2014外科主治醫(yī)師骨科輔導(dǎo)：骨巨細(xì)胞瘤

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　　骨巨細(xì)胞瘤在我國是較常見的原發(fā)性骨腫瘤之一，此瘤生長活躍，對骨質(zhì)侵蝕破壞性大，如得不到及時妥善的治療，可造成嚴(yán)重殘廢而導(dǎo)致截肢，少數(shù)病例尚可轉(zhuǎn)移而致命。

　　瘤組織循環(huán)豐富，質(zhì)軟而脆性大，似肉芽組織，易出血，有纖維機化區(qū)及出血區(qū)。細(xì)胞組成為圓細(xì)胞及梭形細(xì)胞(即間質(zhì)細(xì)胞)，間有較大空隙，隙內(nèi)有出血征象，并有許多巨大型多核細(xì)胞(核數(shù)10～200個)，骨皮質(zhì)變薄，有時穿過皮質(zhì)擴大至軟組織，切片檢查應(yīng)包括腫瘤各部分。目前，多傾向于把間質(zhì)細(xì)胞作為該腫瘤的主質(zhì)細(xì)胞。

　　按良性和惡性程度分為三度：

　　一度：約有一半的巨細(xì)胞瘤屬于此類，為明顯良性，巨細(xì)胞很多，少有細(xì)胞分裂，注意需全部腫瘤都是一度才能判斷為一度腫瘤。

　　二度：惡性或良性不易區(qū)別，間質(zhì)細(xì)胞較多，巨細(xì)胞較一度為少。

　　三度：為明顯惡性，發(fā)生較少，間質(zhì)細(xì)胞多，細(xì)胞核大，形態(tài)如肉瘤，細(xì)胞分裂多。巨細(xì)胞較少而小，核數(shù)目亦少，一、二度可轉(zhuǎn)化為三度。

　　上述分類方法系Jaffe于數(shù)十年前提出沿用至。但不少作者對此分類方法提出質(zhì)疑：1.有些一度骨巨細(xì)胞瘤可以出現(xiàn)肺部轉(zhuǎn)移(即所謂“良性轉(zhuǎn)移”);2.二度的予后并不比一度差，相反，有些屬一度腫瘤表現(xiàn)得更為活躍，進展更快，復(fù)發(fā)后腫瘤增長迅速，而組織學(xué)表現(xiàn)仍為一度;二度腫瘤中纖維細(xì)胞成份增多，有人認(rèn)為是一種自愈傾向的表現(xiàn);3.至于原發(fā)的三度巨細(xì)胞瘤是否為一獨立的疾病尚屬疑問，或許即是纖維肉瘤或惡性纖維組織細(xì)胞瘤。一、二度巨細(xì)胞瘤的惡變當(dāng)屬別論。

　　一、臨床表現(xiàn)及診斷

　　鄰近關(guān)節(jié)的腫瘤，生長緩慢，局部可有腫脹，疼痛及壓痛，關(guān)節(jié)活動度常受限，瘤內(nèi)出血或病理骨折往往伴有嚴(yán)重疼痛。

　　X線片表現(xiàn)：骨骺處有局限的囊性改變，一般呈溶骨性破壞，也可有“肥皂泡”樣改變，其擴展一般為軟骨所限。不破入關(guān)節(jié)，少有骨膜反應(yīng)，腫瘤范圍清楚，初發(fā)時病變在骨骺內(nèi)旁側(cè)，發(fā)展后可占骨端的全部，骨皮質(zhì)膨脹變薄，有的可以穿破，進入軟組織。X線片可顯示其一般特點，但仍不足以確診。

　　二、治療

　　(一)局部切除　如病變部分切除后對功能影響不大，最好完全切除，如腓骨上端、尺骨下端、橈骨上端、手骨、足骨等。

　　(二)徹底刮除，50%氯化鋅燒灼加植骨術(shù)

　　對鄰近大關(guān)節(jié)的良性骨巨細(xì)胞瘤，如采用單純刮除植骨法，復(fù)發(fā)率可高達(dá)40～70%，所以不少學(xué)者采取破壞性的大手術(shù)，如連同關(guān)節(jié)面一起作瘤段切除，然后以尸體骨關(guān)節(jié)或人工假體置換，此法合并癥多，如骨不連接，關(guān)節(jié)僵直，假體松動、感染等，可造成嚴(yán)重病廢，甚至導(dǎo)致截肢。其實，所謂復(fù)發(fā)，乃手術(shù)刮除不徹底所致，為了減少復(fù)發(fā)，我們設(shè)計了如下方法：適當(dāng)暴露腫瘤部位，直視下徹底刮除腫瘤組織，然后以50%氯化鋅周道地?zé)�灼骨壁，以殺滅殘存瘤�?xì)胞，經(jīng)用生理鹽水徹底沖洗干凈后，再用自體松質(zhì)骨植骨(必要時植部分同種異體骨)。實驗證明，50%氯化鋅有較強的穿透能力，可殺滅5毫米深處的瘤細(xì)胞，且對植骨愈合無不良影響，刮除后的骨殼仍有良好的血液供應(yīng)，保證了植骨的愈合。另外，關(guān)節(jié)四周的正常軟組織附著不受任何影響，術(shù)后的關(guān)節(jié)功能得以保證。自1964年來，用此法處理130例骨巨細(xì)胞瘤，復(fù)發(fā)率下降至10%，個別復(fù)發(fā)病例經(jīng)用同法處理，仍得到治愈。

　　(三)切除或截肢　如為惡性，范圍較大，有軟組織浸潤或術(shù)后復(fù)發(fā)，應(yīng)根據(jù)具體情況考慮局部切除或截肢，有的切除腫瘤后失去關(guān)節(jié)作用，如股骨頸，可考慮切除后應(yīng)用人工關(guān)節(jié)或關(guān)節(jié)融合術(shù)。

　　(四)放射治療　在手術(shù)不易達(dá)到，或切除后對功能影響過大者，如椎體骨巨細(xì)胞瘤，可考慮放射治療，劑量要足夠。有一定療效，少數(shù)病人照射后可發(fā)生惡變。

　　經(jīng)手術(shù)或放射治療的病人，要長期隨診，注意有無局部復(fù)發(fā)，惡性改變及肺部轉(zhuǎn)移。

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