三、心房撲動

　　心房撲動簡稱房撲。

　　【病因】

　　房撲可發(fā)生于無器質性心臟病者，也可見于一些心臟病患者，病因包括風濕性心臟病、冠心病、高血壓性心臟病、心肌病等。此外，肺栓塞、慢性充血性心力衰竭、二、三尖瓣狹窄與反流導致心房擴大，亦可出現(xiàn)房撲。其他病因有甲狀腺功能亢進、酒精中毒、心包炎等。

　　【臨床表現(xiàn)】

　　房撲往往有不穩(wěn)定的傾向，可恢復竇性心律或進展為心房顫動，但亦可持續(xù)數(shù)月或數(shù)年。按摩頸動脈竇能突然成比例減慢房撲的心室率，停止按摩后又恢復至原先心室率水平。令患者運動、施行增加交感神經(jīng)張力或降低迷走神經(jīng)張力的方法，可促進房室傳導，使房撲的心室率成倍數(shù)加速。

　　心房撲動的心室率不快時，患者可無癥狀。房撲伴有極快的心室率，可誘發(fā)心絞痛與充血性心力衰竭。體格檢查可見快速的頸靜脈撲動。當房室傳導比率發(fā)生變動時，第一心音強度亦隨之變化。有時能聽到心房音。

　　【心電圖檢查】

　　心電圖特征為：①心房活動呈現(xiàn)規(guī)律的鋸齒狀撲動波稱為F波，撲動波之間的等電線消失，在Ⅱ、Ⅲ、aVF或V-導聯(lián)最為明顯。典型房撲的心房率通常為250～300次/分。②心室率規(guī)則或不規(guī)則，取決于房室傳導比率是否恒定。當心房率為300次/分，未經(jīng)藥物治療時，心室率通常為150次/分(2：1房室傳導)。使用奎尼丁、普羅帕酮、莫雷西嗪等藥物，心房率減慢至200次/分以下，房室傳導比率可恢復1：1，導致心室率顯著加速。

　　預激綜合征和甲狀腺功能亢進并發(fā)之房撲，房室傳導可達1：1，產(chǎn)生極快的心室率。不規(guī)則的心室率系由于傳導比率發(fā)生變化，如2：1與4：1傳導交替所致。③QRS波群形態(tài)正常，當出現(xiàn)室內差異傳導、原先有束支傳導阻滯或經(jīng)房室旁路下傳時，QRS波群增寬、形態(tài)異常。

　　【治療】

　　應針對原發(fā)疾病進行治療。最有效終止房撲的方法是直流電復律。通常應用很低的電能(低于50J)，便可迅速將房撲轉復為竇性心律。如電復律無效，或已應用大劑量洋地黃不適宜電復律者，可將電極導管插至食管的心房水平，或經(jīng)靜脈穿刺插入電極導管至右心房處，以超過心房撲動頻率起搏心房，此法能使大多數(shù)典型心房撲動轉復為竇性心律或心室率較慢的心房顫動。

　　鈣通道阻滯劑維拉帕米或地爾硫草(硫氮草酮)，能有效減慢房撲之心室率。超短效的β受體阻滯劑艾司洛爾[esmolol，200μg/(kg·min)]，亦可減慢房撲時的心室率。

　　洋地黃制劑(地高辛或毛花苷C)減慢心室率的效果較差，常需較大劑量始能達到目的。若單獨應用洋地黃未能奏效，可聯(lián)合應用p受體阻滯劑或非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑。

　　I A(如奎尼丁)或IC(如普羅帕酮)類抗心律失常藥能有效轉復房撲并預防復發(fā)。但應事前以洋地黃、鈣通道阻滯劑或p受體阻滯劑減慢心室率，否則，由于奎尼丁減慢心房率和對抗迷走神經(jīng)作用，反而使心室率加快。如房撲患者合并冠心病、充血性心力衰竭等時，應用I A、I C類藥物容易導致嚴重室性心律失常。此時，應選用胺碘酮，胺碘酮200mg，每日3次，用1周;減為200mg，每日2次，用1周;再減為200mg每日1次;維持量可減至200mg/d，5～7天/周，對預防房撲復發(fā)有效。索他洛爾亦可用作房撲預防，但不宜用于心肌缺血或左室功能不全的患者。如房撲持續(xù)發(fā)作，I類與Ⅲ類藥物均不應持續(xù)應用，治療目標旨在減慢心室率，保持血流動力學穩(wěn)定。射頻消融可根治房撲，因房撲的藥物療效有限，對于癥狀明顯或引起血流動力學不穩(wěn)定的房撲，應選用射頻消融治療。

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