2014心血管內(nèi)科主治醫(yī)師考試輔導(dǎo)：高血壓急癥

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　　診斷和鑒別診斷

　　通過(guò)迅速和盡可能詳盡的詢問(wèn)病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室及其它輔助檢查以確定血壓顯著升高和靶器官損害的存在，進(jìn)而鑒別高血壓急癥和高血壓亞急癥。這是對(duì)存在嚴(yán)重高血壓患者診斷及治療的關(guān)鍵一步。需要注意的是患者血壓的高低并不完全代表病情危重程度，是否出現(xiàn)靶器官損害是高血壓急癥診斷的重點(diǎn)，而血壓較基礎(chǔ)值升高的幅度也比血壓的絕對(duì)值更為重要。

　　病史

　　了解高血壓病程、基礎(chǔ)血壓水平、抗高血壓藥物治療和治療依從性、血壓控制情況及有無(wú)心腦血管危險(xiǎn)因素;明確有無(wú)非處方藥物如擬交感神經(jīng)藥物、非甾體消炎藥或違禁藥物如可卡因等用藥史;評(píng)估有無(wú)潛在的靶器官損害的癥狀，包括：胸痛(心肌缺血或心肌梗死，主動(dòng)脈夾層)，胸背部撕裂樣疼痛(主動(dòng)脈夾層)，呼吸困難(肺水腫或充血性心衰)，以及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如頭痛、意識(shí)改變(高血壓性腦病)。

　　體格檢查

　　除測(cè)量血壓以確定血壓準(zhǔn)確性外，應(yīng)仔細(xì)檢查心血管系統(tǒng)、眼底和神經(jīng)系統(tǒng)，以了解靶器官損害程度。測(cè)量雙側(cè)上臂血壓;雙上臂血壓明顯不同(>20mmHg)應(yīng)警惕主動(dòng)脈夾層可能;眼底鏡檢查如有新發(fā)的出血、滲出、視神經(jīng)乳頭水腫存在則提示高血壓急癥;心血管方面的檢查應(yīng)側(cè)重于有無(wú)心力衰竭的存在，如頸靜脈怒張、雙肺底濕羅音、奔馬律等;神經(jīng)系統(tǒng)檢查應(yīng)該注意評(píng)估意識(shí)狀態(tài)、有無(wú)腦膜刺激征、視野改變及局部病理性體征(腦卒中)等;腹部連續(xù)性雜音提示腎動(dòng)脈狹窄可能。

　　實(shí)驗(yàn)室檢查

　　血常規(guī)、尿常規(guī)、血生化(電解質(zhì)、肝腎功能)應(yīng)列為常規(guī)檢查，可評(píng)估腎臟受累的情況，與基礎(chǔ)血清肌酐水平比較可助于區(qū)別急慢性腎臟疾病。依病情選擇心肌損傷標(biāo)記物、鈉尿肽(BNP或pro-BNP)、血?dú)夥治觥?/P>

　　其它檢查

　　胸部X線可評(píng)估有無(wú)肺淤血(心力衰竭)及縱隔增寬(主動(dòng)脈夾層)、心電圖有助于心肌缺血或梗死的診斷以及有無(wú)左室肥厚，必要時(shí)行CT、核磁共振(MRI)和超聲心動(dòng)圖等檢查

　　高血壓急癥的治療治療原則

　　迅速、有序、個(gè)體化的平穩(wěn)降壓以更好保護(hù)靶器官是高血壓急癥治療的原則。因?yàn)楦哐獕杭卑Y的患者已經(jīng)存在靶器官的損害，不恰當(dāng)?shù)慕祲簩?dǎo)致靶器官的血流減少，會(huì)造成進(jìn)一步的損害。對(duì)于大多數(shù)高血壓急癥患者，通常需要選用靜脈降壓藥物，依據(jù)靶器官損害的不同制定不同的降壓目標(biāo)值，有計(jì)劃、分步驟的快速平穩(wěn)降低血壓。

　　降壓目標(biāo)

　　高血壓急癥患者除特殊情況外，一般建議第1h內(nèi)使平均動(dòng)脈血壓迅速下降但不超過(guò)25%。在后續(xù)的2～6小時(shí)內(nèi)將血壓降至約160/100～110mmHg，如果可耐受這樣的血壓水平，臨床情況穩(wěn)定，在以后24—48 小時(shí)逐步降低血壓達(dá)到正常水平。

　　高血壓急癥伴隨的靶器官損害程度不同，降壓的緊急程度以及血壓安全水平的范圍也不同。對(duì)于伴主動(dòng)脈夾層的患者，應(yīng)該在允許的情況下盡量將收縮壓降至100mmHg以下,一般需要聯(lián)合使用降壓藥，并要給予足量B受體阻滯劑;對(duì)于急性冠脈綜合征、急性肺水腫患者，應(yīng)在1 小時(shí)內(nèi)將血壓降至正常范圍;對(duì)于子癇患者，可以在6～24 小時(shí)內(nèi)將血壓降至正常范圍;對(duì)于高血壓腦病患者，則要求在2-4小時(shí)內(nèi)將舒張壓降至100-110mmHg(或降低10-15mmHg)。而對(duì)于腦卒中患者迅速降壓的利弊仍有爭(zhēng)議。對(duì)于這些患者，降低顱內(nèi)高壓，保證腦組織的灌注，比單純降壓更為重要。一般缺血性腦卒中患者血壓>220/120mmHg或平均動(dòng)脈壓>130mmHg，出血性腦卒中患者血壓>180/105mmHg時(shí)才考慮予降壓藥物治療[4]。

