醫(yī)師實踐技能考試經(jīng)驗分享：病歷書寫范文

住 院 病 歷

　　姓名：張三 　性別：男　　年齡：5歲　 民族：漢　 出生地：廣州新市婚況：未婚　　職業(yè)：-　　 單位：- 郵政編碼：510407 常住地址：廣州市新市鶴邊村鶴北南街七巷13號入院時間：2002年4月13日10時　病史采集時間：2002年4月13日10時 病史陳述者：患兒母親　 可靠程度：基本可靠　　 發(fā)病節(jié)氣：清明后

　　主訴：反復(fù)發(fā)熱、咳嗽5天現(xiàn)病史：緣患兒5天前無明顯誘因下開始出現(xiàn)發(fā)熱，咳嗽，有痰，鼻塞，嘔吐胃內(nèi)容物一次，曾多次到我院門診求治，予中藥及靜滴先鋒VI、魚腥草治療，癥狀未見改善。于今天再次來我院門診求治，為求進(jìn)一步系統(tǒng)治療，遂由門診收入院。入院時癥見：患兒精神疲倦，發(fā)熱，咳嗽，有痰，無氣促，嘔吐胃內(nèi)容物一次，耳痛，無耳鳴，納呆，睡眠差，大便爛，日三次，小便調(diào)。

　　既往史：既往健康，否認(rèn)水痘，麻疹，結(jié)核，肝炎病史。

　　個人史：母孕期健康，足月順產(chǎn)，第一胎，出生時體重、身高不詳。出生時無窒息、缺氧史，無病理性黃疸，混合喂養(yǎng)，按時添加輔食，生長發(fā)育正常，智力正常，按時預(yù)防接種。

　　過敏史：自訴清開靈過敏史，否認(rèn)其他食物及藥物過敏史。

　　月經(jīng)婚育史：家族史：父母健康。否認(rèn)家族遺傳病史。

　　體 格 檢 查：T 37℃ P 92次/分 R 20次/分 bp整體狀況：望神：神志清楚，精神疲倦，表情正常。

　　望色：正常面容，色澤偏白。

　　望形：發(fā)育正常，營養(yǎng)一般，體型偏瘦。

　　望態(tài)：體位正常，姿勢自然，步態(tài)正常。

　　聲音：語言清晰，語言強(qiáng)弱適中，咳嗽，無呃逆、噯氣、哮鳴、呻吟等異常聲音。

　　氣味：無特殊氣味。

　　舌象：舌紅，苔白。

　　脈象：脈浮數(shù)。

　　皮膚、粘膜及淋巴結(jié)：皮膚粘膜：皮膚粘膜無黃染，紋理、彈性等均正常，皮膚稍熱，無汗，無斑疹、瘡瘍、疤痕、腫物，無腧穴異常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉著等，無皮膚劃痕征。

　　淋巴結(jié)：雙頜下各可捫及花生米大小淋巴結(jié)，表面光滑，無壓痛，活動度好，無粘連。

　　頭面部：頭顱：頭顱正常無畸形、腫物、壓痛，頭發(fā)疏密、色澤、分布均正常，無癤、癬、疤痕。

　　眼：眉毛、睫毛、眼瞼、眼球正常，眼結(jié)膜輕微充血，鞏膜無黃染，角膜清晰，雙瞳孔等大等圓，直徑2.5mm，對光反應(yīng)靈敏。

　　耳：耳廓正常無畸形，外耳道通暢，無異常分泌物，乳突無壓痛，聽力正常。

　　鼻：無畸形、鼻中隔居中，無穿孔，無鼻甲肥大或阻塞，無鼻腔異常分泌物，副鼻竇無壓痛，嗅覺正常。

　　口腔：口唇紅，無皰疹、皸裂、潰瘍，牙齒正常，齒齦無出血或腫脹，口腔粘膜無皰疹、出血、潰瘍，咽充血(+++)，雙側(cè)扁桃體II0腫大，腭垂居中。

　　頸部：形：對稱，無異常腫塊。

　　態(tài)：無抵抗強(qiáng)直、壓痛，活動無受限。

　　氣管：位置居中。

　　甲狀腺：無腫大或結(jié)節(jié)。

　　頸脈：無異常搏動及雜音，頸靜脈無怒張，無肝頸回流征。

　　胸部：胸廓：外觀對稱，無畸形，肋間隙正常，無局部隆起、凹陷、壓痛及叩擊痛，無水腫、皮下氣腫、腫塊，靜脈無怒張及回流異常。

　　乳房：大小正常，無紅腫壓痛。

　　肺：呼吸正常，雙側(cè)呼吸活動度正常，語顫正常，雙肺叩診清音，肺肝濁音界、肺下界、呼吸時肺下緣移動度均正常。雙肺呼吸音清，雙肺未聞及干濕性啰音，語音傳導(dǎo)無異常。無胸膜摩擦音、哮鳴音。

　　心：心尖搏動位于第4、5肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5cm，無負(fù)性心尖搏動及心前區(qū)彌散性搏動，無震顫或摩擦感，心臟左右濁音界如右圖。心臟搏動節(jié)律整，心率92次/分，心音正常，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。

　　血管：動脈：橈動脈的頻率、節(jié)律均規(guī)則正常，無奇脈。股動脈及肱動脈無搶擊音。

　　周圍血管：無毛細(xì)血管搏動征，無射槍音，無水沖脈，無動脈異常搏動，Duroziez氏征(-)。

　　腹部：視診：腹部對稱，大小正常，呼吸運動正常，無膨隆、凹陷，無皮疹、色素沉著、條紋、疤痕、臍疝、靜脈曲張、胃腸蠕動波。

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　　　　　　　四個要素備考2011年執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能考試