執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格實(shí)踐技能考試病案：血證

周××，女，49歲，工人，2003—1—24入院。平時(shí)多操勞家務(wù)，患者近2年來反復(fù)出現(xiàn)皮膚瘀點(diǎn)瘀斑，查血小板30~60×109/L，服用強(qiáng)的松后，血小板有所上升。l周前皮膚瘀點(diǎn)瘀斑明顯增多，且感心煩，口渴，盜汗，手足心熱，頭暈耳鳴，無(wú)發(fā)熱，無(wú)關(guān)節(jié)疼痛，無(wú)腹痛，無(wú)血尿，無(wú)蝶型紅斑，查血常規(guī)示血小板23×109/L，故來診。查見：T：36.8℃，P：84次／分，R：21次／分，BP：20／13Kpa。神志清，顴紅，舌質(zhì)紅，舌苔少，脈細(xì)數(shù)。全身皮膚可見多處瘀點(diǎn)瘀斑，未見其他陽(yáng)性體征。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)WBC7×109/L，HBl23g/L，PLT23×109/L；PAIgGl40ng／107PL，PAIgA26ng／107P L，PAIgM40ng／107P L。

　　標(biāo)準(zhǔn)答案：       住  院  病  歷
　　姓名：周×× 性別：女
　　年齡：49歲 民族：漢族
　　婚況：已婚 職業(yè)：工人
　　主訴：反復(fù)皮膚瘀點(diǎn)瘀斑2年，加重1周。
　　現(xiàn)病史：患者近2年來反復(fù)出現(xiàn)皮膚瘀點(diǎn)瘀斑，查血小板30×109/L ~60×109/L，服用強(qiáng)的松后，血小板有所上升。1周前皮膚瘀點(diǎn)瘀斑明顯增多，且感心煩，口渴，盜汗，手足心熱，頭暈耳鳴，無(wú)發(fā)熱，無(wú)關(guān)節(jié)疼痛，無(wú)腹痛，無(wú)血尿，無(wú)蝶型紅斑，查血常規(guī)示血小板PLT23×109/L，故來診。
　　刻下：心煩，口渴，盜汗，手足心熱，頭暈耳鳴，皮膚散在瘀斑瘀點(diǎn)。
　　 既往史：既往健康，無(wú)重要病史可載。
　　個(gè)人史：生活無(wú)不良嗜好。
　　過敏史：無(wú)藥物及食物過敏史。
　　婚育史：已婚，生育一子。
　　家族史：父母早逝，病史不詳，否認(rèn)家族性遺傳病史。
　　體格檢查：
　　T：36.8℃  P：84次／分  R：21次／分  BP：20／13Kpa
　　整體狀況：神志清，精神可，營(yíng)養(yǎng)中等，發(fā)育良好，語(yǔ)言清晰，應(yīng)答切題，舌質(zhì)紅，舌苔少，脈細(xì)數(shù)。
　　皮膚粘膜及淋巴結(jié)：全身皮膚可見多處瘀點(diǎn)瘀斑，面部未見蝶型紅斑，未見斑疹、瘡癤及瘰疬；淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。
　　頭面部：頭發(fā)光澤可，頭皮無(wú)異常；顴紅，眼、耳、鼻及口腔未見異常。
　　頸部：無(wú)抵抗強(qiáng)直、壓痛及腫塊，氣管居中，無(wú)癭瘤。
　　胸部：胸廓對(duì)稱，無(wú)畸形；兩肺呼吸正常，無(wú)干濕羅音；心尖搏動(dòng)及濁音界正常，心率84次／分，律齊，未聞及雜音。
　　血管：未見異常。
　　腹部：腹部平軟，無(wú)壓痛、反跳痛及包塊；肝脾未及，膽囊無(wú)壓痛，腎無(wú)叩擊痛。
　　二陰及排泄物：未見異常。
　　脊柱四肢：脊柱無(wú)畸形、強(qiáng)直、叩擊痛，運(yùn)動(dòng)不受限；四肢正常。
　　神經(jīng)系統(tǒng)：未見異常。   
　　實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)WBC7×109/L ，Hbl23g/L，PLT23×109/L；PAIGl40ng/107P L，PAIgA26ng／107P L，  PAIgM40ng／107P L。
　　辨病辨證依據(jù)： 患者女性，49歲，勞倦過度導(dǎo)致心、脾、腎氣陰的損傷，且反復(fù)出血導(dǎo)致陰血虧損，虛火內(nèi)生，迫血妄行，血溢脈外而成紫斑。 陰虛則火旺，而火旺更易傷陰，虛火傷及脈絡(luò)，故見肌衄或他處出血。水虧不能濟(jì)火，心火擾動(dòng)，故心煩�；馃岜平蛞和庑箘t盜汗，耗液傷津則口渴。反復(fù)皮膚瘀點(diǎn)瘀斑兩年，陰虛及腎，腎精不足，出現(xiàn)頭暈耳鳴，手足心熱。舌質(zhì)紅，舌苔少，脈細(xì)數(shù)，為火旺而陰液不足之象。
　　西醫(yī)診斷依據(jù)：
　　1、有心煩，口渴，盜汗，頭暈耳鳴，手足心熱等癥狀。
　　2、查體：全身皮膚可見多處瘀點(diǎn)瘀斑，顴紅。
　　3、血常規(guī)示血小板PLT23×109/L；PAIgGl40ng/107PL，PAIgA26ng／107PL，PAIgM40ng／107PL。
　　4、強(qiáng)的松治療血小板有所上升。
　　入院診斷：
　　中醫(yī)診斷：血證  紫斑　陰虛火旺
　　西醫(yī)診斷：特發(fā)性血小板減少性紫癜
　　治則：滋陰降火，寧絡(luò)止血。
　　方藥：茜根散加減：
　　茜草根15    黃芩9    阿膠烊9  側(cè)柏葉15　生地黃15  炒丹皮15  女貞子15  旱蓮草15 玄參9  甘草6  山萸肉12  山藥15
　　水煎服
                                                 簽名：

推薦：07年臨床醫(yī)師/助理/中醫(yī)/口腔醫(yī)師輔導(dǎo)課程

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