2013臨床助理醫(yī)師外科學(xué)輔導(dǎo)：腦膿腫的詳解

　　臨床助理醫(yī)師外科學(xué)輔導(dǎo)：腦膿腫的詳解

　　腦膿腫的臨床特點(diǎn)

　　外傷性腦膿腫早期急性炎癥反應(yīng)常被腦外傷所掩飾，所表現(xiàn)的發(fā)燒、頭疼、顱內(nèi)壓增高以及局限性神經(jīng)功能障礙，均易與腦外傷相混淆，尤其是位于腦的非功能區(qū)，如額極、顳尖等所謂“啞區(qū)”，故時(shí)有遺誤。迨至膿腫形成之后，臨床表現(xiàn)又與顱內(nèi)占位病變相似，這時(shí)全無(wú)顱內(nèi)感染的征象，僅有顱內(nèi)高壓，除頭痛、嗜睡、脈緩，或偶有癲癇發(fā)作外，別無(wú)特點(diǎn)。如果膿腫位于重要腦功能區(qū)，則常有局部神經(jīng)缺損體征可有助于定位。

　　腦膿腫的發(fā)病機(jī)制

　　外傷性腦膿腫的發(fā)病時(shí)間差異很大，可自傷后數(shù)周乃至多年之后，甚至數(shù)10年。常見(jiàn)的致病菌以金黃色葡萄球菌為最多，溶血性鏈球菌及厭氧鏈球菌次之，偶爾可有產(chǎn)氣莢膜桿菌的感染。外傷性腦膿腫多為單發(fā)，但可有多房，膿壁的厚薄依時(shí)間而異。感染早期2周前后，處于化膿性腦炎及腦膜炎階段。此時(shí)腦組織壞死、軟化，炎性細(xì)胞浸潤(rùn)、充血、水腫較明顯，尚無(wú)膿壁形成。至3周左右膿腫形成，周圍有肉芽組織、纖維組織、網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞及膠質(zhì)細(xì)胞增生，構(gòu)成完整的包膜，膿壁的厚度與時(shí)間成正比，1個(gè)月的壁厚約1mm，為時(shí)較久的慢性膿腫，其壁厚度可超過(guò)膿腔直徑。

　　腦膿腫的診斷要點(diǎn)

　　外傷性腦膿腫的診斷大多依靠特殊性輔助檢查，因?yàn)楫?dāng)膿腫局限之后，病人不僅沒(méi)有體溫升高，而且腦脊液檢查也往往無(wú)異常發(fā)現(xiàn)，或只有少量白細(xì)胞的增多也不能作為診斷依據(jù)。顱骨X線素片檢查，有助于了解有無(wú)碎骨片或異物存留。腦血管造影對(duì)體積較大的腦膿腫，造成腦中線結(jié)構(gòu)移位，血管有抱球狀無(wú)血管區(qū)，或有膿腫壁毛細(xì)血管出現(xiàn)“涂染”現(xiàn)象，都有利于明確診斷。CT掃描無(wú)疑是最準(zhǔn)確、快速的檢查方法，既可顯示膿腫的大小、部位，又能看到膿腫的多少，有無(wú)分隔、積氣及其與周圍重要結(jié)構(gòu)的關(guān)系。同時(shí)還可以通過(guò)強(qiáng)化掃描來(lái)了解膿壁的厚度，從而估計(jì)膿腫的期齡，以便選擇適當(dāng)?shù)闹委煼椒�。MRI檢查更有其獨(dú)到的優(yōu)點(diǎn)，不僅在膿腫形成期，于T2加權(quán)圖像上能顯示壞死區(qū)周圍的屬特征性的低信號(hào)帶，而且在腦炎期也能根據(jù)T1和T2弛豫時(shí)間的變化，作出早期診斷。即在T1加權(quán)圖像上可見(jiàn)白質(zhì)內(nèi)不規(guī)則的略低信號(hào)區(qū)，在T2加權(quán)圖像上呈明顯的高信號(hào)，腦炎中心區(qū)為稍低信號(hào)，并有占位效應(yīng)。若采用Gd-DTPA增強(qiáng)，則在T2加權(quán)圖像上可以看到不規(guī)則的彌漫性強(qiáng)化，并有助于臨床治療上的參考。

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