Ⅱ度Ⅱ型或Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯時，應(yīng)做臨時心臟起搏治療，待傳導(dǎo)阻滯消失后撤除。

　　(5)室上性快速心律失�？捎冒返渫�、維拉帕米、美托洛爾、洋地黃類等藥物治療。

　　5.控制休克

　　(1)補充血容量：估計有血容量不足，或中心靜脈壓和肺動脈楔嵌壓低者，用低分子右旋糖酐或5%～10%葡萄糖液靜脈滴注，輸液后如中心靜脈壓上升>18cmH2O，肺楔嵌壓>15～18mmHg，則應(yīng)停止。右心室梗死的低血壓狀態(tài)可通過擴容得以糾正。

　　(2)應(yīng)用升壓藥：補充血容量后血壓仍不升，而肺動脈楔嵌壓和心排出量正常時，提示周圍血管張力不足，可加用多巴胺或去甲腎上腺素靜脈滴注。兩者可以合用，亦可選用多巴酚丁胺。

　　(3)應(yīng)用血管擴張劑：經(jīng)上述處理血壓仍不升，而肺動脈楔嵌壓增高，心排血量低或周圍血管顯著收縮以致四肢厥冷并有紫紺時，可試用血管擴張劑如硝普鈉、硝酸甘油、酚妥拉明，同時應(yīng)嚴密監(jiān)測血壓。

　　(4)其他：休克的其他治療措施包括糾正酸中毒、避免腦缺血、保護腎功能，必要時應(yīng)用糖皮質(zhì)激素和強心甙等。

　　6.治療心力衰竭

　　心肌梗死主要引起急性左心衰，藥物選擇以嗎啡、利尿劑為主，也可使用血管擴張劑、ACEI及多巴酚丁胺。洋地黃類藥物可能引起室性心律失常宜慎用。由于最早期出現(xiàn)的心力衰竭主要是壞死心肌間質(zhì)充血、水腫引起順應(yīng)性下降所致，而左心室舒張末期容量尚不增大，因此在梗死發(fā)生后24小時內(nèi)宜盡量避免使用洋地黃類。有右心室梗死的病人應(yīng)慎用利尿劑。

　　7.其他治療

　　(1)β-受體阻滯劑和鈣通道阻滯劑：若無禁忌證，應(yīng)該早期使用，尤其是前壁心肌梗死伴交感神經(jīng)功能亢進者，可以改善其預(yù)后。地爾硫䴗有類似效果。

　　(2)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑：有助于改善心肌重塑，降低心力衰竭發(fā)生率，降低死亡率。應(yīng)該早期使用，從小劑量開始。

　　(3)抗凝療法：目前多用在非ST段抬高的心肌梗死和ST段抬高的心肌梗死溶栓治療之后。在梗死范圍較廣，復(fù)發(fā)性梗死，或有梗死先兆而又有高血凝狀態(tài)者可考慮應(yīng)用;有出血、出血傾向或出血既往史，嚴重肝腎功能不全，活動性消化性潰瘍，血壓過高，新近手術(shù)而創(chuàng)口未愈者禁用。rt-PA溶栓者一般用持續(xù)肝素靜脈滴注48小時后再改用低分子肝素皮下注射2～3天，維持凝血時間在正常;的兩倍左右(試管法20～30min)。尿激酶或鏈激酶溶栓者則用低分子肝素2次/天，皮下注射3～5天。一旦發(fā)生出血，應(yīng)終止治療，用等量魚精蛋白靜脈滴注。繼而口服氯吡格雷或阿司匹林。

　　(4)極化液療法：可以促進心肌的糖代謝，使鉀離子進入細胞內(nèi)，恢復(fù)細胞膜的極化狀態(tài)，減少心律失常發(fā)生，促使ST段回至等電線。

　　8.恢復(fù)期的處理：病情穩(wěn)定，可以出院。出院前宜行冠狀動脈造影檢查考慮進一步處理(介入治療或CABG)。心肌梗死恢復(fù)期患者應(yīng)進行康復(fù)治療，逐步作適當?shù)捏w力活動。

　　9.并發(fā)癥的處理

　　(1)并發(fā)栓塞時，用溶栓治療和(或)抗凝治療;

　　(2)心室壁瘤如影響心功能或引起嚴重心律失常，宜手術(shù)切除或同時作主動脈-冠狀動脈旁路移植手術(shù);

　　(3)心臟破裂和乳頭肌功能嚴重失調(diào)可考慮手術(shù)治療，但手術(shù)死亡率高;

　　(4)心肌梗死后綜合征可用糖皮質(zhì)激素或阿司匹林，吲哚美辛等治療。

　　10.右心室心肌梗死的處理

　　右室心肌梗死引起右心衰竭伴低血壓，在無左心衰竭的表現(xiàn)時，宜擴張血容量，直到低血壓得到糾正或肺動脈楔嵌壓達15～18mmHg。如血容量已經(jīng)得到充分補充而低血壓未能糾正可用強心劑，但不宜用利尿劑。伴有房室傳導(dǎo)阻滯者可予以臨時起搏。

　　11.非ST段抬高心肌梗死的處理：該類型心肌梗死患者的再梗死率、心絞痛再發(fā)生率和遠期病死率則較高。治療措施：

　　(1)不宜溶栓治療，對于情況穩(wěn)定者以抗栓、抗凝治療為主，可選用阿司匹林、氯吡格雷和肝素治療。

　　(2)對于癥狀仍然反復(fù)出現(xiàn)或伴心力衰竭、休克及持續(xù)低血壓者，首選介入治療。

　　第84題

　　試題答案：E

　　第85題

　　試題答案：C

　　第86題

　　試題答案：B

　　考點：

　　☆☆☆☆考點3：休克的一般監(jiān)測;

　　1.精神狀態(tài)

