執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格實(shí)踐技能考試病案：眩暈

孫某某，男，78歲，退休，2003.1.28入院，有飲酒，吸煙史50年�；颊哂懈哐獕翰∈�20年，服用珍菊降壓片1#，BID, 自訴血壓控制良好。昨天下午回家突感視物不清，伴頭痛眩暈，乏力。休息后無好轉(zhuǎn)，來我院就診。整個(gè)發(fā)病過程神清，無惡心嘔吐、四肢抽搐、兩便失禁。查體：T：37.0C，P：78次/分，R：20次/分，BP：130.0/80.0mmHg。神志清，兩肺呼吸音稍粗，HR78次/分，律齊，腹軟，無壓痛、反跳痛。雙下肢無浮腫。納差，面色萎黃，氣短乏力，心悸便溏。舌暗淡，苔薄白，脈沉細(xì)。兩眼向右凝視，鼻唇溝對(duì)稱，伸舌居中，頸軟，四肢肌張力正常，腱反射++，肌力5度，病理征（-），全身皮膚針刺感覺無異常。實(shí)驗(yàn)室檢查：頭顱CT：右額葉中后部低密度灶。
 
　　標(biāo)準(zhǔn)答案：       住  院  病  歷
　　姓名：孫某某                            性別：男
　　年齡：78                                民族：漢
　　婚況：已婚                              職業(yè)：退休
　　主訴：視物不清一天。
　　現(xiàn)病史：患者昨天下午回家突感視物不清，伴頭痛眩暈，乏力。休息后無好轉(zhuǎn)，來我院就診。為進(jìn)一步治療，今被收治入院。整個(gè)發(fā)病過程神清，無惡心嘔吐，四肢抽搐，兩便失禁。
　　刻下：視物不清，頭痛眩暈，乏力，納差，面色萎黃，氣短乏力，心悸便溏。
　　既往史：有高血壓病史20年，服用珍菊降壓片1#，每日兩次，自訴血壓控制良好。否認(rèn)有其他內(nèi)科疾病史，預(yù)防接種史不詳，無手術(shù)，輸血，外傷，中毒史。
　　個(gè)人史：出生并長(zhǎng)期工作生活于本市工作居住環(huán)境良好，有飲酒吸煙史50年。
　　過敏史：否認(rèn)藥物及食物過敏史。
　　婚育史：配偶體健，子女健康。
　　家族史：無家族性，遺傳性疾病史可提供。
　　體格檢查：
　　T：37.0C，P：78次/分，R：20次/分，BP：130.0/80.0mmHg。
　　整體狀況：神志清，精神可，面色萎黃。舌暗淡，苔薄白，脈沉細(xì)。
　　全身淺表淋巴結(jié)無腫大，皮膚粘膜無出血點(diǎn)、結(jié)節(jié)、黃染。
　　頭面部：頭發(fā)無脫落，頭皮無結(jié)節(jié)，耳，鼻及口腔未見異常。
　　頸部：無抵抗強(qiáng)直、壓痛及腫塊，氣管居中，無癭瘤。
　　胸部：胸廓對(duì)稱無畸形，雙肺呼吸音粗，無干濕羅音，心尖搏動(dòng)及濁音界正常，心率78次/分，律齊，未聞及雜音。
　　血管：未見異常。
　　腹部：腹部平軟，無壓痛、反跳痛及包塊，肝脾未及，膽囊無壓痛，腎區(qū)無扣擊痛。
　　二便及排泄物：未見異常。
　　脊柱四肢：脊柱無畸形、強(qiáng)直、扣擊痛，運(yùn)動(dòng)不受限，四肢正常。
　　�？茩z查：神情，言語清，兩眼向右凝視，鼻唇溝對(duì)稱，伸舌居中，頸軟，四肢體肌張力等，腱反射++，肌力5度，病理征（-），全身皮膚針刺覺無異常。
　　實(shí)驗(yàn)室檢查：頭顱CT：右額葉中后部低密度灶。
　　中醫(yī)辨病辨證依據(jù)：胃主受納，脾主運(yùn)化。患者年過半百，腎氣漸虧，加之脾運(yùn)化無力，水谷無以化精微，以致食欲不振，氣血生化不足。氣為血之帥，氣虛則血行無力，停于脈中，筋脈失養(yǎng)，清竅失聰，故癥見視物不清，頭痛眩暈，乏力，面色萎黃，氣短乏力，心悸便溏。其舌暗淡，苔薄白，脈沉細(xì)為氣虛血滯,脈絡(luò)瘀阻之象。
　　西醫(yī)診斷依據(jù)：
　　1.視物不清一天。
　　2.兩眼向右凝視
　　3.CT：額葉中后部低密度灶。
　　4.有高血壓病史20年。
　　初步診斷：
　　西醫(yī)診斷：腦梗塞
　　中醫(yī)診斷：中風(fēng)
　　氣虛血滯，脈絡(luò)瘀阻
　　治則：補(bǔ)氣活血，通經(jīng)活絡(luò)
　　方藥：補(bǔ)陽還五湯加減
         黃芪30g               當(dāng)歸10g              赤芍15g           川芎15g       
         桃仁10g               紅花10g              地龍10g           黨參30g      
         桂枝5g                甘草10g
                                                           水煎服
　　西醫(yī)治則：1.抗血小板聚集：腸溶阿斯匹林 25mg QD PO。 
　　2.腦保護(hù)治療：腦復(fù)康注射液250ML IV GTT QD。
                                                                  
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