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2017年臨床助理醫(yī)師《婦產(chǎn)科學》教材講義(3)

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第三單元 妊娠生理

  受精與著床(4)

  卵子從卵巢排出后進入輸卵管內(nèi),停留在輸卵管壺腹部與峽部聯(lián)接處等待受精。精子與卵子相遇,精子頂體外膜破裂,釋放出頂體酶,稱為頂體反應。通過酶的作用,精子得以穿過放射冠和透明帶。一俟精子頭部與卵子表面接觸,便開始了受精過程。已獲能的精子穿過次級卵母細胞透明帶為受精的開始,卵原核與精原核融合為受精的完成。

  受精卵開始進行有絲分裂的同時,借助輸卵管蠕動和纖毛推動,向子宮腔方向移動,約在受精后第3日,分裂成由16個細胞組成的實心細胞團,稱為桑椹胚,也稱早期囊胚。約在受精后第4日,早期囊胚進入子宮腔,在子宮腔內(nèi)繼續(xù)分裂發(fā)育成晚期囊胚。在受精后第6~7日,晚期囊胚透明帶消失之后開始著床。

  著床必須具備的條件有:①透明帶消失;②囊胚細胞滋養(yǎng)細胞分化出合體滋養(yǎng)細胞;③囊胚和子宮內(nèi)膜同步發(fā)育并相互配合;④孕婦體內(nèi)有足夠數(shù)量的孕酮。

  受精卵著床后,子宮內(nèi)膜迅速發(fā)生蛻膜變,按蛻膜與受精卵的部位關系,將蛻蟆分為底蛻膜、包蛻膜和真蛻膜3部分:①底蛻膜:指與囊胚極滋養(yǎng)層接觸的子宮肌層之間的蛻膜,以后發(fā)育成為胎盤的母體部分;②包蛻膜:指覆蓋在囊胚上面的蛻膜。約在妊娠12周因羊膜腔明顯增大,使包蛻膜和真蛻膜相貼近,子宮腔消失;③真蛻膜(壁蛻膜):指底蛻膜及包蛻膜以外覆蓋子宮腔的蛻膜。

  胎盤的形成(3)

  胎盤由羊膜、葉狀絨毛膜(也稱叢密絨毛膜)和底蛻膜構成。

  1.羊膜

  構成胎盤的胎兒部分,是胎盤的最內(nèi)層。羊膜光滑,無血管、神經(jīng)及淋巴,具有一定的彈性。

  2.葉狀絨毛膜

  構成胎盤的胎兒部分,是胎盤的主要部分。胚胎發(fā)育至13~21日時,胎盤的主要結構-絨毛逐漸形成。約在受精后第3周,當絨毛內(nèi)血管形成時,建立起胎兒胎盤循環(huán)。

  與底蛻膜相接觸的絨毛,因營養(yǎng)豐富發(fā)育良好,稱為葉狀絨毛膜。絨毛末端懸浮于充滿母血的絨毛間隙中的稱游離絨毛,長入底蛻膜中的稱固定絨毛。蛻膜板長出的胎盤隔,將胎兒葉不完全地分隔為母體葉,每個母體葉包含數(shù)個胎兒葉,每個母體葉有其獨自的螺旋動脈供應血液。

  孕婦子宮螺旋動脈(也稱子宮胎盤動脈)穿過蛻膜板進入母體葉,母兒間的物質(zhì)交換均在胎兒小葉的絨毛處進行,說明胎兒血液是經(jīng)臍動脈直至絨毛毛細血管,經(jīng)與絨毛間隙中的母血進行物質(zhì)交換,兩者并不直接相通。絨毛組織結構:妊娠足月胎盤的絨毛滋養(yǎng)層主要由合體滋養(yǎng)細胞組成,細胞滋養(yǎng)細胞僅散在可見,滋養(yǎng)層的內(nèi)層為基底膜,有胎盤屏障作用。

  3.底蛻膜

  構成胎盤的母體部分。底蛻膜表面覆蓋一層來自固定絨毛的滋養(yǎng)層細胞與底蛻膜共同形成絨毛間隙的底,稱為蛻膜板,從此板向絨毛膜方向伸出一些蛻膜間隔,將胎盤母體面分成肉眼可見的20個左右母體葉。

  胎盤的功能(5)

  胎盤內(nèi)進行物質(zhì)交換的部位,主要在血管合體膜。血管合體膜是由合體滋養(yǎng)細胞、合體滋養(yǎng)細胞基底膜、絨毛間質(zhì)、毛細血管基底膜和毛細血管內(nèi)皮細胞5層組成的薄膜。胎盤功能包括氣體交換、營養(yǎng)物質(zhì)供應、排除胎兒代謝產(chǎn)物、防御功能以及合成功能等。