　　病人神志清楚，反應(yīng)良好，表示腦組織循環(huán)血量已夠。若出現(xiàn)神志淡漠或煩躁、頭暈、眼花或改變體位時出現(xiàn)暈厥，表示循環(huán)血量不足，休克存在。

　　2.肢體溫度、色澤

　　能反映體表灌注情況。四肢溫暖，皮膚干燥，輕壓指甲或口唇時，局部暫時缺血呈蒼白，松壓后迅速轉(zhuǎn)紅潤，表示血液循環(huán)良好或休克好轉(zhuǎn);四肢皮膚蒼白，松壓后轉(zhuǎn)紅緩慢，說明仍處于休克狀態(tài)。

　　3.血壓

　　休克代償期，血壓可保持或接近正常。若血壓逐漸下降，收縮壓低于12kPa(90mmHg)，脈壓小于2.67kPa(20mmHg)是休克存在的證據(jù);血壓回升，脈壓增大，表明休克好轉(zhuǎn)。

　　4.脈率

　　脈搏細速常出現(xiàn)在血壓下降之前，提示有休克的可能。在血壓回升之前，若脈搏清楚，手足溫暖，表示休克趨于好轉(zhuǎn);休克指數(shù)[脈率/收縮期血壓(以mmHg計算)]等于0.5，一般表示無休克;超過1.0～1.5范圍，表示存在休克;在2.0范圍以上，則休克嚴重。

　　5.尿量

　　是反映腎血流灌注情況的指標。尿量每小時少于25ml，比重增加，表示腎血管收縮或血容量不足;血壓正常，但尿量仍少，比重降低，可能已發(fā)生急性腎衰竭;尿量穩(wěn)定在每小時30ml以上時，表示休克得到糾正。

　　☆☆☆☆☆考點1：休克的臨床表現(xiàn);

　　根據(jù)休克的病程演變，可將其分為兩個階段，即休克代償期和休克抑制期，或稱休克早期和休克期。

　　1.休克代償期

　　在休克早期，當有效循環(huán)血容量的降低在20%(800ml)以下時，機體可通過提高中樞神經(jīng)興奮性、刺激交感-腎上腺軸的活動代償循環(huán)血容量的減少。臨床上，病人表現(xiàn)為精神緊張、興奮或煩躁不安、面色蒼白、手足濕冷、心率加速、過度換氣等。血壓正�；蛏愿�，反映小動脈收縮情況的舒張壓升高，故脈壓縮小。尿量正�；驕p少。若處理及時、得當，休克可得到糾正。否則病情繼續(xù)發(fā)展，便進入休克抑制期。

　　2.休克抑制期

　　病人神志淡漠、反應(yīng)遲鈍，甚至可出現(xiàn)神志不清或昏迷，口唇肢端發(fā)紺，出冷汗、脈搏細速、血壓下降、脈壓更縮小。嚴重時，全身皮膚、粘膜明顯發(fā)紺，四肢冰冷，脈搏摸不清，血壓測不出，尿少甚至無尿。還可有代謝性酸中毒表現(xiàn)。若皮膚、粘膜出現(xiàn)淤斑或消化道出血，表示病情已發(fā)展到彌散性血管內(nèi)凝血階段。若出現(xiàn)進行性呼吸困難、脈速、煩躁、發(fā)紺或咳出粉紅色痰，動脈血氧分壓降至8kPa(60mmHg)以下，當吸入大量氧也不能改善癥狀和提高氧分壓時，常提示急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)的存在。

　　上述休克不同病程階段的臨床表現(xiàn)詳見下表：

　　由于病理生理變化的特點，感染性休克可按其血流動力學的變化和分成高排低阻型(高動力型)和低排高阻型(低動力型)兩種類型，其臨床表現(xiàn)各有特點，詳見下表：

　　其中以低排高阻型多見，其血管反應(yīng)以收縮為主，臨床表現(xiàn)皮膚蒼白、濕冷、甚至有發(fā)紺、尿少或無尿，故此型休克又稱為冷休克。而在低阻力型中，血管反應(yīng)以擴張為主，故皮膚溫暖、干燥、色紅、尿量不減，故此型又稱為暖休克。而過度換氣在此兩種類型的感染性休克中，均出現(xiàn)較早。

　　第87題

　　試題答案：A

　　考點：

　　☆☆☆☆考點15：破傷風;

　　1.臨床表現(xiàn)

　　破傷風是由一種革蘭陽性厭氧性芽胞桿菌棗破傷風桿菌侵入人體傷口，生長繁殖，產(chǎn)生毒素而引起的急性特異性感染。

　　(1)潛伏期：平均為6～12日，亦有傷后1～2日發(fā)病。

　　(2)前驅(qū)期：乏力、頭暈、頭痛，咬肌緊張酸脹，煩躁不安等。

　　(3)發(fā)作期：12～24小時后出現(xiàn)典型的肌強烈收縮，初為咬肌，以后依次為面肌、頸項肌、背腹肌、四肢肌群、膈肌和肋間肌。出現(xiàn)牙關(guān)緊閉，“苦笑面容”，軀干呈角弓反張狀，肢體可出現(xiàn)屈膝、彎肘、半握拳姿態(tài)。在持續(xù)緊張收縮的基礎(chǔ)上，任何光線、聲響、震動或觸碰，均能誘發(fā)全身肌群的痙攣和抽搐。每次發(fā)作持續(xù)數(shù)秒至數(shù)分鐘，病人面色發(fā)紺，呼吸急促，口吐白沫，流涎，磨牙，頭頻繁后仰，四肢抽搐不止，全身大汗，非常痛苦。強烈的肌痙攣，可造成肌斷裂、骨折、尿潴留;持續(xù)性呼吸肌群和膈肌痙攣，可造成呼吸停止，及至死亡。病人神志始終清楚。易發(fā)生的并發(fā)癥有窒息、肺部感染、酸中毒和循環(huán)衰竭。

