執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格實(shí)踐技能考試病案：眩暈

田某某，男，69歲，干部，2003.1.31入院�；颊咭蚩人�、發(fā)熱在我院補(bǔ)液，滴注生理鹽水及先鋒六號(hào)時(shí)突發(fā)言語(yǔ)不清、言不切題。頭顱CT檢查提示：左側(cè)顳枕交界處低密度灶。為進(jìn)一步診治，收治入院。整個(gè)病程中患者無(wú)頭痛，嘔吐，無(wú)神志改變，無(wú)肢體偏癱�？滔拢好�名性失語(yǔ)，煩躁失眠。患者以往有糖尿病史17年，長(zhǎng)期口服二甲雙胍，瑞易寧。自己檢測(cè)血糖，規(guī)則隨訪(fǎng)。目前血糖基本控制在8.0mmol/g左右。查體：T36.7C ，P：84次/分，R：18次/分，BP：18.0/10.0Kpa。面色少華，兩肺呼吸音粗，心率84次/分，律齊。腹軟。舌紅，少苔，脈弦細(xì)。神清，對(duì)答不切題，命名性失語(yǔ)，體檢合作。記憶力可，定向力可。兩瞳孔0.25CM=0.25CM，對(duì)光反應(yīng)存在。眼球各向活動(dòng)無(wú)受限，眼震陰性，視野粗試右下缺損。鼻唇溝右側(cè)淺，伸舌右偏，露齒對(duì)稱(chēng)。頸軟，四肢張力不高。四肢肌力五級(jí)。皮膚針刺感覺(jué)正常。病理征（—）。
 
　　標(biāo)準(zhǔn)答案：       住  院  病  歷
　　姓名：田某某                            性別：男
　　年齡：69                                民族：漢
　　婚況：已婚                              職業(yè)：干部
　　主訴：突然言語(yǔ)不清一天。
 　　現(xiàn)病史：患者因咳嗽、發(fā)熱在我院補(bǔ)液，滴注生理鹽水及先鋒六號(hào)時(shí)突發(fā)言語(yǔ)不清、言不切題。頭顱CT檢查提示：左側(cè)顳枕交界處低密度灶。為進(jìn)一步診治，收治入院。整個(gè)病程中患者無(wú)頭痛，嘔吐，無(wú)神志改變，無(wú)肢體偏癱�；颊咭酝�有糖尿病史17年，目前血糖基本控制在8.0mmol/g左右。
        刻下：命名性失語(yǔ)，煩躁失眠。
　　既往史：17年前患糖尿病。長(zhǎng)期口服二甲雙胍，瑞易寧。自己檢測(cè)血糖，規(guī)則隨訪(fǎng)。無(wú)高血壓，冠心病，消化道出血及手術(shù)史。否認(rèn)惡性病史。
　　個(gè)人史：出生并長(zhǎng)期工作生活于本市工作居住環(huán)境良好，無(wú)飲酒吸煙史。
　　過(guò)敏史：無(wú)特殊藥，食物過(guò)敏史。                         
　　婚育史：已婚。子女體健。
　　家族史：兄弟姐妹中及其他成員中無(wú)特殊病史可載。
　　體格檢查：
　　T：36.7C     P ：84次/分    R：18次/分     BP：18.0/10.0Kpa
　　整體狀況：神志清，精神可，面色少華，形體適中，聲音低，舌紅，少苔，脈細(xì)弦。
　　皮膚粘膜及淋巴結(jié)：全身淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大，皮膚粘膜無(wú)出血點(diǎn)、結(jié)節(jié)、黃染。
　　頭面部：頭發(fā)無(wú)脫落，頭皮無(wú)結(jié)節(jié)，眼，耳，鼻及口腔未見(jiàn)異常。
　　頸部：無(wú)抵抗強(qiáng)直、壓痛及腫塊，氣管居中，無(wú)癭瘤。
　　胸部：胸廓對(duì)稱(chēng)無(wú)畸形，雙肺呼吸音粗，無(wú)干濕羅音，心尖搏動(dòng)及濁音界正常，心率84次/分，律齊，未聞及雜音。
　　血管：未見(jiàn)異常。
　　腹部：腹部平軟，無(wú)壓痛、反跳痛及包塊，肝脾未及，膽囊無(wú)壓痛，腎區(qū)無(wú)扣擊痛。
　　二便及排泄物：未見(jiàn)異常。
　　脊柱四肢：脊柱無(wú)畸形、強(qiáng)直、扣擊痛，運(yùn)動(dòng)不受限，四肢正常。
　　專(zhuān)科檢查：神清，對(duì)答不切題，命名性失語(yǔ)，體檢合作。記憶力可，定向力可。兩瞳孔0.25cm=0.25cm，對(duì)光反應(yīng)存在。眼球各向活動(dòng)無(wú)受限，眼震陰性，視野粗試右下缺損。右側(cè)鼻唇溝淺，伸舌右偏，露齒對(duì)稱(chēng)。頸軟，四肢張力不高。四肢肌力五級(jí)。皮膚針刺感覺(jué)正常。病理征（—）。
　　實(shí)驗(yàn)室檢查：頭顱CT:左側(cè)顳枕交界處低密度灶。
　　中醫(yī)辨病辨證依據(jù)：病人年近七旬，肝腎之陰漸虛，肝屬木，腎屬水，水不涵木，肝陽(yáng)上亢，化風(fēng)內(nèi)走，上擾清竅，內(nèi)走四末，清竅受蒙，脈絡(luò)不暢，故有言語(yǔ)不清。舌紅少苔，脈細(xì)弦，此為肝腎陰虛,風(fēng)陽(yáng)上擾之象。
　　西醫(yī)診斷依據(jù)：
　　1.男性，69歲，有糖尿病史17年。
　　2.本次發(fā)病表現(xiàn)為突然失語(yǔ)。             
　　3.查體發(fā)現(xiàn)：命名性失語(yǔ)。粗測(cè)視野右下缺損，右鼻唇溝淺，伸舌偏右。
　　4.頭顱CT：左側(cè)顳枕交界處低密度灶。
　　初步診斷：
　　西醫(yī)診斷：腦梗塞
　　中醫(yī)診斷：中風(fēng) 中經(jīng)絡(luò)　肝腎陰虛,風(fēng)陽(yáng)上擾
　　治法：滋陰潛陽(yáng),熄風(fēng)通絡(luò)
　　方藥：鎮(zhèn)肝熄風(fēng)飲加減
　　龍骨（先）30g    牡蠣（先）30g   代赭石（先）30g   龜版（先） 30g 　白芍10g       玄參15g    天冬15g     牛膝15g    川楝子5g     茵陳20g      麥芽30g   鉤藤（后下）15g         菊花 10g          黃芩10g      山梔15g    夜交藤15g  珍珠母（先）15g                             
　　水煎服
　　西醫(yī)治則：
　　1.抗血小板聚集：腸溶阿司匹林 25mg QD PO 
　　2.腦保護(hù)治療:腦復(fù)康注射液250ML IV GTT QD
　　3降血糖                                    
                                                               簽名：

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