2013臨床助理醫(yī)師生理學(xué)考點：痛覺的病理生理

　　臨床助理醫(yī)師生理學(xué)考點：痛覺的病理生理

　　機體受到傷害性刺激時，往往產(chǎn)生痛覺。痛覺是一咱復(fù)雜的感覺，常伴有不愉快的情緒活動和防衛(wèi)反應(yīng)，這對于保護機體是重要的。疼痛又常是許多疾病的一種癥狀，因此在臨床上引起很大注意。

　　(一)皮膚痛覺與傳導(dǎo)通路

　　傷害性刺激作用于皮膚時，可先后出現(xiàn)兩種性質(zhì)不同的痛覺，即快痛和慢痛�？焱词且环N尖銳而定位清楚的“刺痛”;它在刺激時很快發(fā)生，撤除刺激后很快消失。慢痛是一種定位不明確的“燒灼痛”;它在刺激后過0.5-1.0s才能被感覺到，痛感強烈而難以忍受，撤除刺激后還持續(xù)幾秒鐘，并伴有情緒反應(yīng)及心血管和呼吸等方面的變化。

　　一般認為痛覺的感受器是游離神經(jīng)末梢。引起痛覺不需要特殊的適宜刺激，任何形式的刺激只要達到一定強度有可能或已造成組織損傷時，都能引起痛覺，但其機制還不清楚。有人認為，這種游離神經(jīng)末梢是一種化學(xué)感受器，當各種傷害性刺激作用時首先引致組織內(nèi)釋放某引起致痛物質(zhì)(例如K+、H+組胺、5-羥色胺、緩激肽、前列腺素等)，然后作用于游離神經(jīng)末梢產(chǎn)生痛覺傳入沖動，進入中樞引起痛覺。

　　疼痛的二重性質(zhì)說明在痛覺偉存在著不同傳導(dǎo)速度的神經(jīng)纖維。實驗證明，傳導(dǎo)快痛的外周神經(jīng)纖維主要是有髓鞘的Aδ類纖維，其興奮閾較低;傳導(dǎo)慢痛的外周神經(jīng)纖維主要是無髓鞘的C類纖維，其興奮閾較高。

　　痛覺的中樞傳導(dǎo)通路比較復(fù)雜。前文已述及，痛覺傳入纖維進入脊髓后，在后角更換神經(jīng)元并發(fā)出纖維交叉到雙側(cè)，再經(jīng)脊髓丘腦側(cè)束上行抵達丘腦的體感覺核，轉(zhuǎn)而向皮層體表感覺區(qū)投射。此外，痛覺傳入沖動還在脊髓內(nèi)彌散上行，沿脊髓網(wǎng)狀纖維、脊髓中腦纖維和脊髓丘腦內(nèi)側(cè)部纖維，抵達腦干網(wǎng)大辯論結(jié)構(gòu)、丘腦內(nèi)側(cè)部和邊緣系統(tǒng)，引起痛的情緒反應(yīng)。

　　(二)內(nèi)臟痛的特征與牽涉痛

　　內(nèi)臟痛是臨床常見的癥狀。內(nèi)臟痛有與皮膚痛相比較有下列特征：①緩慢、持續(xù)、定位不清楚和對刺激的分辨能力差。例如，腹痛時常不易明確分清疼痛發(fā)生的部位。②能使皮膚致痛的刺激(切割、燒灼等)，作用于內(nèi)臟一般不產(chǎn)生疼痛;而機械性牽拉、缺血、痙攣和炎癥等刺激作用于內(nèi)臟，則能產(chǎn)生疼痛。例如，內(nèi)臟器官發(fā)生管道梗阻而出現(xiàn)異常運動、循環(huán)障礙、炎癥時，往往使內(nèi)臟的感覺上升致意意識并引起劇烈的疼痛。和軀體痛一樣，內(nèi)臟痛也可能是某些致痛物質(zhì)作用于痛覺感受器引起的;例如，HCI是導(dǎo)致潰瘍痛的主要因素，政治家5-羥色胺、組胺和緩激肽等也與潰瘍痛有關(guān)。

