2014中醫(yī)醫(yī)師中醫(yī)兒科學(xué)復(fù)習(xí)要點：疫毒痢

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　　疫毒痢

　　一、定義

　　中毒型細(xì)菌性痢疾(疫毒痢)是由感受痢疾桿菌(濕熱疫毒)引起的急性腸道時行疾病。臨床以突然高熱、昏迷、抽搐，甚則內(nèi)閉外脫為主要特征。

　　又稱“疫痢”、“時疫痢”、“暴痢”、“熱毒痢”等，

　　【概述】

　　1、流行病學(xué)特點

　　(1)傳染源：病人和帶毒者。

　　(2)傳播途徑：胃腸道傳播，污染食物、水、生活用品或手，經(jīng)口使人感染;蒼蠅污染食物傳播。

　　(3)易感人群：主要為兒童，以2～7歲發(fā)病率最高。

　　(4)免疫性：病后可獲得一定的免疫力，但短暫而不穩(wěn)定，且不同毒性之間多無交叉免疫，故可重復(fù)感染。以散發(fā)病例為主。

　　2、發(fā)病季節(jié)： 夏秋季多見。

　　3、臨床特點：

　　(1)起病急驟：來勢兇猛，中毒癥狀嚴(yán)重，如常伴高熱、易發(fā)生驚厥、昏迷等。

　　(2)大便情況：便下赤白膿血可見，亦可不見。

　　(3) 病情發(fā)展迅速：疫毒易于深入，內(nèi)陷厥陰，戕害正氣，病情常在數(shù)小時內(nèi)急驟變化，出現(xiàn)內(nèi)閉外脫。

　　4、預(yù)后：病勢兇險，死亡率較高。

　　特別注意早期診斷，積極救治。

　　中毒型細(xì)菌性痢疾(簡稱中毒性菌痢)

　　病原體：志賀氏菌屬，革蘭氏陰性桿菌，簡稱痢疾桿菌。人結(jié)腸上皮細(xì)胞和生長繁殖;細(xì)菌裂解后產(chǎn)生的大量內(nèi)毒素與少量外毒素。高熱、休克、DIC、腦水腫和顱內(nèi)高壓

　　【臨床表現(xiàn)】

　　潛伏期多數(shù)為1—2天，短者數(shù)小時。

　　起病急驟，突發(fā)高熱,少數(shù)患兒體溫不升，反復(fù)驚厥，迅速發(fā)生呼吸衰竭、休克或昏迷，腸道癥狀多不明顯甚至無腹痛與腹瀉;也有在發(fā)熱、膿血便2—3天后始發(fā)展為中毒型。

　　【臨床表現(xiàn)】

　　一、休克型

　　精神萎靡，面色蒼白，四肢厥冷，脈搏細(xì)數(shù)，呼吸加快，血壓正常或偏低，脈壓差小，可伴心、肺、血液、腎臟等多系統(tǒng)功能障礙。

　　二、腦型

　　因腦缺氧、水腫而發(fā)生反復(fù)驚厥、昏迷和呼吸衰竭。三、混合型

　　同時具有以上兩型表現(xiàn)，病情最為嚴(yán)重。

　　【診斷】

　　一、診斷要點

　　1.流行病學(xué)史 　 多在夏秋季節(jié)，常為易感兒童，常有飲食不潔或與痢疾病人接觸史。

　　2.臨床表現(xiàn)　突然高熱，煩躁，嗜睡，譫妄，昏迷，抽搐，甚則迅速出現(xiàn)內(nèi)閉外脫，痢下膿血，或及時肛拭子或灌腸液檢查發(fā)現(xiàn)膿血便。

　　3.實驗室檢查　血象白細(xì)胞總數(shù)輕至中度增多，可達(dá)(10～20)X10’/L，以中性粒細(xì)胞為主。大便外觀粘液膿血便，鏡檢有大量膿細(xì)胞、白細(xì)胞，并有紅細(xì)胞，如發(fā)現(xiàn)吞噬細(xì)胞更有助診斷。大便培養(yǎng)可見痢疾桿菌。

　　二、鑒別診斷

　　1.高熱驚厥

　　2.小兒暑溫(乙腦)