  1.氣體交換

  維持胎兒生命最重要的物質(zhì)是O2。在母體與胎兒之間,O2及CO2以簡單擴散方式進行交換,可替代胎兒呼吸系統(tǒng)的功能。CO2通過血管合體膜的速度比O2通過快20倍左右,故CO2容易自胎兒通過絨毛間隙直接向母體迅速擴散。

  2.營養(yǎng)物質(zhì)供應

  可替代胎兒消化系統(tǒng)的功能。(1)葡萄糖是胎兒熱能的主要來源,以易化擴散方式通過胎盤;(2)氨基酸濃度胎血高于母血,以主動運輸方式通過胎盤。電解質(zhì)及維生素多數(shù)以主動運輸方式通過胎盤;(3)胎盤中含有多種酶,如氧化酶、還原酶、水解酶等,可將復雜化合物分解為簡單物質(zhì),也能將簡單物質(zhì)合成后供給胎兒。

  3.排除胎兒代謝產(chǎn)物

  胎兒代謝產(chǎn)物如尿素、尿酸、肌酐、肌酸等,經(jīng)胎盤送入母血,由母體排出體外,故可替代胎兒泌尿系統(tǒng)的功能。

  4.防御功能

  胎盤的屏障作用極有限。各種病毒(如風疹病毒、巨細胞病毒等)、分子量小對胎兒有害的藥物,均可通過胎盤影響胎兒,致畸甚至死亡。細菌、弓形蟲、衣原體、螺旋體可在胎盤部位形成病灶,破壞絨毛結構進入胎體感染胎兒。母血中免疫抗體如IgG能通過胎盤。

  5.合成功能

  胎盤具有活躍的合成物質(zhì)的能力,主要合成激素(蛋白激素和甾體激素)和酶。蛋白激素有絨毛膜促性腺激素、胎盤生乳素、妊娠特異性β1糖蛋白、絨毛膜促甲狀腺激素等,甾體激素有雌激素、孕激素等。合成的酶有縮宮素酶、耐熱性堿性磷酸酶等。

  (1)絨毛膜促性腺激素(HCG):由合體滋養(yǎng)細胞產(chǎn)生,是一種糖蛋白激素。至妊娠8~10周血清濃度達最高峰,持續(xù)1~2周后迅速下降,持續(xù)至分娩。約于產(chǎn)后2周內(nèi)消失。HCG在受精后10日左右即可用放射免疫測定法(RIA)自母體血清中測出,成為診斷早孕最敏感方法之一。HCG已知的主要功能有:①HCG作用于月經(jīng)黃體,產(chǎn)生生化反應延長黃體壽命,成為妊娠黃體,增加甾體激素的分泌以維持妊娠;②HCGβ亞基有促卵泡成熟活性、促甲狀腺活性及促睪丸間質(zhì)細胞活性;③因HCG有與LH相似的生物活性,與絕經(jīng)期促性腺激素(HMG)合用可誘發(fā)排卵。

  (2)胎盤生乳素(HPL):由合體滋養(yǎng)細胞產(chǎn)生。于妊娠5~6周用放射免疫測定法在母血中測出,并維持至分娩。HPL的主要功能有:①與胰島素、腎上腺皮質(zhì)激素協(xié)同作用于乳腺腺泡,促進腺泡發(fā)育,為產(chǎn)后泌乳作好準備;②促胰島素生成,使母血胰島素值增高,增加蛋白質(zhì)合成;③通過脂解作用提高游離脂肪酸、甘油濃度,以游離脂肪酸作為能源,抑制對葡萄糖的攝取,使多余葡萄糖運送給胎兒,成為胎兒的主要能源,也成為蛋白合成的能源。因此,HPL是通過母體促進胎兒發(fā)育的重要“代謝調(diào)節(jié)因子”。

  (3)雌激素:主要來自胎盤及卵巢。于妊娠早期,主要由黃體產(chǎn)生雌二醇和雌酮。于妊娠10周后,胎盤接替卵巢產(chǎn)生更多量雌激素,至妊娠末期雌三醇值為非孕婦女的1000倍,雌二醇及雌酮為非孕婦女100倍。雌激素由胎兒胎盤共同產(chǎn)生,故稱為胎兒胎盤單位。雌三醇前身物質(zhì)可由母體和胎兒腎上腺及肝產(chǎn)生,雌三醇前身物質(zhì),是胎盤合成雌三醇的主要來源。

  (4)孕激素:妊娠早期由妊娠黃體產(chǎn)生,自妊娠8~10周合體滋養(yǎng)細胞是產(chǎn)生孕激素的主要來源。隨妊娠進展,母血中孕酮值逐漸增高,并與雌激素共同參與妊娠母體各系統(tǒng)的生理變化。

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