　　2.診斷

　　根據(jù)受傷史和臨床表現(xiàn)，一般可做出診斷，對于僅有前驅(qū)癥狀的病人要密切觀察。應(yīng)與下列疾病鑒別：

　　(1)化膿性腦膜炎：有頸項強直與角弓反張等癥狀，但無陣發(fā)性痙攣。腦脊液壓力增高，白細胞計數(shù)增多。

　　(2)狂犬病：有被瘋狗、貓咬傷史，以吞咽肌抽搐為主，聽見水聲或看見水，咽肌立即發(fā)生痙攣、劇痛、不能喝水。

　　(3)下頜關(guān)節(jié)炎、子癇、癔病。

　　3.預(yù)防

　　破傷風是可以預(yù)防的，最可靠的方法是注射破傷風類毒素。

　　(1)自動免疫：應(yīng)用類毒素注射，以獲得自動免疫。我國對小兒推行包括破傷風在內(nèi)的有計劃的混合疫苗注射。凡在十年內(nèi)做過自動免疫者，傷后僅需注射類毒素0.5ml，即可預(yù)防破傷風。

　　(2)被動免疫：對未注射類毒素者遇有細而深的刺傷;開放性損傷與燒傷;污染明顯的傷口;處理不當?shù)膿p傷再次手術(shù)時，均可注射破傷風抗毒素(TAT)1500～3000U，必要時可在1周后追加注射一次量。

　　(3)正確處理傷口：及時徹底清創(chuàng)，清除異物和無活力組織，切開死腔，敞開傷口，充分引流，火器傷口一般不予縫合。有污染的傷口要用3%過氧化氫溶液沖洗。

　　4.綜合治療措施

　　(1)清除毒素來源：有傷口者，需在控制痙攣下，徹底清創(chuàng)，敞開并引流傷口，用3%過氧化氫或1：1000高錳酸鉀溶液沖洗與濕敷。

　　(2)使用破傷風抗毒素中和游離的毒素：一般用抗毒素(TAT)1萬～6萬U分別由肌肉注射與靜脈滴入，可加入5%葡萄糖溶液內(nèi)，由靜脈緩慢滴入。如用人體破傷風免疫球蛋白一般只需注射一次，劑量為3000U～6000U。

　　(3)控制和解除痙攣：保持環(huán)境安靜，避免刺激。輕者可用鎮(zhèn)靜劑與安眠藥物，安定5mg口服或10mg靜脈注射，每日3～4次。也可用巴比妥鈉0.1g～0.2g，肌肉注射或10%水合氯醛20～40ml直腸灌注，每日3次。重者可用氯丙嗪50mg～100mg，加入5%葡萄糖溶液250ml經(jīng)靜脈緩慢滴注，每日4次。對嚴重的抽搐還可用硫噴妥鈉、副醛或肌肉松馳劑。

　　(4)防治并發(fā)癥：維持水、電解質(zhì)平衡，放置胃管進行管飼或全胃腸外營養(yǎng)。防治呼吸系統(tǒng)等其他部位的感染可用青霉素80萬～100萬U肌肉注射，每4～6小時一次，還可以抑制破傷風桿菌。還注意保持呼吸道通暢。

　　(5)全身支持療法：給予營養(yǎng)補充，以維持足夠熱量、水分、電解質(zhì)和維生素，防止水、電解質(zhì)及酸堿平衡。

　　第88題

　　試題答案：B

　　第89題

　　試題答案：C

　　第90題

　　試題答案：D

　　第91題

　　試題答案：D

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點2：腎結(jié)核的臨床表現(xiàn);

　　腎結(jié)核多發(fā)于20～40歲青壯年人，男性比女性多一倍左右。兒童和老人較少見，兒童大部分在10歲以上，嬰幼兒常為粟粒結(jié)核的一部分。90%為單側(cè)。臨床型腎結(jié)核的臨床表現(xiàn)如下：

　　1.慢性膀胱刺激癥狀

　　約75%～85%的病人有此癥狀，是腎結(jié)核最常見最具有特征性的臨床表現(xiàn)。最早出現(xiàn)尿頻，隨著病情延長，尿頻加重，甚至尿急、尿痛。這是由于結(jié)核性膀胱炎癥所致。當膀胱攣縮時，尿頻更甚，每日可達數(shù)十次，甚至呈淋漓狀尿失禁。

　　2.血尿和膿尿

　　常在尿頻后出現(xiàn)血尿，多為終末血尿，是膀胱三角區(qū)結(jié)核性潰瘍所致，可以是肉眼或鏡下血尿。此外還可見尿液混濁，或呈洗米水樣，并含碎屑或絮狀物，鏡下可見大量膿細胞。

　　3.腰痛

　　腎結(jié)核一般無明顯腰痛，當結(jié)核影響到腎包膜和繼發(fā)感染時，或輸尿管被血塊消瘦、發(fā)熱、盜汗、貧血、乏力、食欲減退等癥狀。雙腎結(jié)核或一側(cè)腎結(jié)核合并對側(cè)嚴重腎積水時，可出現(xiàn)慢性腎衰竭癥狀，如水腫、貧血、惡病質(zhì)、惡心、嘔吐、少尿或無尿等。

　　第92題

　　試題答案：B

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點1：高危妊娠的診斷依據(jù);

