2012年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試內(nèi)科輔導(dǎo)：血清病

　　血清病(serum　sickness)是指由于注射運(yùn)動(dòng)免疫血清后所并的發(fā)一種免疫復(fù)合物性疾病，其表現(xiàn)主要有皮疹、發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛、淋巴結(jié)腫大等。目前免疫血清的臨床應(yīng)用已大炎減少，僅限于防治白喉、破傷風(fēng)、某些毒蛇咬傷后，以及阻止移植物排斥等的免疫抑制治療。相反的，由于藥物致敏已成為當(dāng)今最常見(jiàn)的血清病病因。

　　發(fā)病機(jī)理

　　血清病是一種典型的Ⅲ型變態(tài)反應(yīng)。機(jī)體對(duì)進(jìn)入體內(nèi)的異種血清各抗原成分或作為半抗原的某些藥物與體內(nèi)蛋白結(jié)合形成的抗原性復(fù)合蛋白，均可產(chǎn)生抗體。當(dāng)形成的抗體量略少于體內(nèi)尚消失的抗原時(shí)，可形成沉積于血管壁上的免疫復(fù)合物，繼而激活補(bǔ)體系統(tǒng)，生成血管性物質(zhì)、中性粒細(xì)胞趨化因子等，造成局部充血與水腫，中性粒細(xì)胞的浸潤(rùn)和溶酶體內(nèi)蛋白分解酶的釋放，導(dǎo)致組織的炎癥與損傷。構(gòu)成血清病免疫復(fù)合物的抗體球蛋白主要是IgG，但如IgE較多，則發(fā)病時(shí)血清通透性的增加更加明顯。而且可有喉頭水腫、低血壓甚至過(guò)敏性休克表現(xiàn)。凡抗原刺激下較易產(chǎn)生IgG與IgE這兩類抗體者，也較易發(fā)生血清病。

　　目前臨床上引起血清病的血清制劑主要有破傷風(fēng)抗毒素、白喉抗毒素、各種蛇毒抗毒素以及抗淋巴細(xì)胞球蛋白ATG)等;引起血清病的藥物主要為青霉素、鏈霉素、磺胺類、水楊酸鹽、保太松、苯妥英鈉，以及右旋糖酐等巨分子藥物。

　　病理改變

　　血清病的病理表現(xiàn)常與風(fēng)濕熱、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎等第Ⅲ型變態(tài)反應(yīng)疾病相似;但程度較輕。主要有小血管擴(kuò)張、粒細(xì)胞浸潤(rùn)和水腫等。有人曾對(duì)3例因接受大量馬抗癌血清而致命的病例進(jìn)行了尸解，發(fā)現(xiàn)腎臟的病變甚重，有缺血、纖維素沉著以及淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞和嗜酸粒細(xì)胞的浸潤(rùn)。

　　臨床表現(xiàn)

　　血清病多在一次注射較大劑量異種血清或球蛋白后1～3周內(nèi)發(fā)生;少數(shù)患者，尤其是過(guò)去有過(guò)周樣血清接種史者，可在接種后1～3天內(nèi)發(fā)生。癥狀的發(fā)生和程度與接種途徑靜脈注射的發(fā)病機(jī)會(huì)多)和注射血清劑量等因素有關(guān)。

　　皮疹是血清病最明顯和多見(jiàn)的癥狀，主要為蕁麻疹樣風(fēng)團(tuán)，紫癜樣皮疹或麻疹樣皮疹等;常在注射部位首先發(fā)生。發(fā)熱多漸起，最高至38～39℃，伴全身淋巴結(jié)程度不一的腫大，質(zhì)軟而稍有壓痛。部分病人還可有面部、眼瞼及手足末端浮腫兒童多見(jiàn))，極少病人可有喉頭水腫表現(xiàn)。有的病人在發(fā)熱的同時(shí)尚有腹痛、惡心、嘔吐等表現(xiàn)。由血清或球蛋白如ATG)或其他巨分子藥物所致在出現(xiàn)皮疹后2天左右還可有關(guān)節(jié)疼痛、腫脹等關(guān)節(jié)炎癥狀，常累及多關(guān)節(jié)，呈對(duì)稱性。少有多發(fā)性神經(jīng)炎、腎小球炎或/和心肌炎等嚴(yán)重并發(fā)癥。

