2017年臨床助理醫(yī)師《心血管系統(tǒng)》精講精練(5)

　　【病理】

　　(一)心內(nèi)感染和局部擴(kuò)散

　�、儋樕锍市○酄罱Y(jié)節(jié)或菜花狀、息肉樣，小不足1mm，大至可阻塞瓣口。贅生物導(dǎo)致瓣葉破損、穿孔或腱索斷裂，引起瓣膜關(guān)閉不全。②感染的局部擴(kuò)散產(chǎn)生瓣環(huán)或心肌膿腫、傳導(dǎo)組織破壞、乳頭肌斷裂或室間隔穿孔和化膿性心包炎。

　　(二)贅生物碎片脫落致栓塞

　�、賱用}栓塞導(dǎo)致組織器官梗死，偶可形成膿腫;②膿毒性栓子栓塞動脈血管壁的滋養(yǎng)血管引起動脈管壁壞死;或栓塞動脈管腔，細(xì)菌直接破壞動脈壁。上述兩種情況均可形成細(xì)菌性動脈瘤。

　　(三)血源性播散

　　菌血癥持續(xù)存在，在心外的機(jī)體其他部位播種化膿性病灶，形成遷移性膿腫。

　　(四)免疫系統(tǒng)激活

　　持續(xù)性菌血癥刺激細(xì)胞和體液介導(dǎo)的免疫系統(tǒng)，引起：①脾大;②腎小球腎炎(循環(huán)中免疫復(fù)合物沉積于腎小球基底膜);③關(guān)節(jié)炎、心包炎和微血管炎(可引起皮膚、黏膜體征和心肌炎)。

　　【臨床表現(xiàn)】

　　從短暫性菌血癥的發(fā)生至癥狀出現(xiàn)之間的時間間隔長短不一，多在2周以內(nèi)，但不少患者無明確的細(xì)菌進(jìn)入途徑可尋。

　　(一)發(fā)熱

　　發(fā)熱是感染性心內(nèi)膜炎最常見的癥狀，除有些老年或心、腎衰竭重癥患者外，幾乎均有發(fā)熱。亞急性者起病隱匿，可有全身不適、乏力、食欲不振和體重減輕等非特異性癥狀�？捎谐趶埿缘蜔�，一般<39℃，午后和晚上高。頭痛，背痛和肌肉關(guān)節(jié)痛常見。急性者呈暴發(fā)性敗血癥過程，有高熱寒戰(zhàn)。突發(fā)心力衰竭者較為常見。

　　(二)心臟雜音

　　80%～85%的患者可聞心臟雜音，可由基礎(chǔ)心臟病和(或)心內(nèi)膜炎導(dǎo)致瓣膜損害所致。急性者要比亞急性者更易出現(xiàn)雜音強(qiáng)度和性質(zhì)的變化，或出現(xiàn)新的雜音。瓣膜損害所致的新的或增強(qiáng)的雜音主要為關(guān)閉不全的雜音，尤以主動脈瓣關(guān)閉不全多見。金黃色葡萄球菌引起的急性心內(nèi)膜炎起病時僅30%～45%有雜音，隨瓣膜發(fā)生損害，75%～80%的患者可出現(xiàn)雜音。

　　(三)周圍體征

　　多為非特異性，近年已不多見，包括：①淤點(diǎn)，可出現(xiàn)于任何部位，以鎖骨以上皮膚、口腔黏膜和瞼結(jié)膜常見，病程長者較多見;②指和趾甲下線狀出血;③Roth斑，為視網(wǎng)膜的卵圓形出血斑，其中心呈白色，多見于亞急性感染;④Osler結(jié)節(jié)，為指和趾墊出現(xiàn)的豌豆大的紅或紫色痛性結(jié)節(jié)，較常見于亞急性者;⑤Janeway損害，為手掌和足底處直徑1～4mm無痛性出血紅斑，主要見于急性患者。引起這些周圍體征的原因可能是微血管炎或微栓塞。

　　(四)動脈栓塞

　　贅生物引起動脈栓塞占20%～40%，尸檢檢出的亞臨床型栓塞更多。栓塞可發(fā)生在機(jī)體的任何部位。腦、心臟、脾、腎、腸系膜和四肢為臨床所見的體循環(huán)動脈栓塞部位。腦栓塞的發(fā)生率為15%～20%。在有左向右分流的先天性心血管病或右心內(nèi)膜炎時，肺循環(huán)栓塞常見。如三尖瓣贅生物脫落引起肺栓塞，可突然出現(xiàn)咳嗽、呼吸困難、咯血或胸痛。肺梗死可發(fā)展為肺壞死、空洞，甚至膿氣胸。

　　(五)感染的非特異性癥狀

　　1.脾大 見于15%～50%、病程>6周的患者，急性者少見。

　　2.貧血 IE時貧血較為常見，尤其多見于亞急性者，有蒼白無力和多汗。主要由于感染抑制骨髓所致。多為輕、中度貧血，晚期患者有重度貧血。

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