　　妊娠期某種并發(fā)癥或致病因素可能危害孕婦、胎兒與新生兒或?qū)е码y產(chǎn)者，稱為高危妊娠。高危妊娠幾乎包括了所有的病理產(chǎn)科。

　　凡符合高危妊娠范疇均可以診斷為高危妊娠。通�？蓮脑袐D的病史、體格檢查、特殊檢查(儀器檢查和實驗室檢查)獲得所需要的診斷依據(jù)。此外，尚包括高危妊娠的特殊檢查：

　　l.孕齡及胎兒發(fā)育情況的估計

　　確定孕齡對高危妊娠的處理有重要意義。通常推算預(yù)產(chǎn)期、估計胎兒發(fā)育情況。也可測量胎頭雙頂徑、頭臂徑、股骨長、胸徑和腹徑等綜合判斷。

　　2.妊娠圖

　　在每次產(chǎn)前檢查時，將孕期母體體重、腹圍及子宮長度、B超測得胎頭雙頂徑值記錄，制成一定的標準曲線，動態(tài)觀察比較其增長情況，同時記錄血壓、尿蛋白、水腫、胎位及胎心率，可以估計胎兒的發(fā)育及大小，反映產(chǎn)婦及胎兒的情況。

　　3.胎盤功能檢查

　�、偬�;②雌三醇的測定;③尿雌激素/肌酐的比值;④血清胎盤泌乳素測定;

　　4.胎兒成熟度檢查

　　觀察子宮底高度及胎兒大小;測羊水磷脂酰膽堿/鞘磷脂比值了解胎兒肺成熟度;測羊水肌酐值了解胎兒腎成熟度;測羊水膽紅素值了解胎兒肝成熟度;B型超聲檢查胎頭雙頂徑值，胎兒成熟值為9.3cm。

　　5.胎兒電子監(jiān)測

　　根據(jù)超聲多普勒原理及胎兒心動電流變化制成的各種胎兒監(jiān)護儀已在臨床上廣泛應(yīng)用。其特點是可以連續(xù)觀察并記錄胎心率的動態(tài)變化而不受宮縮影響。

　　(1)胎心率的監(jiān)測：用胎兒監(jiān)護儀記錄的胎心率可有兩種基本變化，即基線胎心率及周期性胎心率。

　　(2)預(yù)測胎兒宮內(nèi)儲備能力。

　�、贌o應(yīng)激試驗：本試驗是以胎動時伴有一過性胎心率加快為基礎(chǔ)，故又稱胎心率加速試驗。通過本試驗觀察胎動時FHR的變化，以了解胎兒的儲備能力。一般認為正常至少有3次以上胎動伴胎心率加速大于15bpm，持續(xù)時間大于15秒，稱為反應(yīng)型。異常是胎動數(shù)與胎心率加速數(shù)少于前述情況甚或胎動時無胎心率加速，應(yīng)尋找原因。

　�、诳s宮素激惹試驗：其原理為用催產(chǎn)素誘導(dǎo)宮縮并用胎兒監(jiān)護儀記錄胎心率的變化。若多次宮縮后重復(fù)出現(xiàn)晚期減速，BFHR變異減少，胎動后無FHR增快，為陽性，提示胎兒缺氧。若BFHR有變異或胎動增加后FHR加快，但FHR無晚期減速，則為陰性。本試驗一般在妊娠28～30周后即可進行。若為陰性，提示胎盤功能尚佳，1周內(nèi)無胎兒死亡之虞，可在1周后重復(fù)本試驗。若為陽性則提示胎盤功能減退，但因假陽性多，意義不如陰性大，可加測尿雌三醇值或其他檢查以進一步了解胎盤功能情況。

　　6.胎兒生物物理監(jiān)測

　　是綜合胎兒監(jiān)護及B型超聲所示某些生理活動，以判斷胎兒有無急性或慢性缺氧的一種監(jiān)護方法，可供臨床參考。

　　7.胎兒頭皮血pH值測定

　　胎兒缺氧和胎兒酸中毒之間存在密切關(guān)系。在產(chǎn)程中宮頸擴張1.5cm以上時，取胎兒頭皮血作pH值測定亦是胎兒監(jiān)測內(nèi)容之一。此法常與胎兒監(jiān)護儀聯(lián)合使用，在發(fā)現(xiàn)胎心率變異減速、晚期減速或難以解釋的胎心率變化時可用之。正常胎兒頭皮血pH值在7.25～7.35之間，若pH值在7.20～7.24，提示胎兒可能存在酸中毒。pH值<7.20則胎兒有嚴重酸中毒的存在。

　　8.羊膜鏡撿查

　　這是應(yīng)用羊膜鏡通過宮頸在胎膜處觀察羊水性狀的簡單方法�？吹绞芴ゼS污染的羊水呈黃色、黃綠色甚至綠色，可診斷胎兒存在缺氧。胎死宮內(nèi)時羊水呈棕色、紫色或暗紅色混濁狀。羊水過少或高位破膜則胎膜緊貼胎頭。枕先露胎膜早破時可直接見到胎發(fā)。

　　9.胎兒畸形的檢查：B型超聲顯像，甲胎蛋白測定，染色體檢查。

　　第93題

　　試題答案：E

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點8：原發(fā)型肺結(jié)核的治療;

　　1.無癥狀或癥狀不多的原發(fā)型肺結(jié)核

　　治療目的：(1)殺滅病灶中結(jié)核菌;(2)防止血行播散。藥物選擇以(INH)異煙肼為主配合利福平(RFP)或乙胺丁醇(EMB)，一般療程9到12個月，大劑量的異煙肼可致神經(jīng)興奮、多發(fā)性神經(jīng)炎。乙胺丁醇(EMB)，副作用為球后視神經(jīng)炎。

　　2.活動性原發(fā)型肺結(jié)核

　　宜分階段治療，在強化治療階段宜用三種殺菌藥，即INH、RFP、PZA(吡嗪酰胺)或SM(鏈霉素)，兩到三個月后以INH、RFP或EMB鞏固維持治療，INH療程12～18個月，RFP及EMB療程為6～12個月。PZA(吡嗪酰胺)是半效殺菌藥，能殺滅在酸性環(huán)境中細胞內(nèi)結(jié)核菌及干酪病灶內(nèi)代謝緩慢的結(jié)核菌。但也有副作用，如肝損害，關(guān)節(jié)痛。SM(鏈霉素)是半效殺菌藥，能殺死在堿性環(huán)境中生長、分裂、繁殖活躍的細胞外的結(jié)核菌，但也有副作用，如神經(jīng)損害，所以嬰兒慎用。

