執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格實踐技能考試病案：眩暈

趙某某，男，65歲，退休，2003.1.28入院，有飲酒，吸煙史30年。患者有高血壓病史20年，不規(guī)則服用珍菊降壓片，血壓情況不詳。昨天下午與人爭吵回家后突感言語不利，頭痛眩暈，行走不利。休息后無好轉(zhuǎn)。第二天感癥狀加重，煩躁不安，伴惡心嘔吐，尿滯留，來我院急診。整個發(fā)病過程無四肢抽搐。查體：T：38.0C，P：98次/分，R：22次/分，BP：160.0/80.0mmHg。神清，鼻鼾痰鳴，煩躁不安，嘔咖啡樣物體，兩肺呼吸音稍粗，HR 98次/分，律齊，腹脹，無壓痛，反跳痛。雙下肢無浮腫。舌紅絳，苔黃膩，脈弦滑數(shù)。構(gòu)音障礙，瞳孔等大等圓，光反存在，可見粗大水平眼震，鼻唇溝對稱，伸舌居中，頸軟，四肢體肌張力等，左側(cè)腱反射++，肌力5度，右病理征（+），全身皮膚針刺覺無異常。右手指鼻不準，右跟膝脛征（+），實驗室檢查：頭顱CT：右小腦高密度灶。
 
　　標準答案：       住  院  病  歷
　　姓名：趙某某                            性別：男
　　年齡：65                                民族：漢
　　婚況：已婚                              職業(yè)：退休
　　主訴：言語不利，頭痛眩暈，行走不能一天。
　　現(xiàn)病史：患者昨天下午與人爭吵回家后突感言語不利，頭痛眩暈，行走不利。休息后無好轉(zhuǎn)。第二天感癥狀加重，煩躁不安，伴惡心嘔吐，尿滯留，來我院急診。CT示：右小腦高密度灶，為作進一步治療，今被收治入院。整個發(fā)病過程無四肢抽搐。
　　刻下：言語不清，煩躁不安，伴惡心嘔吐，嘔咖啡樣物體，尿滯留。
　　既往史：有高血壓病史20年，服用珍菊降壓片1#，每日兩次，從不測血壓。否認有其他內(nèi)科疾病史，預防接種史不詳，無手術(shù)，輸血，外傷，中毒史。
　　個人史：出生并長期工作生活于本市工作居住環(huán)境良好，有飲酒吸煙史30年。
　　過敏史：否認藥物及食物過敏史。
　　婚育史：配偶體健，子女健康。
　　家族史：無家族性，遺傳性疾病史可提供。
　　體格檢查：
　　T：38.0C，P：98次/分，R：22次/分，BP：160.0/80.0mmHg。
　　整體狀況：神清，鼻鼾痰鳴，煩躁不安，嘔咖啡樣物體，舌紅絳，苔黃膩，脈弦滑數(shù)。
　　皮膚粘膜及淋巴結(jié)：全身淺表淋巴結(jié)無腫大，皮膚粘膜無出血點、結(jié)節(jié)、黃染。
　　頭面部：頭發(fā)無脫落，頭皮無結(jié)節(jié)，眼，耳，鼻及口腔未見異常。
　　頸部：無抵抗強直、壓痛及腫塊，氣管居中，無癭瘤。
　　胸部：胸廓對稱無畸形，雙肺呼吸音粗，無干濕羅音，心尖搏動及濁音界正常，心率98次/分，律齊，未聞及雜音。
　　血管：未見異常。
　　腹部：腹部硬，無壓痛、反跳痛及包塊，肝脾未及，膽囊無壓痛，腎區(qū)無扣擊痛。
　　二便及排泄物：未見異常。
　　脊柱四肢：脊柱無畸形、強直、扣擊痛，運動不受限，四肢正常。
　　�？茩z查：神清，構(gòu)音障礙，瞳孔等大等圓，光反存在，可見粗大水平眼震，鼻唇溝對稱，伸舌居中，頸軟，四肢體肌張力等，左側(cè)腱反射++，肌力5度，右病理征（+），全身皮膚針刺覺無異常。右手指鼻不準，右跟膝脛征（+）。
　　實驗室檢查：右小腦高密度灶。
　　中醫(yī)辨病辨證依據(jù)：胃主受納，脾主運化�；颊吣赀^半百，失于調(diào)養(yǎng)，脾氣漸虧，脾虛則水谷無以化精微，內(nèi)停而生痰濕，致食欲不振，日久化熱，痰濕逢肝火上擾，蒙蔽清竅故癥見煩躁不安，迫血妄行，脈絡失養(yǎng)，故見言語不清，邪熱犯胃，故見惡心嘔吐，經(jīng)脈不暢，故見尿滯留。其舌紅絳，苔黃膩，脈弦滑數(shù)為痰熱內(nèi)閉清竅之象。
　　西醫(yī)診斷依據(jù)：
　　1.言語不利，頭痛眩暈，行走不能一天。
　　2.構(gòu)音障礙，可見粗大水平眼震，右病理征（+），右手指鼻不準，右跟膝脛征（+）。
　　3.頭顱CT：右小腦高密度灶，
　　4.有高血壓病史20年。
　　初步診斷：
　　西醫(yī)診斷：腦出血
　　中醫(yī)診斷：中風 中腑臟  陽閉
　　治則：清肝熄風，辛涼開竅
　　方藥：鼻飼安宮牛黃丸,并用羚羊角湯加減
       羚羊角（先）30g    竹茹15g     天竺15g      石菖蒲30g     遠志10g     夏枯草30g      
       水煎服
　　西醫(yī)治則：
　　1.脫水降顱壓 甘露醇125ML IV GTT Q12H   甘油果糖250 ML IV GTT Q12H
　　2.保護胃粘膜  NS20ML+信法丁20MG IV Q12H
　　3.平穩(wěn)血壓    蒙諾1#  QD PO
　　4.平衡電解質(zhì)  NS500ML+10%KCL15ML+VITB6 0.2+VITC2.0 IV GTT QD
　　5.記24H出入量.
　　6.測神志,瞳孔,呼吸,脈搏,血壓Q2H
　　7.保持大便通暢,必要時開塞露肛塞.
                                                                   簽名：