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第二站:病案書寫(60分鐘)
曹××,女,38,干部,2002—03—19初診。平素嗜好高粱厚味,今中午在酒店暴飲暴食后三小時出現(xiàn)腹痛,開始時疼痛主要在上腹部,后逐漸轉(zhuǎn)移至右上腹,疼痛放射至右肩背部,刻下右上腹疼痛2小時,發(fā)熱,伴納呆,口苦,惡心嘔吐,溲黃,遂來診。查見:T:39℃ P:96次∕分,R:20次∕分,Bp:130∕80mmHg。神志清,體態(tài)偏胖,舌質(zhì)紅,苔黃膩,脈弦滑數(shù)。右上腹膽囊區(qū)明顯觸痛和肌衛(wèi),莫菲氏征(+),未見其他陽性體征。實驗室檢查:血常規(guī):WBC:12.3×10∕L,N:90%。血淀粉酶正常,尿淀粉酶正常。
主訴:右上腹疼痛2小時,伴納呆,口苦,惡心嘔吐。
辨病辨證依據(jù):患者平素嗜好高粱厚味,致脾胃運化失職,內(nèi)生濕熱,蘊結(jié)肝膽,肝絡(luò)失和,膽不疏泄,導(dǎo)致脅痛。濕熱中阻,升降失常,故口苦納呆,惡心嘔吐。濕熱交蒸,膽汁不循常道而外溢,故溲黃。舌質(zhì)紅,苔黃膩,脈弦滑數(shù)均是肝膽濕熱之征。