　　第94題

　　試題答案：C

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點7：化膿性腦膜炎的治療;

　　1.一般治療

　　應(yīng)臥床休息，細心護理。保證足夠熱量，加可支持療法，維護水電解質(zhì)酸堿平衡。

　　2.抗生素治療

　　(1)用藥原則：選擇對病原菌敏感的殺菌劑;藥物應(yīng)易透過血腦屏障，在腦脊液中易達到有效濃度;急性期靜脈給藥;早期、足量、足療程、聯(lián)合用藥;

　　(2)病原菌不明時的初始治療：目前主張選用第三代頭孢菌素，包括頭胞三嗪100mg/(kg•d)或頭孢噻肟200mg/(kg•d)治療。療效不理想時可聯(lián)合使用古霉素40mg/(kg•d)。對β內(nèi)酰胺類薌過敏的患兒可改用氯霉素100mg/(kg•d)。

　　(3)病原菌明確后應(yīng)參照細菌藥物敏感試驗結(jié)果選用抗生素;

　�、俜窝祖溓蚓簯�(yīng)繼續(xù)按上述病原均未明確方案選藥，進當薌敏感試驗提示致病菌對青霉素敏感時，可改用青霉素20萬～40萬U/(kg•d)。②腦膜炎雙球菌;與肺炎鏈球菌不同，目前該菌大多數(shù)對青霉素依然敏感，故首先選用，劑量同前。少數(shù)對青霉素耐藥者改用上述第三代頭孢霉素。③流感嗜血桿菌：對敏感菌可換用氨芐青霉素200mg/(kg•d)。耐藥者改用上述第三頭孢霉素或氯霉素。④其他：致病菌為金黃色葡萄球菌者應(yīng)參照藥敏試驗選用乙氧奈青霉素、萬古霉素和利福平等。革蘭陰性桿菌者多考慮用上述第三代頭孢霉素外，可加用氨芐青霉素或氯霉素。

　　(4)抗生素療程：對肺炎鏈球菌和流感嗜血桿菌腦膜炎，其抗生素療程應(yīng)是靜脈滴注有效抗生素10～14天，腦膜炎雙球菌7天，金黃色葡萄球菌和革蘭陰性桿菌腦膜炎應(yīng)21天以上。若有并發(fā)癥，療程還應(yīng)適當延長。

　　(5)停藥指征：臨床癥狀消失;熱退一周以上：腦脊液細胞數(shù)<20×106/L，均為淋巴細胞：蛋白質(zhì)及糖恢復(fù)正常。平均療程為2～3周左右。

　　3.腎上腺皮質(zhì)激素

　　除流腦外，目前主張在使用抗生素的同時加用地塞米松0.6mg(kg•d)，分4次靜脈注射，以減輕因抗生素快速殺菌所產(chǎn)生的內(nèi)毒素對細胞因子調(diào)節(jié)的炎癥反應(yīng)，有助于退熱及腦脊液恢復(fù)正常。一般連用2～3日，過長時間無益。

　　4.對癥處理

　　(1)控制驚厥，可選用地西泮、副醛、苯巴比妥等藥物;

　　(2)降低顱內(nèi)壓，20%甘露醇脫水，預(yù)防腦疝發(fā)生;

　　(3)控制高熱。

　　5.并發(fā)癥的治療

　　(1)硬膜下積液：少量液體不必穿刺放液;積液多時可反復(fù)穿刺放液，一般每次放液量為20～30ml。若為硬膜下積液，除穿刺放液外，需根據(jù)病原菌注入相應(yīng)抗生素，必要時行外科處理;

　　(2)腦室管膜炎：除全身抗生素治療外，可作側(cè)腦室控制性引流，減輕腦壓后，注入抗生素;

　　(3)腦性低鈉血癥：確診后用3%鹽水6ml/kg緩慢滴注，可提高血鈉5mmol/L。應(yīng)適當控制液體入量。

　　(4)腦積水：主要依賴手術(shù)治療。

　　第95題

　　試題答案：B

　　第96題

　　試題答案：A

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點11：細菌性食物中毒;

　　在我國發(fā)生的食物中毒中，以細菌性食物中毒占絕大部分，其中又以沙門菌屬引起者為多。

　　1.沙門菌屬食物中毒

　　(1)病原體

　　沙門菌屬廣泛存在自然界中，不耐熱。

　　(2)引起中毒食品

　　主要為肉類、蛋類、奶類和豆類食品。由于沙門菌屬不分解蛋白質(zhì)，被污染的食品無感官性狀的變化，常易被忽視。

　　(3)臨床表現(xiàn)

　　潛伏期6～12小時，長則2～3天。主要為惡心嘔吐，腹痛和腹瀉，黃綠水樣便，有時帶粘液和濃血。體溫高達38℃～40℃，重者出現(xiàn)寒戰(zhàn)、驚厥和昏迷等。病程3～7天，一般預(yù)后良好。

　　除胃腸炎型外，還可表現(xiàn)為類霍亂型、類傷寒型和類感冒型等。

　　2.致病性大腸桿菌食物中毒

　　(1)病原體

　　大腸桿菌一般不致病，只有少量菌株具有致病性。該菌不耐熱。致病性大腸桿菌可侵入腸粘膜上皮細胞并繁殖，致回腸和結(jié)腸有明顯的炎癥改變，具有痢疾桿菌樣致病力。另有產(chǎn)腸毒素大腸桿菌可釋放腸毒素，分為耐熱和不耐熱兩種，均可致病。

