執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格實踐技能考試病案：血證

吳X X，女，73歲，退休，2003—2—12入院。患者自1996年起反復齒齦出血，皮膚瘀點瘀斑，地段醫(yī)院檢查示白細胞、紅細胞正常，血小板60x109／L，未重視。三天前起發(fā)現(xiàn)小便色紅，齒齦出血明顯，伴頭暈乏力，腰酸耳鳴，口干，潮熱盜汗，夜寐欠佳。無頭痛，無咳嗽痰中帶血，無胸悶心悸，無惡心嘔吐，無腹痛腹瀉柏油樣便，無尿頻尿急尿痛，無下肢浮腫，遂來就診。查體：T：36．8℃，P：92次／分，R：18次／分，BP：145．0／85．0mmHg。神清，四肢皮膚散在出血點、紫癜、瘀斑，以雙下肢密集多見。舌紅少津，舌苔薄，脈細數(shù)。余無陽性體征。實驗室檢查：血常規(guī)：WBC6.1X109／L，HBll5g／L，PLTl4x109／L。尿常規(guī)：RBC陽性3+／高倍鏡下。

　　標準答案：      住  院  病  歷
　　姓名：吳X X                            性別：女
　　年齡：73歲                             民族：漢族
　　婚況：已婚                              職業(yè)：退休
　　主訴：反復皮膚瘀點瘀斑、齒衄六年余，尿血三天。
　　現(xiàn)病史：患者自1996年起反復齒齦出血，皮膚瘀點瘀斑，地段醫(yī)院檢查示白細胞、紅細胞正常，血小板60X109／L，未重視。三天前起發(fā)現(xiàn)小便色紅，齒齦出血明顯，伴頭暈乏力，腰酸耳鳴，口干，潮熱盜汗，夜寐欠佳。無頭痛，無咳嗽痰中帶血，無胸悶心悸，無惡心嘔吐，無腹痛腹瀉柏油樣便，無尿頻尿急尿痛，無下肢浮腫，查血常規(guī)：WBC6．1X109／L，HBll5g／L，PLTl4x109／L。尿常規(guī)：RBC陽性3+／高倍鏡下。為進一步診治經(jīng)門診收入院。
　　刻下：頭暈乏力，腰酸耳鳴，口干，潮熱盜汗，小便色深，夜寐欠佳。
　　既往史：既往健康，無重要病史可載。
　　個人史：生活無不良嗜好。
　　過敏史：無藥物及食物過敏史。
　　婚育史：已婚，生育三子二女。
　　家族史：否認家族性遺傳性疾病史。隱藏：
　　體格檢查：
　　T：36．8℃  P：92次／分  R：18次／分  BP：145／85mmHg
　　整體狀況：神志清，精神可，營養(yǎng)中等，發(fā)育正常，語言清晰，應答切題，舌紅少津，舌苔薄，脈細數(shù)。
　　皮膚粘膜及淋巴結(jié)：四肢皮膚散在出血點、紫癜、瘀斑，以雙下肢密集多見。未見斑疹、瘡癤及瘰疬；淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。
　　頭面部：頭顱無畸形，頭發(fā)花白，光澤可，分布尚均，頭皮無異常；瞼結(jié)膜無蒼白，鞏膜無黃染，雙瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，鼻腔、耳道未見異常�？谇徽衬ね暾�，未見潰瘍斑點，牙齦無滲血，咽喉壁無充血紅腫。
　　頸部：無抵抗強直、壓痛及腫塊，氣管居中，無癭瘤。
　　胸部：胸廓對稱，無畸形；兩肺呼吸正常，無干濕羅音；心尖搏動及濁音界正常，心率92次／分，律齊，未聞及雜音。
　　血管：未見異常。
　　腹部：腹部平軟，無壓痛、反跳痛及包塊；肝脾未及，膽囊無壓痛，腎無叩擊痛。
　　二陰及排泄物：未見異常。
　　脊柱四肢：脊柱無畸形、強直、叩擊痛，運動不受限；四肢正常。
　　神經(jīng)系統(tǒng)：未見異常。
　　實驗室檢查：血常規(guī)：WBC6．1X109／L，HBll5g／L，PLTl4x109／L。尿常規(guī)：RBC陽性3+／高倍鏡下。
　　辨病辨證依據(jù)：患者年老腎精虧虛，陰虛火旺，傷及脈絡，迫血妄行，血溢脈外，故見皮膚瘀點瘀斑，尿血。腎陰虧虛，虛火內(nèi)熾，灼傷脈絡，故尿血，肌衄。腎陰虧乏，髓海失養(yǎng)，故頭暈乏力，腰酸耳鳴。虛火上炎，故潮熱，虛火耗液傷津，故口干，迫津外泄，則見盜汗，舌紅少津，舌苔薄，脈細數(shù)，為陰虛火旺之象。
　　西醫(yī)診斷依據(jù)：
　　1、反復齒齦出血，皮膚瘀點瘀斑六年，小便色紅三天。
　　2、查體：四肢皮膚散在出血點、紫癜、瘀斑，以雙下肢密集多見。
　　3、血常規(guī)： PLTl4X109／L。尿常規(guī)：RBC陽性3+／高倍鏡下。
　　入院診斷：
　　中醫(yī)診斷：血證  尿血    紫斑　腎虛火旺
　　西醫(yī)診斷：特發(fā)性血小板減少性紫癜
　　治療：
　　一、西醫(yī)治療：
　　1．內(nèi)護II級，普食。
　　2．完善各項入院常規(guī)，如肝腎功能，骨髓檢查。
　　3．止血：安絡血30mg，止血敏2g，維生素K1 10mg，加入5％葡萄糖溶液靜滴。
　　二、中醫(yī)治療：
　　治則：健脾益腎，滋陰瀉火
　　方藥：知柏地黃九加減：知母10    黃柏10      淮山藥15    山萸肉10     仙鶴草15  茜草根15    生地15      大小薊（各）15
陳皮6      丹皮10    旱蓮草15    炙甘草6
　　水煎服
 

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　簽名：

推薦：07年臨床醫(yī)師/助理/中醫(yī)/口腔醫(yī)師輔導課程

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