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　　慢性心力衰竭的臨床表現(xiàn)和體征

　　1.左心衰竭：以肺淤血及心排血量降低的表現(xiàn)為主，癥狀明顯但體征不具特征性。

　　2.左心衰肺淤血表現(xiàn)：表現(xiàn)為程度不同的呼吸困難，呼吸困難程度及表現(xiàn)與心力衰竭程度有關(guān)：(1)勞力性呼吸困難：左心衰竭最早出現(xiàn)的癥狀。呼吸困難發(fā)生在重體力活動時，休息后可緩解;(2)夜間陣發(fā)性呼吸困難：與平臥睡眠后回心血量增加、副交感神經(jīng)張力增加、膈肌抬高、肺活量減少有關(guān);(3)端坐呼吸;(4)急性肺水腫(心源性哮喘)：是呼吸困難最嚴重的狀態(tài)。除呼吸困難外，常有咳嗽、咳痰、咯血等。

　　3.右心衰表現(xiàn)：以胃腸道及肝臟淤血癥狀為主，表現(xiàn)為食欲不振、腹脹、上腹隱痛等，是右心衰竭最常見的癥狀。伴有夜尿增多、輕度氣喘等。

　　4.右心衰體征：

　　(1)頸靜脈征：頸靜脈搏動增強、充盈、怒張，肝頸靜脈反流征陽性。

　　(2)肝臟腫大：肝臟因淤血腫大伴壓痛。

　　(3)水腫：身體低垂部位可有壓陷性水腫，多由腳踝部開始，逐漸向上進展，午后加重。

　　(4)心臟體征：可出現(xiàn)三尖瓣關(guān)閉不全的反流性雜音。

　　(5)發(fā)紺。

　　5.超聲心動圖是診斷心力衰竭最有價值的方法，其中左心室射血分數(shù)(LVEF)≤40%為收縮性心力衰竭的診斷標準。

　　6.心力衰竭的病因治療：

　　(1)治療原發(fā)病如冠心病、心肌炎、心肌病等。

　　(2)消除誘因包括及時有效控制肺部感染，避免過多過快補液，避免洋地黃中毒等。

　　7.心力衰竭的藥物治療：

　　(1)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶(ACE)抑制劑：阻斷心肌、小血管重塑，以達到維護心肌功能，延緩心力衰竭進展的治療效果。

　　(2)洋地黃類藥物：可明顯改善癥狀，減少住院率，提高運動耐量，增加心排血量：①地高辛：適用于中度心力衰竭的維持治療;②毛花苷C：適用于急性心力衰竭或慢性心衰加重時，特別適用于心力衰竭伴快速心房顫動者。

　　(3)洋地黃中毒最重要的毒性反應(yīng)是出現(xiàn)各類心律失常及加重心力衰竭，還可出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)如惡心、嘔吐，以及中樞神經(jīng)的癥狀如視力模糊、黃視、倦怠等;發(fā)生洋地黃中毒時應(yīng)立即停藥，并進行對癥處理。

　　(4)腎上腺素能受體興奮劑：小劑量多巴胺可增強心肌收縮力，擴張血管，特別是擴張腎小動脈，且心率加快不明顯。

　　(5)血管擴張藥物：同時擴張動、靜脈藥如硝普鈉等。

　　心律失常的分類及治療

　　1.快速性心律失常包括：

　　(1)竇性：竇性心動過速、竇性心律不齊。

　　(2)過早搏動：房性、房室交界性、室性過早搏動。

　　(3)心動過速：①非陣發(fā)性心動過速：室上性、室性;②陣發(fā)性心動過速：室上性、室性;③并行心律性心動過速。

　　(4)撲動與顫動：心房撲動與顫動、心室撲動與顫動。

　　(5)綜合：預(yù)激綜合征等。

　　2.緩慢性心律失常包括：

　　(1)竇性：竇性心動過緩、竇性靜止、竇性停搏。

　　(2)異位性：逸搏與逸搏心律。

　　(3)傳導阻滯：竇房阻滯、房內(nèi)阻滯、房室阻滯、室內(nèi)阻滯。

　　(4)綜合征：病竇綜合征。

　　3.快速性心律失常急性房顫癥狀顯著者的治療：

　�、倏刂菩氖衣剩红o脈注射毛花苷C，隨后給予地高辛口服維持;②藥物或電復(fù)律：藥物治療未能恢復(fù)竇性心律，伴急性心力衰竭或血壓明顯下降者，宜緊急施行電復(fù)律;③房顫轉(zhuǎn)復(fù)后，藥物維持竇性心律。

　　心絞痛發(fā)生部位及心電圖表現(xiàn)

　　1.典型心絞痛發(fā)生部位：在胸骨體上段或中段之后，可放射至肩、左臂內(nèi)側(cè)甚至達無名指和小指，邊界模糊，范圍約一個手掌大小。

　　2.心絞痛的心電圖檢查：超過95%的患者心絞痛發(fā)作時，出現(xiàn)相應(yīng)導聯(lián)ST段水平型下移和(或)T波倒置;變異型心絞痛發(fā)作時則相關(guān)導聯(lián)ST段呈弓背向上抬高。