　　診斷

　　血清病的診斷依據(jù)，最重要的是注射血清或ATG史和上述特征性的臨床表現(xiàn)。小分子藥物極少引起神經(jīng)炎、腎小球炎或/或全身淋巴結(jié)腫大。

　　實(shí)驗(yàn)室檢查對(duì)血清病的幫助不大，通常可有白細(xì)胞總數(shù)中等度升高，但嗜酸粒細(xì)胞增多少見(jiàn)。血清總補(bǔ)體與C3均可下降，有時(shí)血內(nèi)并可找到免疫復(fù)合物，這些雖可幫助血清病診斷，但特異性不強(qiáng)。

　　治療措施

　　一般說(shuō)來(lái)血清病的癥狀不重，具有自限性。因此，治療應(yīng)以對(duì)癥給藥為主。發(fā)熱或關(guān)節(jié)痛者可用水楊酸制劑。有皮疹者可用苯海拉明，每日2～3次，每次口服25～50mg，并同時(shí)每日應(yīng)用10%葡萄糖酸鈣10～20ml靜脈注射。0.1%腎上腺素每次0.1～0.3ml皮下注射，對(duì)血管神經(jīng)性水腫，氣爭(zhēng)喘息或嚴(yán)重蕁麻疹甚為有效，必要時(shí)可每隔半小時(shí)重復(fù)一次。

　　有人報(bào)道兒童在接受白喉抗毒素血清注射后第4～16天中使用足量的抗組胺藥物賽庚啶或安泰樂(lè))能明顯減少血清病的發(fā)生。

　　累及神經(jīng)系、腎臟或其它內(nèi)臟的重癥患者，應(yīng)使用腎上腺皮質(zhì)激素治療，成人開(kāi)始可應(yīng)用氫化可的松200～300mg靜脈注射或相當(dāng)劑量的強(qiáng)的松口服)，2～3日后視病情而逐步減量。

　　預(yù)防

　　嚴(yán)重掌握藥品和血清免疫制品的使用指征，盡量少采取靜脈給藥的途徑。如必須應(yīng)用異種血清制品時(shí)，應(yīng)先仔細(xì)詢問(wèn)有無(wú)過(guò)敏病史及既往血清應(yīng)用史，然后必須作皮膚敏感試驗(yàn)，方法如下：①先以未稀釋的血清一滴，置于前臂屈側(cè)，再以消毒針尖在血清滴內(nèi)作劃良數(shù)條以不出血為度);②觀察半小時(shí)如無(wú)反應(yīng)，再以1∶10稀釋的血清0.1ml作皮內(nèi)試驗(yàn);③再觀察20分鐘，注射處未出現(xiàn)直徑超過(guò)1cm的紅斑或硬結(jié)者，或周圍亦無(wú)偽足樣丘疹者屬陽(yáng)性，此時(shí)方可把血清注入肌內(nèi)。

　　若皮膚試驗(yàn)為陽(yáng)性，則應(yīng)盡量不用，必須應(yīng)用血清者，可依下法脫敏：①先口服抗組胺藥物25～50mg;②半小時(shí)后以稀釋20倍的血清0.1ml皮下注射;③待20分鐘后再以稀釋10倍的血清0.1ml皮下注射;④20分鐘后如仍無(wú)反應(yīng)，，則以不稀釋的血清0.1ml皮下注射;⑤再觀察15分鐘，確認(rèn)無(wú)反應(yīng)后即依次每15分鐘皮下注射0.2ml、0.5ml0、1.0ml和2.0ml，最后以剩余量皮下或肌肉注射。

　　在脫敏及注射血清時(shí)，必須準(zhǔn)備好腎上腺素及腎上腺皮質(zhì)激素等，以防誘發(fā)過(guò)敏的敏性休克。在脫敏過(guò)程中，隨時(shí)可酌情應(yīng)用0.1%腎上腺素0.1～0.3ml皮下注射，以對(duì)抗可能發(fā)生的反應(yīng)。脫敏完成一次注入余量后，仍應(yīng)嚴(yán)密觀察1～3小時(shí)，以防遲發(fā)反應(yīng)的出現(xiàn)。