　　(2)引起中毒食品

　　各類食品均可受其污染，多由于加熱不徹底或生熟交叉污染而引起中毒。

　　(3)臨床表現(xiàn)

　　潛伏期4～48小時，表現(xiàn)為食欲不振，惡心嘔吐，腹痛腹瀉，里急后重，大便水樣，伴有濃血，體溫升高。病程多為7～10天，預(yù)后一般良好。臨床上常見的胃腸炎型，多見于嬰幼兒，因腹瀉失水，后果嚴重。

　　3.副溶血性弧菌食物中毒

　　(1)病原體

　　副溶血性弧菌在含鹽3%～4%培養(yǎng)基上和食物中生長良好。無鹽條件下不生長，故又稱嗜鹽菌。該菌不耐熱;20%醋酸或50%食醋1～3分鐘也可將其殺死。該菌可致胃腸道粘膜炎癥，并產(chǎn)生腸毒素和耐熱性溶血素;溶血素對心臟、肝臟等重要器官均有毒性。

　　(2)引起中毒食品

　　多為魚、蝦、蟹、貝類等海產(chǎn)品和咸菜。近海的海產(chǎn)品平均帶菌率45.6%～48.7%，以7～9月份帶菌率最高。

　　(3)臨床表現(xiàn)

　　潛伏期為2～40小時，多為14～20小時。發(fā)病初期為腹部不適，上腹部疼痛或胃痙攣。惡心嘔吐、發(fā)熱、腹瀉。發(fā)病5，6小時后，腹痛加劇，以臍部陣發(fā)性絞痛為本病特點。大便多為水樣、血水樣、粘液或濃血便，里急后重不明顯。重癥病人可出現(xiàn)脫水、意識不清、血壓下降等，病程3～4天，預(yù)后良好。

　　4.葡萄球菌食物中毒

　　(1)病原體

　　葡萄球菌耐熱性不強，在28℃～38℃，pH6～7，水分較高，蛋白質(zhì)、淀粉豐富的環(huán)境中生長良好，并產(chǎn)生大量腸毒素。引起食物中毒的為金黃色葡萄球菌中血漿凝固酶陽性的菌株。腸毒素為一種耐熱性單純蛋白質(zhì)，分為A、B、C、D和E五型，A型毒力強。一般烹調(diào)方法不能破壞此腸毒素。

　　(2)引起中毒食品

　　主要為奶類及奶制品、含奶冷飲、肉類、剩飯等食品。該菌廣泛存在于自然界，健康人的鼻咽部、皮膚等處均有寄生�；蓟撔云つw疾患、上呼吸道感染者和患乳腺炎的乳牛帶菌率更高。

　　(3)臨床表現(xiàn)

　　潛伏期1～6小時，多為2～4小時。主要癥狀為惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉，呈水樣便。重者可致脫水、虛脫后痙攣，體溫正�；蛏愿摺２〕�1～2天可恢復(fù)。

　　5.肉毒桿菌食物中毒(肉毒毒素食物中毒)

　　(1)病原體

　　肉毒梭狀芽胞桿菌為革蘭陽性、厭氧芽胞桿菌。在厭氧環(huán)境下25℃～30℃生長良好并產(chǎn)生肉毒毒素。該毒素不耐熱。本菌的芽胞耐熱性強。肉毒毒素為嗜神經(jīng)毒物。

　　(2)引起中毒食品

　　由于食品污染引起，國內(nèi)以家庭自制發(fā)酵食品為多見，如臭豆腐、豆醬、豆鼓、面醬等。其他罐頭瓶裝食品、臘肉、醬菜和涼拌菜等引起中毒也有報道。

　　(3)臨床表現(xiàn)

　　潛伏期一般多在12～36小時，可長達8～10天。早期表現(xiàn)為頭痛、頭暈、乏力、走路不穩(wěn)、視力模糊、眼瞼下垂、瞳孔散大、對光反射遲鈍。逐漸發(fā)展為語言不清、吞咽困難、聲音嘶啞等。嚴重時出現(xiàn)呼吸困難，呼吸衰竭而死亡。病死率較高，經(jīng)積極治療可逐漸恢復(fù)健康，一般無后遺癥。

　　第97題

　　試題答案：B

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點1：心身疾病的概述;

　　1.心身疾病的定義

　　指心理社會因素在疾病發(fā)生、發(fā)展過程中起重要作用的軀體器質(zhì)性疾病和軀體功能性障礙。

　　2.心身疾病的診斷標準

　　(1)心理社會因素是疾病發(fā)生的重要原因，明確其與軀體癥狀的時間關(guān)系;

　　(2)軀體癥狀有明確的器質(zhì)性病理改變，或存在已知的病理生理學變化;

　　(3)排除神經(jīng)癥或精神病。最早提出的心身疾病稱為“神圣七病”，包括：潰瘍病、潰瘍性結(jié)腸炎、甲狀腺機能亢進、局限性腸炎、類風濕性關(guān)節(jié)炎、原發(fā)性高血壓及支氣管哮喘。

　　3.心理社會因素與心身疾病的發(fā)生

　　心理社會因素在心身疾病的發(fā)生中發(fā)揮“扳機”作用，這些因素有：

　　(1)應(yīng)激源：包括生活事件、人際關(guān)系障礙等。《生活事件量表》的結(jié)果以生活變化單位(LCU)表示，如果累積LCU在300以上，來年有80%的可能患病，200～299分的患病可能性為50%，150～199分的患病可能性為33%，0～150分沒有明顯問題;

　　(2)病前人格：A型行為與冠心病，C型行為與癌癥。而B型行為和堅韌人格是抗病人格;

　　(3)生活方式與不良行為：如吸煙、飲食、缺乏運動、酗酒、不良性行為、超速開車、濫用藥物;

