2013年中西醫(yī)結合助理醫(yī)師考試輔導：月經

　　胞宮周期性地出血，月月如期，經常不變，稱為“月經”。因它猶如月亮的盈虧，海水之漲落，有規(guī)律和有信征地一月來潮一次，故又稱它為“月事”、“月水”、“月信”等。明·李時珍說：“女子，陰類也，以血為主，其血上應太陰，下應海潮。月有盈虧，潮有朝夕，月事一月一行，與之相符，故謂之月水、月信、月經�！�

　　(一)月經的生理現(xiàn)象健康女子到了14歲左右，月經開始來潮。月經第一次來潮，稱為初潮。月經初潮年齡可受地區(qū)、氣候、體質、營養(yǎng)及文化的影響提早或推遲，在我國女子初潮年齡早至11周歲，遲至18周歲，都屬正常范圍。健康女子一般到49歲左右月經閉止，稱為“絕經”或“斷經”。在我國女子46-52歲期間絕經，都屬正常范圍。

　　月經從初潮到絕經，中間除妊娠期、哺乳期外，月經都是有規(guī)律地按時來潮。正常月經是女子發(fā)育成熟的標志之一。正常月經周期一般為28天左右，但在2l-35天也屬正常范圍。經期，指每次行經持續(xù)時間，正常者為3-7天，多數(shù)為4—5天。經量，指經期排出的血量，一般行經總量約為50-80ml;經期每日經量，第一天最少，第二天最多，第三天較多，第四天減少。經色，指月經的顏色，正常者多為暗紅色;由于受經量的影響，所以月經開始時的顏色較淡，繼而逐漸加深，最后又轉呈淡紅。經質，指經血的質地，正常經血應是不稀不稠，不凝結，無血塊，也無特殊氣味。經期一般無不適感覺，僅有部分婦女經前和經期有輕微的腰酸，小腹發(fā)脹，情緒變化等，也屬正�，F(xiàn)象。

　　由于年齡、體質、氣候變遷、生活環(huán)境等影響，月經周期、經期、經量等有時也會有所改變。當根據月經不調之久暫、輕重、有癥、無癥而細細辨之，不可概作常論，貽誤調治良機。

　　此外，有月經慣常二月一至的，稱為“并月”;三月一至的，稱為“居經”或“季經”;一年一行的，稱為“避年”;終生不行經而能受孕的，稱為“暗經”。還有受孕之初，按月行經而無損于胎兒的，稱為“激經”、“盛胎”、“垢胎”。根據避年、居經、并月的最早記載，即晉·王叔和著《經脈》所述，避年、居經、并月應屬病態(tài)，后世《諸病源候論》、《本草綱目》等也認為是病態(tài)或異常，只有《醫(yī)宗金鑒》將并月、居經、避年列為月經之常，似不切實際。

　　(二)月經的產生機理月經的產生機理，是婦女生理方面的重要理論。在了解女性生殖臟器(胞宮)、沖任督帶與胞宮、臟腑與胞宮、天癸等理論基礎上，根據《素問·上古天真論》“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長;二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下”的記載，可以明確月經產生的主要過程及其環(huán)節(jié)，即“腎氣—天癸—沖任—胞宮”的作用機制，(圖3—1)。

　　圖3—1月經的產生機理;

　　1.腎氣盛腎藏精，主生殖。女子到了14歲左右，腎氣盛，則先天之精，化生的天癸在后天水谷之精的充養(yǎng)下最后成熟，同時通過天癸的作用，促成月經的出現(xiàn)。所以在月經產生的機理中，腎氣盛是起主導作用和決定作用的。

　　2.天癸至“天癸至”則“月事以時下”，“天癸竭，則地道不通”，說明天癸是促成月經產生的重要物質。“天癸至”是天癸自腎下達于沖任(自上向下行，曰至)，并對沖任發(fā)揮重要生理作用。

　　3.任通沖盛“任脈通，太沖脈盛”，是月經產生機理的又一重要環(huán)節(jié)，也是中心環(huán)節(jié)�！叭蚊}通”是天癸達于任脈(通，達也)，則任脈在天癸的作用下，所司精、血、津、液旺盛充沛。“太沖脈盛”，王冰說：“腎脈與沖脈并，下行循足，合而盛大，故曰太沖�！闭f明腎中元陰之氣天癸通并于沖脈為“太沖脈”。沖脈盛(盛，音成)是沖脈承受諸經之經血，血多而旺盛�！毒霸廊珪�》說：“經本陰血，何臟無之?惟臟腑之血，皆歸沖脈，而沖為五臟六腑之血海，故經言太沖脈盛，則月事以時下，此可見沖脈為月經之本也�！币虼恕疤珱_脈盛”即天癸通于沖脈，沖脈在天癸的作用下，廣聚臟腑之血，使血海盛滿。