　　3.發(fā)作時治療

　　(1)休息：發(fā)作時立刻休息。

　　(2)藥物治療：較重的發(fā)作，可使用作用較快的硝酸酯制劑。比如：硝酸甘油舌下含化，可重復(fù)使用;硝酸異山梨酯舌下含化。

　　高血壓病的病因、診斷、分級和治療

　　1.原發(fā)性高血壓的病因：

　　(1)高鈉、低鉀膳食。

　　(2)超重和肥胖：身體脂肪含量與血壓水平呈正相關(guān)。

　　(3)飲酒：高血壓患病率隨飲酒量增加而升高。

　　(4)精神緊張：長期從事高度精神緊張工作的人群高血壓患病率增加。

　　(5)其他：缺乏體力活動、呼吸睡眠暫停綜合征等。

　　2.腦出血和腦梗死是高血壓最主要的并發(fā)癥。

　　3.高血壓診斷：在未使用降壓藥物的情況下，非同日3次測量血壓，收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg，即可診斷為高血壓。收縮壓≥140mmHg和舒張壓<90mmHg為單純性收縮期高血壓�；颊呒韧懈哐獕菏�，目前正在使用降壓藥物，血壓雖然低于140/90mmHg，也應(yīng)診斷為高血壓。排除繼發(fā)性高血壓，可診斷為原發(fā)性高血壓。

　　4.血壓水平的分級

　　5.高血壓藥物治療：

　　(1)利尿劑：常用噻嗪類如氫氯噻嗪和氯噻酮、吲噠帕胺等。

　　(2)β受體阻滯劑：常用藥物有美托洛爾、阿替洛爾、索他洛爾等。

　　(3)鈣通道阻滯劑(CCB)：常用藥物有氨氯地平、拉西地平、維拉帕米緩釋片等。

　　(4)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)：常用卡托普利、依那普利、苯那普利、福辛普利等。

　　(5)血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑(ARB)：常用氯沙坦、纈沙坦、厄貝沙坦、替米沙坦等。

　　心力衰竭的病因及心功能分級

　　1.心力衰竭基本病因：

　　(1)原發(fā)性心肌損害：冠心病是最常見的病因之一。

　　(2)心臟負荷過重

　�、賶毫ω摵蛇^重：左心室收縮期壓力負荷增加多見于高血壓、主動脈瓣狹窄;右心室收縮期壓力負荷增加多見于肺動脈高壓、肺動脈瓣狹窄等。

　　②容量負荷過重：心臟瓣膜關(guān)閉不全如二尖瓣關(guān)閉不全、主動脈瓣關(guān)閉不全等;左、右心或動靜脈分流性先天性心血管病如室間隔缺損、動脈導管未閉等。

　　2.心力衰竭誘因：感染為最主要、最常見誘因，尤其是肺部感染。

　　3.心功能分級：

　　6分鐘步行試驗：簡單易行、安全方便，用于評價慢性心力衰竭患者的運動耐力及預(yù)測預(yù)后。具體方法：患者在平直的走廊里盡可能快的行走，測量其6分鐘的步行距離，6分鐘步行距離>450m為輕度心衰;150——450m為中度心衰;<150m為重度心衰。

　　心肌梗死的臨床表現(xiàn)、體征

　　1.心肌梗死的先兆表現(xiàn)：50%以上患者在發(fā)病前有先兆癥狀，其中最常見的是原有的穩(wěn)定型心絞痛變?yōu)椴环�(wěn)定型，或突然出現(xiàn)心絞痛發(fā)作等。

　　2.心肌梗死的癥狀表現(xiàn)：疼痛為最早出現(xiàn)和最突出的癥狀，部位、性質(zhì)與心絞痛相似，程度更劇烈，持續(xù)時間更長，可達數(shù)小時至數(shù)天，多無誘因，休息和含服硝酸甘油多不能緩解�；颊叱Ｓ袩┰瓴话病⒊龊�、恐懼、瀕死感。

　　3.心肌梗死心臟體征：心臟濁音界可輕至中度增大;心率增快或減慢;心尖區(qū)第一心音減弱;可出現(xiàn)舒張期奔馬律;二尖瓣乳頭肌功能失調(diào)或斷裂，出現(xiàn)心尖區(qū)粗糙的收縮期雜音或伴有收縮中晚期喀喇音。部分患者發(fā)病后2——3天出現(xiàn)心包摩擦音。

　　4.心肌梗死實驗室檢查：肌酸激酶同工酶CK-MB在起病后4小時內(nèi)增高，16——24小時達高峰，3——4天恢復(fù)正常，其增高的程度能較準確地反映梗死的范圍，其高峰出現(xiàn)時間是否提前有助于判斷溶栓治療是否成功。

　　5.心肌梗死伴房室傳導阻滯的治療：發(fā)展到第二度或第三度，伴有血流動力學障礙者宜用人工心臟起搏器做臨時的經(jīng)靜脈心內(nèi)膜右心室臨時起搏治療。

　　6.心肌梗死伴心力衰竭的治療：主要是治療急性左心衰竭，以應(yīng)用嗎啡(或哌替啶)和利尿劑為主。

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