2012臨床助理醫(yī)師傳染病學(xué)輔導(dǎo)：乳房結(jié)核早期癥狀

　　1.臨床分型：根據(jù)乳房結(jié)核的病理特點(diǎn)，臨床將其分為3種類型。

　　(1)結(jié)節(jié)型：多見于早期病例，病變主要侵犯腺體組織，表現(xiàn)為局限性結(jié)核結(jié)節(jié)。結(jié)節(jié)可為單發(fā)或多發(fā)，多硬韌、光滑、活動(dòng)、邊界不清。此后腫塊繼續(xù)增大，但仍可保留結(jié)節(jié)型，或向四周擴(kuò)散演變成為融合型。結(jié)核結(jié)節(jié)常為患者就診的首發(fā)癥狀，也有以潰瘍或竇道為主訴就診。

　　(2)融合型：為單個(gè)結(jié)節(jié)的擴(kuò)散或鄰近多個(gè)結(jié)節(jié)的融合，而成干酪樣液化腫塊。乳腺組織及腺葉外組織破壞較大，常有多個(gè)寒性膿腫的形成，或自破成潰瘍，或成為長期不愈的瘺管，亦可從乳頭處向外溢出膿性分泌物，哺乳期女性多見。楊維良報(bào)道26例中有14例有此表現(xiàn)。石松魁報(bào)道的88例中有44例有此表現(xiàn)。

　　(3)硬化型：結(jié)核病灶多在乳暈或其周圍，中心部壞死組織較少，而纖維組織較多，為病程較緩慢的慢性病變。由于病變可侵及淋巴及乳房懸韌帶，故�？梢娖つw有“橘皮樣”改變及皮膚“酒窩征”使乳頭不正或退縮，酷似乳腺癌特征。

　　(4)其他：此外尚有因血行播散之急性粟粒狀乳房結(jié)核及直接由乳管侵入之閉塞性乳房結(jié)核，兩者均為少見類型。

　　2.癥狀和體征：病程進(jìn)展視病變性質(zhì)、機(jī)體反應(yīng)和就診早晚而有較大差異。文獻(xiàn)報(bào)道，最短者僅2周，長者達(dá)20年，多數(shù)在3～4個(gè)月。病程短者多屬淺在的局限硬結(jié)，早期向四周浸潤。病程長者，病變多在乳房深部位組織，發(fā)展緩慢而隱蔽，以致未能引起注意。

　　(1)乳房腫塊：乳房腫塊常為就診的主要原因。表現(xiàn)為乳房內(nèi)孤立的結(jié)節(jié)，無疼痛，邊界不明顯，乳房本身一般不增大。經(jīng)過一段穩(wěn)定時(shí)間，結(jié)節(jié)逐漸增大，軟硬不一，邊界不規(guī)則。此時(shí)周圍和表面皮膚因浸潤粘連可有輕度疼痛、水腫和暗紅色改變等慢性炎癥反應(yīng)。部分乳房有“橘皮樣”變，如腫塊靠近乳暈或向乳暈部浸潤，則常有乳頭內(nèi)陷或乳軸不正現(xiàn)象，頗似乳腺癌表現(xiàn)。

　　(2)瘺管形成：治療不及時(shí)腫塊軟化形成寒性膿腫，膿腫破潰，排出豆渣樣碎屑的膿液。乳管腔與皮膚相通可形成乳房瘺管或大片潰瘍。此時(shí)病人可伴有全身低熱，同側(cè)腋下淋巴結(jié)腫大。

　　(3)乳頭溢液：病變侵及乳管，可從乳頭處排出膿液。如不合并一般感染，此膿液作革蘭染色，鏡檢時(shí)無陽性球菌，作抗酸染色，偶爾可發(fā)現(xiàn)抗酸桿菌。兩者可作為鑒別一般感染與結(jié)核感染的依據(jù)。

　　(4)乳房變形：如果腫塊不軟化而發(fā)生纖維組織增生，則腫塊變硬，可使乳房嚴(yán)重變形，乳頭內(nèi)陷，有的乳房皮膚可出現(xiàn)“酒窩征”，易誤診為乳腺癌。但因病程緩慢，腫塊時(shí)大時(shí)小，膿腫形成的特點(diǎn)可以資鑒別。

　　(5)中毒癥狀：多數(shù)病人無結(jié)核中毒癥狀，只有當(dāng)合并其他部位的結(jié)核病變，如肺結(jié)核、頸淋巴結(jié)核、腎等的活動(dòng)結(jié)核時(shí)，才有明顯中毒癥狀。表現(xiàn)為低熱、心悸、全身酸痛、衰弱無力等。結(jié)核病變嚴(yán)重者可并發(fā)貧血。

　　中青年人發(fā)生的乳房無痛性腫塊，早期可行細(xì)胞學(xué)檢查并作抗酸染色查找結(jié)核桿菌，以鑒別乳腺癌;晚期竇道口或潰瘍面呈紅色暗紅色、皮膚邊緣潛行和松萎、蒼白的肉芽，鏡檢膿液可見壞死組織碎屑而無膿細(xì)胞，膿液染色后有時(shí)可找到結(jié)核桿菌。乳房X線檢查示大片狀鈣化影，有助于診斷。腫塊切片做病理檢查是診斷乳房結(jié)核最確切的方法。發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)結(jié)核病灶或肋骨結(jié)核亦有助于診斷。