　　(4)都市化和工業(yè)化：生活空間壓縮、食品來源單一、汽車代步，傳統(tǒng)家庭瓦解、社會支持系統(tǒng)削弱等。

　　心理社會因素導(dǎo)致疾病的發(fā)病機制的研究途徑：精神分析學(心理動力理論)、心理生理學和行為學習理論。

　　(1)精神分析學重視潛意識心理沖突在心身疾病發(fā)生中的作用，認為個體特異的潛意識特征決定了心理沖突引起特定的心身疾病;

　　(2)心理生理學的研究重點說明哪些心理社會因素、通過何種生理機制作、用于何種狀態(tài)的個體，導(dǎo)致何種疾病的發(fā)生。心理-神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫途徑是心身疾病發(fā)病的重要機制;

　　(3)行為理論認為某些社會環(huán)境刺激引發(fā)個體習得性心理和生理反應(yīng)，由于個體素質(zhì)上的問題，或特殊環(huán)境因素的強化，或通過泛化作用，使得這些習得性心理和生理反應(yīng)可被固定下來，而演變成為癥狀和疾病。

　　(4)綜合機制：①心理社會因素傳入大腦：認知評價是個體差異的原因;②大腦皮質(zhì)聯(lián)合區(qū)的信息加工：與邊緣系統(tǒng)等“情緒腦”有關(guān);③傳出信息觸發(fā)應(yīng)激系統(tǒng)引起生理反應(yīng)：核心環(huán)節(jié)是心理-神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫的整體變化;④心身疾病的發(fā)生。

　　(5)心理活動的統(tǒng)一性：心理和生理活動是統(tǒng)一不可分的。心是占支配、主要的方面，身是從屬的、次要的另一方面。兩者相互影響，相互轉(zhuǎn)化，相互依從，作為整體對外界產(chǎn)生心身兩方面的反應(yīng)。

　　第98題

　　試題答案：E

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點4：權(quán)利與義務(wù);

　　倫理的權(quán)利與義務(wù)概念同政治法律上的權(quán)利與義務(wù)概念既有聯(lián)系，又有區(qū)別。在政治法律范圍內(nèi)，權(quán)利和義務(wù)是相對應(yīng)的。公民或法人盡到了自己的義務(wù)，就可以依法行使的一定的權(quán)利、享受一定的利益。在道德領(lǐng)域，義務(wù)與權(quán)利同樣是相對應(yīng)的，但倫理學強調(diào)義務(wù)不以權(quán)利為前提。在道德領(lǐng)域，處理權(quán)利義務(wù)的關(guān)系時，不能把二者的關(guān)系絕對化、簡單化，不能認為有權(quán)利就盡義務(wù)，沒有權(quán)利就放棄責任。如果把獲得權(quán)利看成是義務(wù)的條件，把得到某種權(quán)利作為盡義務(wù)的前提，就不是真正的履行道德義務(wù)，就不可能實現(xiàn)道德義務(wù)和權(quán)利的統(tǒng)一。醫(yī)德范疇中的權(quán)利指的是醫(yī)患雙方在醫(yī)學道德允許的范圍內(nèi)可以行使的權(quán)力和應(yīng)享受的利益。它既指醫(yī)務(wù)人員行使的權(quán)利、承擔的義務(wù)，也包括病人應(yīng)該享受的利益。

　　1.醫(yī)生的道德權(quán)利：一般來說，法律權(quán)利本身也是道德權(quán)利，《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第21條規(guī)定的法律權(quán)利就是醫(yī)師的道德權(quán)利：醫(yī)師在執(zhí)業(yè)活動中享有下列權(quán)利：

　　(1)在注冊的執(zhí)業(yè)范圍內(nèi)，進行醫(yī)學檢查、疾病調(diào)查、醫(yī)學處置、出具相應(yīng)的醫(yī)學證明文件;選擇合理的醫(yī)療、預(yù)防、保健方案;

　　(2)按照國務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的標準，獲得與本人執(zhí)業(yè)活動相當?shù)尼t(yī)療設(shè)備基本條件;

　　(3)從事醫(yī)學研究、學術(shù)交流，參加專業(yè)學術(shù)團體;

　　(4)參加專業(yè)培訓，接受繼續(xù)醫(yī)學教育;

　　(5)在執(zhí)業(yè)活動中，人格尊嚴、人身安全不受侵犯;

　　(6)獲取工資報酬和津貼，享受國家規(guī)定的福利待遇;

　　(7)對所在機構(gòu)的醫(yī)療、預(yù)防、保健工作和衛(wèi)生行政部門的工作提出建議，依法參與所在機構(gòu)的民主管理。

　　2.醫(yī)生行使權(quán)利時具有三個顯著特點：

　　(1)行使權(quán)利的自主性。醫(yī)生的診治權(quán)是不受他人的指使和控制，而是出于維護病人的健康和整個社會所賦予的醫(yī)學目的，是完全自主的;

　　(2)行使權(quán)利的權(quán)威性。權(quán)威性是由醫(yī)生職業(yè)的嚴肅性和醫(yī)術(shù)的科學性決定的;

　　(3)行使權(quán)利的特殊性。為了診治的需要，醫(yī)生有權(quán)得到關(guān)于病人的現(xiàn)病史、既往病史、遺傳史、生活方式甚至能與疾病的診斷有關(guān)的個人隱私等信息。醫(yī)生有宣告病人的死亡權(quán)，這種權(quán)利是受法律保護的。

　　另外，醫(yī)生還享有更廣泛的道德權(quán)利，最主要的是特殊的干涉權(quán)，即醫(yī)生在特殊情況下，限制患者的自主權(quán)利，以確�；颊咦陨�、他人和社會的權(quán)益，醫(yī)生的這個權(quán)利稱為“醫(yī)生的特殊干涉權(quán)”。但是，醫(yī)生的特殊干涉權(quán)不是任意行使的，只有當患者自主性與生命價值原則、有利原則、公正原則以及社會公益發(fā)生矛盾時，醫(yī)生使用這種權(quán)利才是正確的。特殊干涉權(quán)只有在以下范圍內(nèi)才有效：

