執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格實(shí)踐技能考試病案：血證

吳××，男，59歲，干部，2003—2—12入院，平時(shí)經(jīng)常易發(fā)怒，患者2002年10月起時(shí)有齒衄，鼻衄，皮膚碰撞后易出現(xiàn)瘀斑。近一周來(lái)無(wú)明顯誘因下，皮膚出現(xiàn)多處瘀點(diǎn)瘀斑，并伴有齒衄，血色鮮紅，齒齦紅腫，煩躁易怒，口渴，便秘，頭痛，故來(lái)我院就診。查體：T：37.1℃，P：92次／分，R：22次／分，BP：18／10Kpa。神志清，皮膚多處瘀點(diǎn)瘀斑，面紅目赤，舌紅苔黃膩，脈弦數(shù)。未見其他陽(yáng)性體征。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)WBC5.6×109/L，Hb130g/L，PLT12×109/L；PAIgG269ng/107PL，PAIgA34ng/107P L，PAIgM56ng/107P L；束臂試驗(yàn)陽(yáng)性；骨髓巨核細(xì)胞數(shù)增多，顆粒型巨核細(xì)胞增加。
 
　　標(biāo)準(zhǔn)答案：     住  院  病  歷
　　姓名：吳×× 性別：男
　　年齡：59歲 民族：漢族
　　婚況：已婚 職業(yè)：干部
　　主訴：反復(fù)齒衄，鼻衄，肌衄4月，加重1周。
　　現(xiàn)病史： 患者2002年10月起時(shí)有齒衄，鼻衄，皮膚碰撞后易出現(xiàn)瘀斑。近一周來(lái)無(wú)明顯誘因下，皮膚出現(xiàn)多處瘀點(diǎn)瘀斑，并伴有齒衄，血色鮮紅，齒齦紅腫，煩躁易怒，口渴，便秘，頭痛，故來(lái)我院就診。查血常規(guī)示血小板PLT12×109/L。
　　刻下：皮膚出現(xiàn)多處瘀點(diǎn)瘀斑，并伴有齒衄，血色鮮紅，齒齦紅腫，煩躁易怒，口渴，便秘 ，頭痛。
　　既往史：既往健康，無(wú)重要病史可載。
　　個(gè)人史：生活無(wú)不良嗜好。
　　過敏史：無(wú)藥物及食物過敏史。
　　婚育史：已婚，生育一子一女。
　　家族史：父母早逝，病史不詳，否認(rèn)家族性遺傳病史。
　　體格檢查：
　　T：37.1℃  P：92次／分  R：22次／分  BP：18／10Kpa 
　　整體狀況：神志清，精神可，營(yíng)養(yǎng)中等，發(fā)育良好，語(yǔ)言清晰，應(yīng)答切題，舌質(zhì)紅，舌苔黃膩，脈弦數(shù)。
　　皮膚粘膜及淋巴結(jié)：全身皮膚可見多處瘀點(diǎn)瘀斑，面部未見蝶型紅斑，未見斑疹、瘡癤及瘰疬；淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。
　　頭面部：頭發(fā)光澤可，頭皮無(wú)異常；面紅，眼、耳、鼻及口腔未見異常。
　　頸部：無(wú)抵抗強(qiáng)直、壓痛及腫塊，氣管居中，無(wú)癭瘤。
　　胸部：胸廓對(duì)稱，無(wú)畸形；兩肺呼吸正常，無(wú)干濕羅音；心尖搏動(dòng)及濁音界正常，心率92次／分，律齊，未聞及雜音。
　　血管：未見異常。
　　腹部：腹部平軟，無(wú)壓痛、反跳痛及包塊；肝脾未及，膽囊無(wú)壓痛，腎無(wú)叩擊痛。
　　二陰及排泄物：未見異常。
　　脊柱四肢：脊柱無(wú)畸形、強(qiáng)直、叩擊痛，運(yùn)動(dòng)不受限；四肢正常。
　　神經(jīng)系統(tǒng)：未見異常。   
　　實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)WBC5.6×109/L ，Hbl30g/L，PLT12×109/L；PAIgG269ng/107PL，PAIgA34ng/107PL，PAIgM56ng/107PL；束臂試驗(yàn)陽(yáng)性；骨髓巨核細(xì)胞數(shù)增多，顆粒型巨核細(xì)胞增加。
　　辨病辨證依據(jù)：患者平素易動(dòng)怒，情志過極，則火動(dòng)于內(nèi)，氣逆于上，迫血妄行則見皮膚瘀斑瘀點(diǎn)，齒衄、鼻衄等出血癥。熱壅脈絡(luò)，迫血妄行，血出于肌腠之間，故見青紫斑點(diǎn)或斑斑。若熱毒極盛，損傷齒鼻等處之脈絡(luò)，則伴見齒衄，鼻衄。熱盛津傷，故口渴，便秘。熱擾心神，則煩躁易怒�；馃嵘涎�，故面紅目赤，齒齦紅腫，頭痛。舌紅，苔黃，脈弦數(shù)，為實(shí)熱之征象。
　　西醫(yī)診斷依據(jù)：
　　1、皮膚出現(xiàn)多處瘀點(diǎn)瘀斑，并伴有齒衄，血色鮮紅，齒齦紅腫，煩躁易怒，口渴，便秘，頭痛 。
　　2、查體：全身皮膚可見多處瘀點(diǎn)瘀斑，面紅。
　　3、血常規(guī)示血小板PLT12×109/L；PAIgG269ng/107PL，PAIgA34ng／107P L，PAIgM56ng／107P L。
　　4、束臂試驗(yàn)陽(yáng)性；骨髓巨核細(xì)胞數(shù)增多，顆粒型巨核細(xì)胞增加。
　　入院診斷：
　　中醫(yī)診斷：血證   血熱妄行
　　西醫(yī)診斷：特發(fā)性血小板減少性紫癜
　　治療：
　　1．中醫(yī)治則：清熱解毒，涼血止血。
　　方藥：犀角地黃湯加減：
　　水牛角（先）30   生地黃15    丹皮15    側(cè)柏葉15　赤芍9   白茅根15    大黃6  茜草根15　黃連5  甘草6     
　　水煎服
　　2．給予皮質(zhì)激素治療�？膳c地塞米松10mg加入5%葡萄糖500ml中靜脈點(diǎn)滴。出血控制后，逐漸減量。

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