執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格實踐技能考試病案：脅痛

第二站：病案書寫（60分鐘）
　　曹××，女，38，干部，2002—03—19初診。平素嗜好高粱厚味，今中午在酒店暴飲暴食后三小時出現(xiàn)腹痛，開始時疼痛主要在上腹部，后逐漸轉(zhuǎn)移至右上腹，疼痛放射至右肩背部，刻下右上腹疼痛2小時，發(fā)熱，伴納呆，口苦，惡心嘔吐，溲黃，遂來診。查見：T：39℃ P：96次∕分，R：20次∕分，Bp：130∕80mmHg。神志清，體態(tài)偏胖，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦滑數(shù)。右上腹膽囊區(qū)明顯觸痛和肌衛(wèi)，莫菲氏征（+），未見其他陽性體征。實驗室檢查：血常規(guī)：WBC：12.3×10∕L，N：90%。血淀粉酶正常，尿淀粉酶正常。 
 
　　主訴：右上腹疼痛2小時，伴納呆，口苦，惡心嘔吐。
　　辨病辨證依據(jù)：患者平素嗜好高粱厚味，致脾胃運化失職，內(nèi)生濕熱，蘊結(jié)肝膽，肝絡(luò)失和，膽不疏泄，導(dǎo)致脅痛。濕熱中阻，升降失常，故口苦納呆，惡心嘔吐。濕熱交蒸，膽汁不循常道而外溢，故溲黃。舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦滑數(shù)均是肝膽濕熱之征。

　　西醫(yī)診斷依據(jù)：
　　1、發(fā)病前有暴飲暴食史。
　　2、右上腹疼痛，有疼痛發(fā)射至右肩背部，發(fā)熱，納呆，惡心嘔吐，口苦，尿黃。
　　3、體檢：右上腹膽囊區(qū)明顯觸痛和肌衛(wèi)，莫菲氏征（+）。                
　　4、實驗室檢查：血常規(guī)：WBC：12.3×10∕L,N：90%。血淀粉酶正常，尿淀粉酶正常。                 
　　入院診斷：
　　中醫(yī)診斷：脅痛—肝膽濕熱
　　西醫(yī)診斷：膽囊炎
　　治則：清熱利濕
　　方藥：龍膽瀉肝湯加減：
      龍膽草3g    山梔12g    黃芩12g   木通3g    車前子包30g      
      澤瀉15g     郁金12g    青皮9g    茵陳30g   黃柏15g
      金錢草15g   六曲9g
　　水煎服