　　至此，由于天癸的作用，任脈所司精、血、津、液充沛，沖脈廣聚臟腑之血而血盛。沖任二脈相資，血海按時滿盈，則月事以時下。血海雖專指沖脈，然沖任二脈同起于胞中又會于咽喉，這里應理解為泛指沖任而言的。

　　4.血溢胞宮，月經來潮月經的產生是血海滿盈、滿而自溢的理論，因此血溢胞宮，月經來潮。

　　5.與月經產生機理有關的因素這些有關因素，如臟腑、氣血和督帶二脈參與了月經產生的生理活動。

　　(1)督脈調節(jié)，帶脈約束(圖3—1⑤)腎脈通過沖、任、督、帶四脈與胞宮相聯(lián)系，同時沖、任、督、帶四脈是相通的。腎所化生的天癸能夠作用于沖任，同樣可以作用于督帶。即在天癸的作用下，督帶二脈調節(jié)和約束沖任及胞宮的功能，使月經按時來潮。因此，督脈的調節(jié)和惜脈的約束應該是控制月經周期性的重要因素。

　　(2)氣血是化生月經的基本物質氣血充盛，血海按時滿盈，才能經事如期。月經的成分主要是血，而血的統(tǒng)攝和運行有賴于氣的調節(jié)，同時氣又要靠血的營養(yǎng)，輸注和蓄存于沖任的氣血，在天癸的作用下化為經血。因此在月經產生的機理上，氣血是最基本的物質。

　　(3)臟腑為氣血之源氣血來源于臟腑。在經絡上，五臟六腑、十二經脈與沖、任、督、帶相聯(lián)，并藉沖、任、督、帶四脈與胞宮相通。在功能上，臟腑之中心主血;肝藏血;脾統(tǒng)血，胃主受納腐熟，與脾同為生化之源;腎藏精，精化血;肺主一身之氣，朝百脈而輸布精微。故五臟安和，氣血調暢，則血海按時滿盈;經事如期?可見臟腑在月經產生的機理上有重要作用。

　　綜前所述，在“腎氣—天癸—沖任—胞宮”這一月經產生機理的過程中，腎氣化生天癸為主導;天癸是元陰的物質，表現(xiàn)出化生月經的動力作用;沖任受督帶的調節(jié)和約束，受臟腑氣血的資助，在天癸的作用下，廣聚臟腑之血，血海按時滿盈，滿溢于胞宮，化為經血，使月經按期來潮。

　　(三)月經產生機理的臨床意義月經的產生機理集中應用了婦科全部基礎理論而成為婦科理論的核心，因此月經的產生機理，對婦科臨來的病機和治療原則的確定有重要的指導意義。

　　1.從“腎氣—天癸—沖任—胞宮”的月經產生機理中叮以看出，腎氣在婦女生理活動中起主導作用，而具有特殊地位。所以在治療婦科疾病時，腎氣是時刻要考慮的因素。如月經不調、崩漏、經閉、痛經、胎動不安、滑胎、不孕等多因腎氣虛損所致，因此補益腎氣是治療的關鍵，而又常收到較好的效果。所以補腎是婦科的重要治療原則。

　　2.氣血參與月經產生的生理活動，是沖任經脈維持胞宮正常生理活動的基本物質。因此，無論何種原因導致氣血失調，如氣血虛弱、氣滯血瘀、氣郁、氣虛、血熱、血寒等，都能直接影響沖任的功能，導致胞宮發(fā)生經、帶、胎、產諸病，所以氣血失調成為婦科疾病的重要病機。因而調理氣血在婦科治療中占有重要地位，而成為又一治療原則。

　　3.臟腑化生氣血，與沖任有密切的經絡聯(lián)系，參與月經產生的生理活動，因此，致病因素導致臟腑功能失常也會影響沖任而使胞宮發(fā)生經、帶、胎、產諸病，所以臟腑功能失常成為婦科疾病的又一重要病機，其中腎、肝、脾、胃與沖任在經絡上和功能上關系最為密切(腎的臨床意義已在1項內敘及)。肝主疏泄，性喜條達，藏血而司血海;脾司中氣而統(tǒng)血，與胃同為氣血生化之源。若肝失條達，疏泄無度;或脾氣不足，血失統(tǒng)攝;或脾胃虛弱，氣血化源不足，都可影響沖任功能而發(fā)病。因此在治療上，疏肝養(yǎng)肝、健脾和胃也成為婦科疾病重要的治療原則。

　　4.在月經產生機理的理論中，中醫(yī)學的“腎氣—天癸—沖任—胞宮”的過程與西醫(yī)學的“丘腦—垂體—卵巢—子宮”的環(huán)路相對應，這為中西醫(yī)結合治療月經病，提供了理論根據。從西醫(yī)角度看，一些屬丘腦—垂體—卵巢軸調節(jié)障礙的功能性疾病，如月經不調、功血、閉經等月經疾病，運用中醫(yī)的“補腎氣，調沖任”的方法治療，可收到較好的治療效果。因此，中醫(yī)學的月經產生機理具有重要的臨床意義。