2014臨床助理醫(yī)師《呼吸系統(tǒng)》復習講義:第三單元

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第三單元　支氣管哮喘

　　一、概念

　　支氣管哮喘(簡稱哮喘)是由多種炎癥細胞(如嗜酸性粒細胞、肥大細胞、T細胞、中性粒細胞、氣道上皮細胞等)和細胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病。這種慢性炎癥導致氣道反應性的增加，通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限，并引起反復發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間和(或)清晨發(fā)作、加劇，多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解。

　　二、病因、發(fā)病機制

　　(一)病因

　　1.哮喘與多基因遺傳有關(guān)，同時受遺傳因素和環(huán)境因素的雙重影響。

　　2.環(huán)境因素中主要包括某些激發(fā)因素：

　　(1)特異和非特異性吸入物如：塵螨、花粉、真菌、動物毛屑、二氧化硫。

　　(2)感染如：細菌、病毒、原蟲、寄生蟲等。

　　(3)食物如：魚、蝦、蛋類、牛奶等。

　　(4)藥物如：普萘洛爾 (心得安)、阿司匹林等。

　　(5)其它：氣候變化、運動、妊娠等。

　　(二)發(fā)病機制

　　1.免疫學機制：外源性哮喘，I型變態(tài)反應，為變應原導致有特異性體質(zhì)的人體漿細胞產(chǎn)生致敏的抗體IgE，人體再接觸變應原后，經(jīng)速發(fā)型哮喘反應引起哮喘發(fā)作。

　　2.氣道炎癥：氣道慢性炎癥被認為是哮喘的本質(zhì)，這種炎癥反應是由多種炎癥細胞、炎癥介質(zhì)和細胞因子參與的相互作用的結(jié)果。

　　3.氣道高反應性(AHR)：是哮喘發(fā)生、發(fā)展的另一個重要因素，目前普遍認為氣道炎癥是導致氣道高反應性的重要機制之一，表現(xiàn)為氣道對各種刺激因子出現(xiàn)過強或過早的收縮反應。

　　4.神經(jīng)機制：神經(jīng)因素也被認為是哮喘發(fā)病的重要環(huán)節(jié)，哮喘與b-腎上腺素受體功能低下和迷走神經(jīng)功能亢進有關(guān)。

　　三、臨床表現(xiàn)

　　(一)癥狀：

　　1.反復發(fā)作性的呼氣性呼吸困難或發(fā)作性胸悶和咳嗽，嚴重者被迫采取坐位或呈端坐呼吸，干咳或咳大量白色泡沫痰，甚至出現(xiàn)發(fā)紺等。

　　2.哮喘癥狀可在數(shù)分鐘內(nèi)發(fā)作，經(jīng)數(shù)小時至數(shù)天，用支氣管舒張劑后緩解或自行緩解。

　　3.有時咳嗽可為唯一的癥狀(咳嗽變異型哮喘);有些青少年，其哮喘癥狀表現(xiàn)為運動時出現(xiàn)胸悶、咳嗽和呼吸困難(運動性哮喘)。

　　4.夜間或凌晨發(fā)作和加重是哮喘的特征之一。

　　(二)體征：

　　1.雙肺聞及廣泛的哮鳴音。

　　2.輕度哮喘或非常嚴重哮喘發(fā)作，哮鳴音可不出現(xiàn)，后者稱為寂靜胸。

　　四、輔助檢查：

　　(一)痰液檢查：涂片在鏡下可見較多嗜酸性粒細胞。

　　(二)呼吸功能檢查：

　　1.通氣功能檢測：呈阻塞性通氣功能障礙。

　　發(fā)作時1秒鐘用力呼氣量(FEV1)、1秒鐘用力呼氣量占預計值的百分率(FEV1%)、1秒鐘用力呼氣量占用力肺活量比值(FEV1/FVC%)、呼氣峰值流速(PEF)顯著降低。

　　2.支氣管舒張試驗：如FEV1較用藥前增加>15%(7版教材為12%及以上，建議了解即可)，且其絕對值增加>200ml，可判斷為舒張試驗(+)，表明氣道阻塞具有可逆性，有助于支氣管哮喘的診斷。

　　3.支氣管激發(fā)試驗：用以測定氣道反應性。

　　4.最大呼氣流量(PEF)及其變異律測定：晝夜(或凌晨與下午)PEF變異率≥20%有助于診斷。

　　(三)血氣分析：發(fā)作時，可有PaO2降低，由于過度通氣而使PaCO2下降，pH上升，表現(xiàn)為呼吸性堿中毒;嚴重哮喘時，可表現(xiàn)為呼吸性酸中毒，并可合并代謝性酸中毒。

　　(四)胸部X線檢查：哮喘發(fā)作時可見雙肺透亮度增加，呈過度充氣狀態(tài);緩解期多無明顯異常。

　　五、診斷

　　(一)診斷標準

　　1.反復發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應原、冷空氣、物理、化學性刺激以及病毒性上呼吸道感染、運動有關(guān)。

　　2.發(fā)作時雙肺聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長。

　　3.上述癥狀和體征可經(jīng)治療緩解或自行緩解。

　　4.除外其他疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽。

　　5.臨床表現(xiàn)不典型者至少具備以下一項試驗陽性：

　　(1)支氣管激發(fā)試驗或運動試驗(+)。

　　(2)支氣管舒張試驗(+)： FEV1增加15%，且增加值>200ml。

　　(3)呼氣峰值流速(PEF)晝夜變異率≥20%。

　　符合第1-4條，或4-5條者可診斷支氣管哮喘

　　(二)診斷分期

　　1.急性發(fā)作期：呼吸困難、咳嗽等癥狀突然發(fā)生或加劇。常有呼吸困難，呼氣流量降低為特征。

　　2.慢性持續(xù)期：每周均有不同頻度和(或)不同程度的出現(xiàn)癥狀。

　　3.臨床緩解期：經(jīng)治療或未經(jīng)治療臨床癥狀、體征消失，肺功能恢復到急性發(fā)作前水平，并維持3個月以上。

　　(三)診斷分級

　　1.規(guī)則治療前病情嚴重程度的分級(間歇發(fā)作、輕度持續(xù)發(fā)作、中度持續(xù)

　　發(fā)作、重度持續(xù)發(fā)作)

　　2.控制水平的分級(控制、部分控制、未控制)

　　3.哮喘急性發(fā)作時的分級(輕度、中度、重度、危重度)

　　六、鑒別診斷

　　(一)心源性哮喘

　　1.心臟病史。

　　2.咳粉紅色泡沫痰。

　　3.雙肺聞及廣泛濕啰音及哮鳴音。

　　(二)喘息性慢性支氣管炎

　　1.慢性咳嗽、咳痰并伴有喘息。

　　2.肺部出現(xiàn)散在的干濕啰音，可聞及哮鳴音。

　　(三)支氣管肺癌

　　1. 呼吸困難進行性加重，常無誘因;咳嗽;咯血。

　　2. 肺部聞及局限的喘鳴音。

　　3. 痰中可找到癌細胞;影像學檢查可明確診斷。

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