執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格實踐技能考試病案：脅痛

    第三站：病案書寫（60分鐘）
　　黃××，男，52歲，職員，2002—03—22初診。發(fā)現(xiàn)HBsAg陽性史十年，因無不適癥狀，故未作進一步檢查。一個月前因與鄰居吵架后出現(xiàn)肝區(qū)隱痛，悠悠不休，遇勞加重，未予診治。近一周來上述癥狀加重，且自覺倦怠乏力，口干咽燥，心中煩熱，頭暈?zāi)垦�，遂來診。查見：T：36.5 ℃ P：72次∕分，R：18次∕分，Bp：120∕70mmHg。神志清，中等體形，舌質(zhì)紅，苔少，脈弦細。肝區(qū)叩痛（+），未見其他陽性體征。實驗室檢查：肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）：152IU∕L(0—60 IU∕L), 谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）128 IU∕L(0—50 IU∕L),總膽紅素（SB）16umoI∕L（3.4—22 umoI∕L.）。HBVM（乙肝病原學(xué)檢查）：HBsAg（+），HBeAg（+），抗HBc（+），B超：慢性肝損。
 
　　主訴：脅痛一個月，加重二周。
辨病辨證依據(jù)：年老體虛，精血虧損，肝陰不足，又兼肝郁化熱，耗傷肝陰，不能濡養(yǎng)肝絡(luò)，故而脅痛。脅肋隱痛，悠悠不休，遇勞加重，為陰虛脅痛之特征，陰虛易生內(nèi)熱，故口干咽燥，心中煩熱。精血虧虛，不能上榮，故頭暈?zāi)垦！８文境送�，脾失健運，四肢筋骨失于濡養(yǎng)，故倦怠乏力。舌質(zhì)紅，苔少，脈弦細，均為陰虛內(nèi)熱之象，
　　西醫(yī)診斷依據(jù)：
　　1、發(fā)現(xiàn)HBsAg陽性史十年。
　　2、脅痛，乏力，頭暈?zāi)垦＃�心煩，口干咽燥�?BR>　　3、肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）：152IU∕L(0—60 IU∕L), 谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）128 IU∕L(0—50 IU∕L),總膽紅素（SB）16umoI∕L（3.4—22 umoI∕L.）。
　　4、HBVM（乙肝病原學(xué)檢查）：HBsAg（+），HBeAg（+），抗HBc（+）。
　　5、B超：肝損。
　　入院診斷：
　　中醫(yī)診斷：脅痛—肝陰不足
　　西醫(yī)診斷：乙型病毒性肝炎
　　治則：養(yǎng)陰柔肝
　　方藥：一貫煎為主方
　　生地15g    杞子15g   北沙參15g   麥冬9g   當(dāng)歸9g
　　川楝子12g  山梔9g    女貞子15g   黃精15g  麥芽15g
　　酸棗仁15g                    
　　水煎服

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