四、陣發(fā)性心動過速

　　【心電圖診斷】

　　1.陣發(fā)性房性心動過速持續(xù)3次以上快速而規(guī)則的心搏，其P波形態(tài)異常;P-R間期>0.12s; QRS波群形態(tài)與竇性相同;心房率每分鐘160～220次;有時P波重疊于前一心搏的T波中而難以認出�？砂橛幸欢然蚨确渴覀鲗�(dǎo)阻滯。

　　2.降發(fā)性交界區(qū)性心動過速連續(xù)3次或3次以上房室交界區(qū)過早搏動，頻率每分鐘160～250次，節(jié)律規(guī)則;P’波和QRS波群形態(tài)具有前述房室交界處性早搏的特征，P’波可在QRS波群前、中或后出現(xiàn)，呈逆行性。可伴有不同程度的前向或逆向傳導(dǎo)阻滯，同時或不同時都可出現(xiàn)房室分離。

　　3.陣發(fā)性室性心動過速 連續(xù)3次以上快速的室性早搏，QRS波群畸形，時間≥0.12s，頻率規(guī)則或略不規(guī)則;竇性P波與QRS無關(guān)，呈房室分離，P波頻率較慢，埋于QRS波群內(nèi)故不易被發(fā)現(xiàn)，有時見心室奪獲和心室融合波。心室奪獲的QRS波群形態(tài)接近正常，偶有1：1室房逆行傳導(dǎo)，QRS波群后有P’波，并兼有不同程度的室房傳導(dǎo)阻滯。

　　【鑒別診斷】

　　陣發(fā)性室上性心動過速伴室內(nèi)差異傳導(dǎo)應(yīng)注意與陣發(fā)性室性心動過速鑒別。

　　【進一步檢查】

　　1.動態(tài)心電圖 可發(fā)現(xiàn)陣發(fā)性心動過速的性質(zhì)、持續(xù)時間、誘發(fā)因素及發(fā)生頻率以及伴隨的其他心律失常，可對陣發(fā)性心動過速的病因及病人預(yù)后的判斷提供幫助。

　　2.心臟彩超。

　　3.胸片、電解質(zhì)和電生理檢查。

　　【治療原則】

　　(一)室上性陣發(fā)性心動過速急性發(fā)作的治療

　　1.去除病因。

　　2.刺激迷走神經(jīng)。

　　3.藥物治療，如異搏定、西地蘭、升壓藥物、三磷酸腺昔酶、胺碘酮以及心律平等。

　　4.上述方法治療無效時，可考慮同步直流電復(fù)律。洋地黃中毒所致的心動過速及有低血鉀者不宜用電復(fù)律治療。

　　5.經(jīng)食管或直接心臟起搏。

　　6.頻繁發(fā)作而藥物治療預(yù)防無效者，可考慮行心內(nèi)膜導(dǎo)管消融、射頻或手術(shù)阻斷折返徑路。

　　(二)室性陣發(fā)性心動過速急性發(fā)作的治療

　　1.治療誘因及原發(fā)病。

　　2.藥物治療 首選利多卡因，洋地黃中毒所致者，用苯妥英鈉。

　　3.經(jīng)食管或直接心臟起搏。

　　4.電學療法

　　①同步直流電復(fù)律病情危急時，應(yīng)在利多卡因1～2次，無效后，立即應(yīng)用同步直流電復(fù)律。

　�、陬B固性室速可用直流電或射頻導(dǎo)管法消融治療。

　　五、心房顫動

　　【心電圖診斷】

　　P波消失，代以形態(tài)、間距及振幅均絕對不規(guī)則的心房顫動波(f波)，頻率每分鐘350～600次;QRS波群間距絕對不規(guī)則，其形態(tài)和振幅可常有不等。

