臨床醫(yī)師考試內(nèi)科：肺炎球菌肺炎感染性休克的治療

　　(1)抗休克：

　　①補(bǔ)充血容量是首要的搶救措施：一般應(yīng)掌握先快后慢，先鹽后糖，先晶體液，見(jiàn)尿補(bǔ)鉀的補(bǔ)液原則�？墒紫冉o予低分子右旋糖酐或706代血漿500ml，在1小時(shí)內(nèi)靜脈輸入，然后酌情給予等滲葡萄糖鹽水，10%葡萄糖溶液等。24小時(shí)內(nèi)輸液總量約2500～3000ml左右，維持尿量在每小時(shí)30ml以上，肢端皮膚紅潤(rùn)、溫暖�；蚋鶕�(jù)中心靜脈壓的測(cè)定，及時(shí)調(diào)整輸液的量和速度，如中心靜脈壓低于0.49kPa(5cmH2O)時(shí)提示血容量不足，可快速補(bǔ)液，若達(dá)到0.98kPa(10cmH2O)時(shí)補(bǔ)液應(yīng)慎重。

　�、诩m正酸中毒：休克時(shí)組織缺氧，體內(nèi)乳酸堆積，常伴代謝性酸中毒，使休克加重。因此，凡有嚴(yán)重休克有明顯酸中毒者，可靜脈滴注5%碳酸氫鈉200～250ml，然后根據(jù)血液酸堿測(cè)定進(jìn)行處理。

　�、劢�(jīng)補(bǔ)充血容量及糾正酸中毒后，如末梢循環(huán)仍無(wú)改善或尿量不增加時(shí)，可應(yīng)用血管活性藥物。在休克早期，血壓很低，血容量一時(shí)難以補(bǔ)足時(shí)，可臨時(shí)應(yīng)用血管收縮藥以升高血壓，維持腦、冠狀動(dòng)脈的血供�？捎瞄g羥胺20～40ml加入5%葡萄糖溶液250ml內(nèi)靜脈滴注，或用其他血管收縮藥，使收縮壓維持在12.00～13.33kPa(90～100mmHg)左右，血壓穩(wěn)定30分鐘后逐漸減量。血管收縮藥使用必須謹(jǐn)慎，因其會(huì)使血管強(qiáng)烈收縮，更加減少組織血液灌注，使休克難以逆轉(zhuǎn)。在補(bǔ)充血容量的基礎(chǔ)上，應(yīng)用血管擴(kuò)張藥，其特別適用于血容量補(bǔ)足，但四肢濕冷，末梢發(fā)紺、尿量不增的患者，可選用多巴胺20～30mg加入10%葡萄糖溶液250ml內(nèi)靜脈滴注。此藥能增加心輸出量，選擇性地?cái)U(kuò)張腦、冠狀動(dòng)脈，尤其是腎血管，增加腎血流，使尿量增加，腎功能改善。也可用芐胺唑啉、異丙腎上腺素等。血管擴(kuò)張藥治療有效的指標(biāo)為：皮膚變暖，顏色轉(zhuǎn)紅，脈壓增寬，尿量增加。

　　(2)控制感染：

　　是治療休克型肺炎的根本措施。宜加大青霉素劑量，每日1200萬(wàn)～2400萬(wàn)U，靜脈滴注。必要時(shí)應(yīng)用氨芐青霉素或2～3種廣譜抗生素聯(lián)合應(yīng)用。

　　(3)糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用：

　　對(duì)病情危重或經(jīng)上述處理休克仍未糾正者，宜盡早應(yīng)用氫化可的松100～200mg或地塞米松5～10mg靜脈滴注，必要時(shí)可加大劑量。一般用藥3～5天，血壓穩(wěn)定即可停藥。

　　(4)防止心腎功能不全：

　　輸液不宜過(guò)快以免引起肺水腫。伴中毒性心肌炎者應(yīng)減慢輸液速度，并用適量毛花苷丙或毒毛花苷K.若血容量補(bǔ)足后仍無(wú)尿或24小時(shí)尿量少于400ml，應(yīng)考慮合并急性腎功能不全。注意ARDS和DIC的預(yù)防和治療。

　　(5)支持療法和監(jiān)護(hù)：

　　極為重要，包括吸氧，保暖，注意排痰，保持呼吸道的濕化與通暢，如出現(xiàn)呼吸衰竭時(shí)，應(yīng)及時(shí)給予相應(yīng)處理。若條件可能應(yīng)隨時(shí)作血?dú)夥治雠c電解質(zhì)測(cè)定。