　　高熱、昏迷、抽搐一般不在發(fā)病第1天，多在2～3天之后，外脫較少，腦膜刺激征、病理反射明顯，腦脊液檢查有改變，糞便檢查正常。

　　三、診法提示

　　1.注意詢問流行病學(xué)史。

　　2.注意發(fā)病急、病情變化快的發(fā)病特點。

　　3.注意觀察發(fā)熱、意識障礙、抽搐，甚至內(nèi)閉外脫表現(xiàn)。

　　4.及時做大便常規(guī)檢查，確診需做細(xì)菌培養(yǎng)。

　　【辨證論治】

　　一、辨證要點

　　1、辨閉與脫

　　閉：正盛邪實、毒熱內(nèi)閉，陷于厥陰，見高熱、昏迷、抽搐。

　　脫 ：正不勝邪，在毒熱內(nèi)閉的同時，又突然陽氣外脫，見面白、肢厥、汗冷、息微、脈弱等。

　　2、辨內(nèi)閉輕重

　　3、辨外脫程度

　　二、治療原則

　　1、中醫(yī)清熱解毒、開閉固脫為基本原則。

　　毒熱內(nèi)閉者，宜瀉火開閉，以防外脫。

　　陽氣外脫者，宜回陽固脫，以防暴脫。

　　2、積極救治，中西醫(yī)結(jié)合。

　　三、ydl分證論治

　　1.毒熱內(nèi)閉

　　證候特點：

　　(1)毒熱內(nèi)閉：突然高熱、昏迷、抽搐;

　　(2)大便情況：或痢下膿血，或未痢下而肛拭或灌腸取糞便檢查證實膿血便。

　　治法：清腸解毒，瀉火開閉。

　　方藥：黃連解毒湯加減。

　　2.內(nèi)閉外脫

　　證候特點：

　　(1)毒熱內(nèi)閉：高熱、昏迷、抽搐;

　　(2)陽氣外脫：面白、肢厥、冷汗、呼吸急促或深淺不均、脈弱等;

　　(3)大便情況：或痢下膿血，或未見痢下而肛拭或灌腸取糞便檢查證實膿血便。

　　治法 ：益氣回陽，救逆固脫。

　　方藥：參附龍牡救逆湯。

　　【其他療法】

　　三、西醫(yī)療法

　　1、降溫止驚 　物理、藥物降溫或亞冬眠療法。驚厥不止者，可靜脈注射地西泮。

　　2、防治腦水腫和呼吸衰竭20﹪甘露醇; 保持呼吸道通暢; 吸氧;短期加用地塞米松靜脈推注。如有嚴(yán)重呼吸衰竭者使用呼吸機。

　　3、防治循環(huán)衰竭

　　1擴充血容量，糾正酸中毒，維持水與電解質(zhì)平衡;2調(diào)整血管舒縮功能，常用的藥物有東莨菪堿、多巴胺和阿拉明等;3其他藥物，如腎上腺皮質(zhì)激素，納洛酮 。

　　4、抗菌治療

　　可選用頭孢噻肟鈉或頭孢曲松鈉(頭孢三嗪) 、丁胺卡那霉素等藥物。

　　三、西醫(yī)療法

　　【預(yù)防與調(diào)護】

　　1.及時隔離、徹底治療患者至糞便培養(yǎng)2次陰性，帶菌者也應(yīng)徹底治療。患者食具、用具、排泄物應(yīng)予嚴(yán)格消毒。

　　2.做好飲水、飲食、糞便管理，消滅蒼蠅。

　　3.培養(yǎng)良好衛(wèi)生習(xí)慣，飯前便后要洗手。講究飲食衛(wèi)生，不喝生水，不吃腐爛不潔的食物。

　　4.口服活菌苗，目前國內(nèi)主要采用口服痢疾F2a型“依鏈株”活疫苗。免疫期可維持6～12個月。

　　5.保持環(huán)境安靜，室溫宜在30‘C以下，供給充足的水分、營養(yǎng)�；杳�、抽搐者，按急驚風(fēng)護理。

　　6.密切觀察面色、呼吸、脈搏、血壓等變化，及時發(fā)現(xiàn)危重癥，以便搶救。

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