　　(1)精神病患者、自殺未遂等患者拒絕治療時，甚至患者想要或正在自殺時可強迫治療或采取約束措施控制其行為;

　　(2)對需要進行隔離的傳染病患者的隔離;

　　(3)在進行人體試驗性治療時，雖然患者已知情同意，但在出現(xiàn)高度危險的情況時，醫(yī)生必須中止試驗以保護患者利益;

　　(4)危重病患者要求了解自己疾病的真相，但當了解后很可能不利于診治或產(chǎn)生不良影響時，醫(yī)生有權(quán)隱瞞真相。

　　3.醫(yī)生的道德義務(wù)：《申華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第22條規(guī)定的醫(yī)師的法律義務(wù)，同時也是基本的道德義務(wù)。這些道德義務(wù)包括：

　　(1)遵守法律、法規(guī)，遵守技術(shù)操作規(guī)范;

　　(2)樹立敬業(yè)精神，遵守職業(yè)道德，履行醫(yī)師職責，盡職盡責為患者服務(wù);

　　(3)關(guān)心、愛護、尊重患者，保護患者的隱私;

　　(4)努力鉆研業(yè)務(wù)，更新知識，提高專業(yè)技術(shù)水平;

　　(5)宣傳衛(wèi)生保健知識，對患者進行健康教育。

　　另外，在第24、26、27、28、29等條中還規(guī)定了醫(yī)師不得拒絕急救處置、對患者交代病情時避免引起對患者的精神壓力、產(chǎn)生不利的后果、不得利用職務(wù)之便獲取不當利益、遇有災(zāi)情疫情等威脅人民生命健康的緊急情況時應(yīng)服從衛(wèi)生行政部門的調(diào)遣和及時向有關(guān)部門上報等義務(wù)。

　　第99題

　　試題答案：C

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點3：醫(yī)學倫理學的基本規(guī)范;

　　1.醫(yī)學倫理學規(guī)范的本質(zhì)、形式

　　(1)醫(yī)德規(guī)范的本質(zhì)：醫(yī)德規(guī)范是醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)德意識和醫(yī)德行為的具體標準。

　　醫(yī)德規(guī)范是醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)學活動中道德行為和道德關(guān)系普遍規(guī)律的反映，是社會對醫(yī)務(wù)人員的基本要求，是醫(yī)德原則的具體體現(xiàn)和補充。是客觀性與主觀性的統(tǒng)一。與現(xiàn)代醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)龐大的系統(tǒng)相對應(yīng)，醫(yī)德規(guī)范不僅包括醫(yī)療、護理、藥劑、檢驗等臨床方面的規(guī)范，而且包括科研、預(yù)防等領(lǐng)域的規(guī)范。

　　在醫(yī)療活動中，醫(yī)德規(guī)范發(fā)揮著把醫(yī)德理想變成醫(yī)德實踐的環(huán)節(jié)的作用。因此，醫(yī)德規(guī)范在醫(yī)學道德規(guī)范體系中占有重要的地位，是協(xié)調(diào)各種醫(yī)療關(guān)系的行為準則。

　　(2)醫(yī)德規(guī)范的形式：醫(yī)德規(guī)范以“哪些應(yīng)該做、哪些不應(yīng)該做”的形式，將醫(yī)學倫理學的理論、原則變成醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)學活動中遵循的具體標準。

　　醫(yī)德規(guī)范作為較成熟的職業(yè)道德準則，一般以強調(diào)醫(yī)務(wù)人員的義務(wù)為內(nèi)容，多采用簡明扼要，易于記憶、理解和接受的“戒律”、“宣言”、“誓言”、“誓詞”、“法典”、“守則”等形式。

　　2.醫(yī)學倫理學規(guī)范的內(nèi)容

　　(1)中華人民共和國衛(wèi)生部在1988年12月15日頒布的《醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范及實施辦法》

　�、倬人婪鰝�，實行社會主義的人道主義。時刻為病人著想，千方百計為病人解除病痛。

　�、谧鹬夭∪说娜烁衽c權(quán)利，對待病人，不分民族、性別、職業(yè)、地位、財產(chǎn)狀況，都應(yīng)一視同仁。

　�、畚拿鞫Y貌服務(wù)。舉止端莊，語言文明，態(tài)度和藹，同情、關(guān)心和體貼病人。

　�、芰疂嵎罟�。自覺遵紀守法，不以醫(yī)謀私。

　�、轂椴∪吮Ｊ蒯t(yī)密，實行保護性醫(yī)療，不泄露病人隱私與秘密。

　�、藁W互尊，團結(jié)協(xié)作。正確處理同行同事間的關(guān)系。

　�、邍乐斍髮崳瑠^發(fā)進取，鉆研醫(yī)術(shù)，精益求精。不斷更新知識，提高技術(shù)水平。

　　其中前四條是針對服務(wù)對象的要求，第五條是針對醫(yī)務(wù)人員相互之間的要求，第六、七條是針對醫(yī)務(wù)人員自我的要求。

　　(2)中國醫(yī)學生誓言

　　健康所系，性命相托。

　　當我步入神圣醫(yī)學學府的時刻，謹莊嚴宣誓：

　　我志愿獻身醫(yī)學，熱愛祖國，忠于人民，恪守醫(yī)德，尊師守紀，刻苦鉆研，孜孜不倦，精益求精，全面發(fā)展。

　　我決心竭盡全力，除人類之病痛，助健康之完美，維護醫(yī)術(shù)的圣潔和榮譽，救死扶傷，不辭艱辛，執(zhí)著追求，為祖國的醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展和人類的身心健康奮斗終身。

　　第100題

　　試題答案：E

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