　　常用的靜脈降壓藥物

　　高血壓急癥時(shí)既需要血壓迅速下降至安全水平，又不能過(guò)度或過(guò)快的降壓避免出現(xiàn)局部或全身灌注不足，靜脈外給藥起效慢且不易于調(diào)整，通常需靜脈給藥。應(yīng)根據(jù)高血壓急癥不同類型選出療效最佳、不良反應(yīng)最小的降壓藥，在降壓過(guò)程中減少對(duì)心輸出量，腦血流量的影響。臨床常用的降壓藥如下：

　　(1)硝普鈉：直接血管擴(kuò)張劑，能同時(shí)直接擴(kuò)張動(dòng)脈和靜脈，降低心臟前、后負(fù)荷�？捎糜诟哐獕杭卑Y伴有急性肺水腫、嚴(yán)重心功能衰竭和主動(dòng)脈夾層患者。但是，硝普鈉在降壓同時(shí)會(huì)增加顱內(nèi)壓并且減少腦血流量，因此，對(duì)于高血壓腦病和近期有腦血管事件的患者，不宜應(yīng)用硝普鈉。在有冠狀動(dòng)脈疾病的患者，硝普鈉可以降低病變部位的冠狀動(dòng)脈血流量(冠脈竊血)。其優(yōu)點(diǎn)為起效快、作用時(shí)間短，降壓作用強(qiáng)。但肝腎功能不全的患者慎用，并需注意氰化物中毒。不良反應(yīng)為惡心、嘔吐、肌顫、出汗。常用劑量0.25～10ug/kg/min。

　　(2)硝酸甘油：主要擴(kuò)張周圍靜脈，同時(shí)具有擴(kuò)張周圍小動(dòng)脈及冠狀動(dòng)脈的作用。靜脈滴注即刻起效，停藥后數(shù)分鐘作用消失。其作用強(qiáng)度呈劑量相關(guān)性。主要用于合并急性肺水腫及急性冠脈綜合征的高血壓急癥。有顱內(nèi)高壓、青光眼、肥厚性梗阻性心肌病、腦出血或頭顱外傷等患者禁用。常見(jiàn)不良反應(yīng)包括頭痛、眩暈、皮膚潮紅等。

　　(3)尼卡地平：二氫吡啶類鈣通道阻斷劑，通過(guò)抑制血管平滑肌的收縮而擴(kuò)張外周血管、冠狀動(dòng)脈、腎小動(dòng)脈及腦血管，增加心搏量和冠脈血流，有益于有冠脈病變患者。其降壓作用快速、明顯，起效時(shí)間5～10分鐘，持續(xù)時(shí)間1～4小時(shí);用量5～15mg/h。它可引起反射性心率增快，對(duì)急性心肌炎、心肌梗死、左室流出道狹窄、右心功能不全者禁用;心功能不全、顱內(nèi)高壓或腦水腫也需慎用。不良反應(yīng)有心動(dòng)過(guò)速、頭痛和潮紅。

　　(4)地爾硫卓：非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑，能擴(kuò)張外周血管，降低全身血管阻力，同時(shí)具有改善冠狀動(dòng)脈血流和降低竇房結(jié)、房室結(jié)自律性和及傳導(dǎo)性，控制快速性室上性心律失常作用。主要用于高血壓危象或急性冠脈綜合征。用法是5～15ug/kg/min靜脈點(diǎn)滴。不良反應(yīng)有心功能抑制，可能出現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯，低血壓、心動(dòng)過(guò)緩。病態(tài)竇房結(jié)綜合征、II度以上房室傳導(dǎo)阻滯、嚴(yán)重充血性心力衰竭患者禁用。

　　(5)烏拉地爾 ：具有外周和中樞雙重降壓作用，外周作用主要阻斷突觸后α1受體，使血管擴(kuò)張，顯著降低外周阻力;中樞作用主要通過(guò)激動(dòng)5羥色胺-1A受體，降低延髓心血管中樞的交感反饋調(diào)節(jié)而降壓。具有減輕心臟負(fù)荷，降低心肌耗氧量，降低肺動(dòng)脈高壓和增加腎血流量，且不增加顱內(nèi)壓等優(yōu)點(diǎn)，適用于大多數(shù)高血壓急癥，尤其對(duì)嗜鉻細(xì)胞瘤引起的高血壓危象有特效。另外，烏拉地爾不影響糖及脂肪代謝，不影響腎功能，腎功能不全者也可以使用。在降壓的同時(shí)，降低交感活性，不會(huì)引起反射性心動(dòng)過(guò)速。烏拉地爾不良反應(yīng)較少，靜脈輸注過(guò)快可出現(xiàn)頭暈、惡心、心悸等癥狀。

　　(6)艾司洛爾：為超短效的選擇性β1受體阻滯劑，起效快，靜脈注射后即刻產(chǎn)生β受體阻滯作用，5min后最大效應(yīng)，單次注射持續(xù)時(shí)間為l0～30min。適用于除合并心力衰竭肺水腫以外的大多數(shù)高血壓急癥，尤其是圍手術(shù)期包括手術(shù)麻醉過(guò)程中的血壓控制。支氣管哮喘、嚴(yán)重慢性阻塞性肺病、竇性心動(dòng)過(guò)緩、II～I(xiàn)II度房室傳導(dǎo)阻滯、難治性心功能不全、心源性休克及對(duì)本品過(guò)敏者禁用。不良反應(yīng)有低血壓、頭暈和惡心，停藥后在短時(shí)間內(nèi)可消失。

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