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五、腰背痛
例題1
簡要病史:腰痛2年,加重伴右下肢放射痛1年。
初步診斷(僅供答題參考,不計(jì)分):腰椎間盤突出。
得分要點(diǎn):(總分15分)
1.問診內(nèi)容(共13分)
(1)現(xiàn)病史(10分)
、俑鶕(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(8分)
腰部疼痛的性質(zhì)、程度、有無誘因,與活動的關(guān)系。(2分)
有無關(guān)節(jié)功能受限及程度。(2分)
有無關(guān)節(jié)僵硬,活動時是否伴有響聲或摩擦感。(2分)
是否伴有低熱、盜汗、消瘦、乏力等,以與關(guān)節(jié)結(jié)核鑒別。(2分)
、谠\療經(jīng)過(2分)
影像學(xué)檢查和化驗(yàn)檢查結(jié)果。如X線片或CT片以及血常規(guī)、血沉等情況。(1分)
全身或局部用藥情況,如抗生素、消炎止痛藥或局部封閉治療及其效果。(0.5分)
局部理療情況,是否有效。(0.5分)
(2)相關(guān)病史(3分)
腰部外傷史,手術(shù)史。(1分)
結(jié)核病史,與腰部病變是否有關(guān)。(1分)
風(fēng)濕或類風(fēng)濕病史,以便鑒別。(1分)
2.問診技巧(2分)
條理性強(qiáng)、能抓住重點(diǎn)。(1分)
能夠圍繞病情詢問。(1分)
例題2
簡要病史:女性,28歲,高熱伴腰痛3天。
初步診斷(僅供答題參考、不計(jì)分):急性腎盂腎炎。
得分要點(diǎn):(總分15分)
1.問診內(nèi)容(共13分)
(1)現(xiàn)病史(10分)
、俑鶕(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(8分)
測體溫多少度。是否持續(xù)發(fā)熱。有無畏寒、寒戰(zhàn)。(2分)
腰痛的部位、性質(zhì)、范圍、程度,腰痛與彎腰等體力活動的關(guān)系。(2分)
尿色,有無尿頻、尿急、尿痛和排尿困難等情況。(2分)
發(fā)病誘因及伴隨癥狀。(1分)
大便、睡眠、飲食、體重變化情況。(1分)
②診療經(jīng)過(2分)
是否到醫(yī)院就診過。做過哪些檢查。(1分)
治療情況。(1分)
(2)其他有關(guān)病史(3分)
藥物過敏史。(1分)
與該病有關(guān)的其他病史,有無外傷、泌尿系手術(shù)、糖尿病、結(jié)核病、骨科疾病。(2分)
2.問診技巧(2分)
條理性強(qiáng)、能抓住重點(diǎn)。(1分)
能夠圍繞病情詢問。(1分)
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