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第三十五節(jié) 甲狀腺疾病

　　一、甲狀腺功能亢進(jìn)癥

　　【診斷】

　　1.甲狀腺毒癥表現(xiàn)

　　(1)高代謝癥候群 疲乏無(wú)力、怕熱多汗、皮膚溫暖潮濕、多食善饑、體重銳減和低熱。糖耐量減低或使糖尿病加重。血總膽固醇降低。

　　(2)精神神經(jīng)系統(tǒng) 興奮性增加，手、舌震顫。

　　(3)心血管系統(tǒng) 收縮壓升高、舒張壓降低，脈壓差增大、周?chē)苷鳌Ｐ穆墒С?房顫多見(jiàn))、心臟擴(kuò)大、心力衰竭。

　　(4)消化系統(tǒng) 多食消瘦、腹瀉、肝大、黃疸。

　　(5)肌肉骨骼系統(tǒng) 甲亢性周期性癱瘓、甲亢性肌病、肌萎縮、重癥肌無(wú)力、骨質(zhì)疏松。

　　(6)造血系統(tǒng)周?chē)馨图?xì)胞比例增加，單核細(xì)胞增加，但是白細(xì)胞總數(shù)降低。

　　(7)生殖系統(tǒng) 女性常有月經(jīng)減少或閉經(jīng)。男性有陽(yáng)萎，偶有乳腺發(fā)育。

　　2.甲狀腺體征 對(duì)稱(chēng)性、彌漫性甲狀腺腫大，可聞及甲狀腺血管雜音、觸及甲狀腺上下極。

　　3.眼征單純性突眼 瞬目減少( Stellwag征);上瞼攣縮、瞼裂增寬，輻輳不良( Mobius征)。浸潤(rùn)性突眼：突眼度>18mm，有眼部不適癥狀。眼球突出、畏光、流淚、眼瞼紅腫、結(jié)膜彌漫性充血及水腫、眼球疼痛(自痛或運(yùn)動(dòng)痛)、壓迫感、視力下降、角膜潰瘍。

　　4.水腫 部分患者有脛前黏液性水腫。

　　5.實(shí)驗(yàn)室檢查T(mén)SH降低，TT3、TT4、FT3、FT4升高。

　　【鑒別診斷】

　　注意與神經(jīng)官能癥、惡性腫瘤、風(fēng)濕病、結(jié)核病、眶內(nèi)腫瘤等相鑒別。

　　【進(jìn)一步檢查】

　　1.甲狀腺激素測(cè)定包 括TSH、TT3、TT4、FT3、FT4。

　　2.甲狀腺自身抗體測(cè)定。

　　3.TRH興奮實(shí)驗(yàn)。

　　4. 131Ⅰ攝取率測(cè)定 可用于鑒別甲狀腺毒癥的病因。

　　5.T3抑制實(shí)驗(yàn)是鑒別單純性甲狀腺腫和甲亢停藥的指標(biāo)。

　　6.眶部CT或MRI可有助于突眼的診斷。

　　【治療原則】

　　1.藥物治療 有兩類(lèi)藥物，分別是硫脲類(lèi)(丙硫氧嘧啶，PTU)和咪唑類(lèi)(他巴唑，MMⅠ)。適應(yīng)證：病情輕、中度患者;甲狀腺呈輕至中度腫大者;年齡在20歲以下;孕婦、年邁體弱或合并嚴(yán)重心、肝、腎疾病等而不宜手術(shù)者;術(shù)前準(zhǔn)備及作為放射性131Ⅰ治療前后的輔助治療;甲狀腺次全切除后復(fù)發(fā)而不宜用131Ⅰ治療者。

　　2.放射性碘治療

　　(1)適應(yīng)證 中度甲亢;年齡25歲以上;藥物無(wú)效或過(guò)敏;不宜手術(shù)或不愿手術(shù)。

　　(2)禁忌證 妊娠、哺乳;年齡小于25歲;嚴(yán)重肝、心、腎功能不全或活動(dòng)性結(jié)核;WBC<3×109/L或N<1.5×109/L;重癥浸潤(rùn)性突眼;甲亢危象。

　　(3)并發(fā)癥 甲狀腺功能減退;放射性甲狀腺炎;誘發(fā)危象;加重突眼。

　　3.手術(shù)治療

　　(1)適應(yīng)證 中、重度甲亢，服藥無(wú)效、復(fù)發(fā)或不能堅(jiān)持用藥;壓迫癥狀;胸骨后甲狀腺腫;結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢。

　　(2)禁忌證 嚴(yán)重浸潤(rùn)性突眼;合并疾病，不能手術(shù);妊娠<3個(gè)月或>6個(gè)月。

　　4.一般治療 低碘高熱量飲食、充分休息、心情舒暢，服用β受體阻滯藥。

　　【典型例題及得分要點(diǎn)】

　　例題

　　主訴：女性，36歲，煩躁不安、畏熱、消瘦4個(gè)月余。

　　病史：患者于4個(gè)月前出現(xiàn)煩躁、性急、情緒難以自控。感燥熱多汗，在外就診服用安神藥物(具體不詳)，效果不佳。發(fā)病以來(lái)飯量雖有所增加，但體重卻較前下降。睡眠不好，常需服用催眠藥。成形大便每日增為2次，小便無(wú)改變，近4個(gè)月來(lái)月經(jīng)較前量少。既往體健，無(wú)結(jié)核或肝炎病史，家族中無(wú)精神病或高血壓病患者。

　　查體：T 37.2℃，P 100次/分，R 24次/分，BP 130/70mmHg。發(fā)育營(yíng)養(yǎng)可，神情激動(dòng)，眼球略突出，眼裂增寬，瞬目減少。甲狀腺輕度腫大，未捫及結(jié)節(jié)，無(wú)震顫和雜音，淺表淋巴結(jié)不大，心肺(一)，腹軟，肝脾未及。

　　得分要點(diǎn)：

　　1.診斷及診斷依據(jù)(8分)

　　(1)診斷 甲狀腺功能亢進(jìn)癥(原發(fā)性)。

　　(2)診斷依據(jù)

　�、儆信聼岫嗪�，性情急躁;食欲增加，體重下降等癥狀。

　�、谟屑谞钕倌[大、突眼體征。

　　③脈率加快，脈壓增大。

　　2.鑒別診斷(5分)

　�、賳渭冃约谞钕倌[。

　　②神經(jīng)官能癥。

　�、奂谞钕倌[瘤。

　　④結(jié)核，惡性腫瘤。

　　3.進(jìn)一步檢查(4分)

　　①頸部B超，同位素掃描。

　　②T3、T4、TSH測(cè)定。

　�、�131I攝取率測(cè)定。

　　4.治療原則(3分)

　�、賰�(nèi)科藥物治療，可用硫脲類(lèi)或咪唑類(lèi)。

　�、谝话阒委煟菹�、高熱量飲食，或服用β受體阻滯藥。

　�、郾匾獣r(shí)行甲狀腺次全切除術(shù)或放射性碘治療。

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