二、房性心動過速

　　房性心動過速(atrial tachycardia)簡稱房速。根據(jù)發(fā)生機(jī)制與心電圖表現(xiàn)的不同，可分為自律性房性心動過速、折返性房性心動過速與紊亂性房性心動過速三種。自律性與折返性房性心動過速�？砂橛蟹渴覀鲗�(dǎo)阻滯，被稱為伴有房室阻滯的陣發(fā)性房性心動過速

　　自律性房性心動過速

　　大多數(shù)伴有房室傳導(dǎo)阻滯的陣發(fā)性房性心動過速因自律性增高引起。心肌梗死、慢性肺部疾病、大量飲酒以及各種代謝障礙均可為致病原因。洋地黃中毒特別在低血清鉀時易發(fā)生這種心律失常。

　　【臨床表現(xiàn)】

　　發(fā)作呈短暫、間歇或持續(xù)發(fā)生。當(dāng)房室傳導(dǎo)比率發(fā)生變動時，聽診心律不恒定，第一心音強(qiáng)度變化。頸靜脈見到a波數(shù)目超過聽診心搏次數(shù)。

　　【心電圖與心電生理檢查】

　　心電圖表現(xiàn)包括：①心房率通常為150～200次/分;②P波形態(tài)與竇性者不同，在Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)通常直立;③常出現(xiàn)二度I型或Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯，呈現(xiàn)2：1房室傳導(dǎo)者亦屬常見，但心動過速不受影響;④P波之間的等電線仍存在(與心房撲動時等電線消失不同);⑤刺激迷走神經(jīng)不能終止心動過速，僅加重房室傳導(dǎo)阻滯;⑥發(fā)作開始時心率逐漸加速。

　　心電生理檢查特征為：①心房程序刺激通常不能誘發(fā)心動過速，發(fā)作不依賴于房內(nèi)或房室結(jié)傳導(dǎo)延緩;②心房激動順序與竇性P波不同;③心動過速的第一個P波與隨后的P波形態(tài)一致，這與折返機(jī)制引起者不同;④心房超速起搏能抑制心動過速，但不能終止發(fā)作。

　　【治療】

　　房性心動過速合并房室傳導(dǎo)阻滯時，心室率通常不太快，不會招致嚴(yán)重的血流動力學(xué)障礙，因而無需緊急處理。假如心室率達(dá)140次/分以上、由洋地黃中毒所致，或臨床上有嚴(yán)重充血性心力衰竭或休克征象，應(yīng)進(jìn)行緊急治療。其處理方法如下：

　　1.洋地黃引起者①立即停用洋地黃;②如血清鉀不升高，首選氯化鉀口服(半小時內(nèi)服用完5g，如仍未恢復(fù)竇性心律，2小時后再口服2.5g)或靜脈滴注氯化鉀(每小時10～20mmol，總量不超過40mmol)，同時進(jìn)行心電圖監(jiān)測，以避免出現(xiàn)高血鉀(T波高尖);③已有高血鉀或不能應(yīng)用氯化鉀者，可選用利多卡因、β受體阻滯劑。心室率不快者，僅需停用洋地黃。

　　2.非洋地黃引起者①積極尋找病因，針對病因治療;②洋地黃、β受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑可用于減慢心室率;③如未能轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律，可加用I A、I C或Ⅲ類抗心律失常藥;④少數(shù)持續(xù)快速自律性房速藥物治療無效時，亦可考慮作射頻消融。

　　折返性房性心動過速

　　本型較為少見，折返發(fā)生于手術(shù)瘢痕，解剖缺陷的鄰近部位。心電圖顯示P波與竇性者形態(tài)不同，PR間期通常延長。

　　心電生理檢查特征為：①心房程序電刺激能誘發(fā)與終止心動過速;②心動過速開始前必先發(fā)生房內(nèi)傳導(dǎo)延緩;③心房激動次序與竇性者不同;④刺激迷走神經(jīng)通常不能終止心動過速發(fā)作，但可產(chǎn)生房室傳導(dǎo)阻滯。

　　本型心律失常的處理可參照陣發(fā)性室上性心動過速。

　　紊亂性房性心動過速

　　本型亦稱多源性房性心動過速。常發(fā)生于患慢性阻塞性肺疾病或充血性心力衰竭的老年人，亦見于洋地黃中毒與1成血鉀患者。

　　心電圖表現(xiàn)為：①通常有3種或以上形態(tài)各異的P波，PR間期各不相同;②心房率100～130次/分;③大多數(shù)P波能下傳心室，但部分P波因過早發(fā)生而受阻，心室率不規(guī)則。本型心律失常最終可能發(fā)展為心房顫動(圖3-3-11)。

　　治療應(yīng)針對原發(fā)疾病。肺部疾病患者應(yīng)給予充足供氧、控制感染，停用氨茶堿、去甲腎上腺素、異丙。腎上腺素、麻黃堿等藥物。維拉帕米與胺碘酮可能有效。補(bǔ)充鉀鹽與鎂鹽可抑制心動過速發(fā)作。

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