　　內(nèi)臟痛的傳入神經(jīng)主要是交感神經(jīng)干內(nèi)的傳入纖維;它通過后根進入脊髓，然后和軀體神經(jīng)基本上走著同一上行途徑。但食管、氣管的痛覺是通過迷走神經(jīng)干內(nèi)的傳入纖維進入中樞而上傳的;部分盆腔器官(如直腸、膀胱三角區(qū)、前列腺、子宮頸等)的痛覺傳入神經(jīng)纖維是沿盆神經(jīng)進入骶髓的(圖10-28)。

　　圖10-28 內(nèi)臟痛覺的神經(jīng)支配

　　位于胸痛覺線和骨盆痛覺線之間的器官，其痛覺傳入纖維通過交感神經(jīng);

　　在胸痛覺線以上和骨盆痛覺以上的器官，其痛覺傳入纖維通過副交感神經(jīng)

　　上述的內(nèi)臟痛是指內(nèi)臟本身受到刺激時所產(chǎn)生的疼痛，還有一種內(nèi)臟痛是由于體腔壁漿受到刺激時產(chǎn)生的疼痛，稱為體腔壁痛(parietal pain)。例如，胸膜或腹膜受到炎癥、壓力、磨擦或牽拉等刺激時，也會產(chǎn)生疼痛。這種疼痛與軀體痛相類似，也是由軀體神經(jīng)(膈神經(jīng)、肋間神經(jīng)和腰上部脊神經(jīng))傳入的。

　　內(nèi)臟疾病往往引起身體遠隔的體表部位發(fā)生疼痛或痛覺過敏，這種現(xiàn)象稱為牽涉痛。例如，心肌缺血時，可發(fā)生心前區(qū)、左肩和左上臂的疼痛;膽囊病變時，右肩區(qū)會出現(xiàn)疼痛;闌尾炎時，常感上腹部或臍區(qū)有疼痛(表10-4)。發(fā)生牽涉痛的部位與真正發(fā)生痛覺的患病內(nèi)臟部位有一定的解剖關(guān)系;它們都受同一脊髓節(jié)段的后根神經(jīng)所支配，即患病內(nèi)臟的傳入神經(jīng)纖維和被牽涉皮膚部位的傳入神經(jīng)纖維由同一后根進入脊髓。因此可以設(shè)想由某一內(nèi)臟傳入的神經(jīng)和由某一皮膚區(qū)域傳入的神經(jīng)是在脊髓灰質(zhì)內(nèi)同一區(qū)域替換神經(jīng)元的，亦即它們的脊髓中樞是同區(qū)域的。假如這兩個中樞甚為接近，則由患病內(nèi)臟傳來的沖動將會提高相應(yīng)的脊髓中樞的興奮性。從而也影響鄰近的中樞，以致由皮膚傳入的沖動能使相應(yīng)的脊髓中樞發(fā)生更大的興奮，由此上傳的沖動也可能增強，這可能是痛覺過敏的原因。假如，由患病內(nèi)臟和內(nèi)皮膚區(qū)域進入脊髓的神經(jīng)末梢投射到同一脊髓神經(jīng)元，由同一上行纖維傳入腦，則在人日常生活中經(jīng)常能意識到的是來自皮膚的刺激，因此此時的痛覺傳入沖動雖然發(fā)源于患病內(nèi)臟，但仍認為系來自皮膚。這可能是牽涉痛的原因(圖10-24)。

　　表10-4 常見內(nèi)臟疾病牽涉痛的部位和壓痛區(qū)

　　患病器官 心 胃、胰 肝、膽囊 腎結(jié)石 闌尾炎

　　體表疼痛部位 心前區(qū)

　　左臂尺側(cè) 左上腹

　　肩胛間 右肩胛 腹股溝區(qū) 上腹部或臍區(qū)

　　圖10-29 牽涉痛產(chǎn)生機制示意圖

　　1：傳導(dǎo)體表感覺的后角細胞 2：傳導(dǎo)體表和內(nèi)臟感覺共用的后角細胞

　　3：傳導(dǎo)內(nèi)臟感覺的后角細胞