　　【進一步檢查】

　　1.動態(tài)心電圖。

　　2.心臟彩超。

　　3.胸片和電解質(zhì)檢查。

　　【治療原則】

　　治療病因和誘因，控制心室率，異位心律的轉(zhuǎn)復(fù)以及復(fù)發(fā)的預(yù)防。

　　(1)急性房顫 首先治療原發(fā)病。西地蘭靜脈注射以減慢心室率。若癥狀仍嚴重，則可行電復(fù)律治療。

　　(2)慢性房顫 電復(fù)律或藥物復(fù)律都有一定的危險，且復(fù)律后還必須長期服藥維持，復(fù)發(fā)率高。須根據(jù)病人具體情況，估計復(fù)律的成功率和維持竇性心律的可能性，權(quán)衡利弊做出決定。

　　(3)復(fù)律后可用奎尼丁或同類藥物預(yù)防復(fù)發(fā)。

　　(4)如復(fù)律不成功或房顫復(fù)發(fā)，則以鈣拮抗藥、β受體阻滯藥或洋地黃控制心室率。

　　六、房室傳導(dǎo)阻滯

　　【心電圖診斷】

　　1.一度房室傳導(dǎo)阻滯 P-R間期>0. 20s，每個P波后，均有QRS波群。

　　2.二度房室傳導(dǎo)阻滯 Ⅰ型又稱文氏現(xiàn)象，或稱莫氏Ⅰ型，Ⅱ型又稱莫氏Ⅱ型。

　　(1)第二度Ⅰ型傳導(dǎo)阻滯(文氏現(xiàn)象) P-R間期逐漸延長，直至一個P波受阻與心室脫漏;相鄰R-R間期逐漸縮短，直至一個P波不能下傳到心室;包含受阻p波的R-R間期比兩個正常竇性P-P間期之和為短。

　　(2)二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯(莫氏Ⅱ型)P_R間期固定，可正�；蜓娱L;QRS波群有間期性脫漏。下傳的QRS波群多呈束支傳導(dǎo)阻滯圖形。

　　3.完全性房室傳導(dǎo)阻滯 P波與QRS波群相互無關(guān)，各自按自己的頻率出現(xiàn);心房速率比心室速率快，心房沖動可能為竇性或起源于異位;心室心律由交界區(qū)或心室自主起搏點維持。

　　【鑒別診斷】

　　1.生理性房室傳導(dǎo)阻滯 大多數(shù)具有正常房室傳導(dǎo)功能的人，快速性心房起搏可誘發(fā)文氏型房室阻滯。

　　2.病理性房室傳導(dǎo)阻滯

　　(1)迷走神經(jīng)張力的影響和藥物的作用可以引起房室傳導(dǎo)阻滯，經(jīng)運動或使用阿托品藥物，可消除迷走神經(jīng)張力的影響，明顯改善房室結(jié)內(nèi)功能，使房室傳導(dǎo)阻滯消失。

　　(2)急性心肌梗死發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯較急性前壁心肌梗死為多見。

　　【進一步檢查】

　　1.動態(tài)心電圖 連續(xù)記錄24h心電圖，可從中發(fā)現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯的類型、是否持續(xù)、有無長停跳間歇以及伴隨的其他心律失常。

　　2.電生理檢查 有助于確定阻滯發(fā)生的部位。

　　3.心臟彩超 了解房室傳導(dǎo)阻滯的基礎(chǔ)病因及心臟結(jié)構(gòu)的變化。

　　4.血脂、血糖、腎功能、大血管彩超等檢查了解其他心血管危險因素。

　　【治療原則】

　　1.一度及二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯 若心室率在50次/分以上，且又無癥狀者，可不藥物治療。必要時可用阿托品和異丙腎上腺素。

　　2.二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯與完全性房室傳導(dǎo)阻滯 如果心室率顯著緩慢，伴明顯癥狀或血流動力學障礙，或有阿一斯綜合征發(fā)作者，置臨時或永久人工心臟起搏器是最有效的方法。

掃描/長按二維碼關(guān)注即可獲得醫(yī)師資格證

獲取2套仿真內(nèi)部資料

獲取10頁精華點題講義

獲取醫(yī)師筆試歷年真題

獲取2017醫(yī)師最新資訊

執(zhí)業(yè)醫(yī)師萬題庫下載丨微信搜索"考試吧執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試"

　　相關(guān)推薦：

　　萬題庫：臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師真題每日一練匯總

　　2017年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試備考基礎(chǔ)練習題匯總

　　2017年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能考試例題精講匯總