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第三節(jié) 栓塞
血液循環(huán)中的異物隨血流運(yùn)行，阻塞較小血管分支的過(guò)程稱為栓塞(embolism)。引起栓塞的異物稱為栓子(embolus)。栓子可以是固體(如血栓栓子、惡性腫瘤細(xì)胞、寄生蟲(chóng)及蟲(chóng)卵、細(xì)菌、粥樣斑塊中的粥樣物和脂肪)、液體(如羊水)和氣體(如空氣)。
(一)栓子運(yùn)行的途徑
栓子運(yùn)行的途徑與血流方向一致。左心和體循環(huán)動(dòng)脈內(nèi)的栓子最終阻塞于各組織器官中相應(yīng)大小口徑的動(dòng)脈分支。右心和體循環(huán)靜脈內(nèi)的栓子則隨血流阻塞于肺動(dòng)脈主干及其分支。來(lái)自腸系膜靜脈或脾靜脈的栓子常阻塞于門(mén)靜脈的各級(jí)分支中。有房間隔或室間隔缺損者，心腔內(nèi)的栓子偶爾可由壓力高的一側(cè)通過(guò)缺損進(jìn)入另一側(cè)心腔，再隨動(dòng)脈血流栓塞相應(yīng)的分支，稱為交叉性栓塞。此外，在某些少見(jiàn)的情況下，靜脈內(nèi)栓子可由較大的靜脈逆行至較小的靜脈，引起栓塞，稱為逆行性栓塞。
(二)栓塞的類型及其后果
1.血栓栓塞
血栓或血栓的一部分脫落所引起的栓塞，稱為血栓栓塞。
(1)肺動(dòng)脈栓塞 95%的血栓栓子來(lái)自下肢靜脈，少數(shù)是盆腔靜脈，偶爾來(lái)自右心。少量小血栓栓子的栓塞，不引起明顯的后果。大量小血栓栓子的栓塞因?yàn)橐鸱窝h(huán)血量銳減，可引起右心室壓力升高和右心衰竭。中等大小的血栓栓子阻塞肺葉及段肺動(dòng)脈，在側(cè)支循環(huán)不能充分發(fā)揮效應(yīng)(如慢性肺淤血)時(shí)，可引起肺梗死。大的栓子阻塞肺動(dòng)脈主干，或雖未阻塞主干，但使肺循環(huán)血量減少50%以上，均可引起患者突然死亡。
(2)體循環(huán)動(dòng)脈系統(tǒng)栓塞 栓子大多來(lái)自左心，栓塞多見(jiàn)于腦、腎、脾和下肢。當(dāng)栓子栓塞于較小的動(dòng)脈且有足夠的側(cè)支循環(huán)建立時(shí)，常不造成嚴(yán)重后果。如栓子栓塞于較大動(dòng)脈，又未能建立足夠有效的側(cè)支循環(huán)時(shí)，局部組織發(fā)生急性缺血，引起梗死。
2.脂肪栓塞
脂肪栓子主要來(lái)源于長(zhǎng)骨骨干骨折或廣泛軟組織損傷。脂肪細(xì)胞破裂，游離出的脂滴經(jīng)破裂的小靜脈進(jìn)入血流而引起脂肪栓塞。一般直徑大于20μm的脂滴可阻塞肺部毛細(xì)血管，引起肺栓塞，大量脂滴引起肺動(dòng)脈梗塞可導(dǎo)致肺水腫、出血或肺不張。脂滴直徑小于20μm時(shí)，可通過(guò)肺部毛細(xì)血管，進(jìn)人體循環(huán)引起全身各器官的栓塞和小梗死灶。表現(xiàn)為煩躁不安、幻覺(jué)、或引起昏迷等表現(xiàn)。大量脂滴栓塞于肺部毛細(xì)血管，引起肺循環(huán)血量銳減，可致急死。
3.氣體栓塞
氣體栓塞(gas embolism)包括空氣栓塞和氮?dú)馑ㄈ?/P>
(1)空氣栓塞 多發(fā)生在靜脈破裂后空氣的進(jìn)入，特別在頸部或胸部的外傷或手術(shù)因胸腔的負(fù)壓而使空氣從破損血管進(jìn)入靜脈。當(dāng)大量空氣(一次100m1左右)進(jìn)入右心室，空氣受血流沖擊，形成無(wú)數(shù)小氣泡，隨心臟收縮而壓縮，導(dǎo)致右心和肺動(dòng)脈出口阻塞，可引起循環(huán)中斷而猝死。
(2)氮?dú)馑ㄈ?氮?dú)馑ㄈ饕?jiàn)于減壓病(decompression sickness)，當(dāng)氣壓驟降時(shí)，溶解于血液和組織中的氧、二氧化碳和氮?dú)庋杆儆坞x，形成氣泡，氮?dú)馀莶灰兹芙?引起多臟器的氮?dú)馑ㄈ�。并引起肺水腫、肺出血或肺不張等，并導(dǎo)致呼吸困難。
4.羊水栓塞
羊水進(jìn)入母體血液循環(huán)造成栓塞，稱為羊水栓塞(amniotic fluid embolism)。主要發(fā)生在分娩過(guò)程中子宮的強(qiáng)烈收縮，羊膜破裂又逢胎兒頭阻塞陰道口時(shí)，羊水經(jīng)破裂的子宮壁靜脈竇進(jìn)入血管并進(jìn)入肺循環(huán)，造成羊水栓塞。鏡下，在肺的毛細(xì)血管和小血管內(nèi)有角化上皮、胎毛、胎脂、和胎糞等羊水成分。少量羊水也可通過(guò)肺微循環(huán)到左心，引起全身各器官的栓塞。此外，羊水還可作為抗原物質(zhì)引起機(jī)體變態(tài)反應(yīng)性休克以及羊水內(nèi)凝血物質(zhì)誘發(fā)DIC，常常導(dǎo)致產(chǎn)婦死亡。
5.其他栓塞
腫瘤細(xì)胞侵入血管可形成瘤細(xì)胞栓子，引起遠(yuǎn)處器官的栓塞并形成轉(zhuǎn)移瘤。細(xì)菌、寄生蟲(chóng)及蟲(chóng)卵均可成為栓子，形成栓塞。
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